Gastroenterologia Flashcards
Dica do autor: A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas que pode variar de formas leves e autolimitadas até quadros graves com falência de múltiplos órgãos. O principal fator desencadeante da pancreatite aguda biliar é a obstrução transitória ou permanente do ducto pancreático por cálculos ou lama biliar, levando a um quadro inflamatório intenso.
O manejo da pancreatite aguda envolve três pilares principais:
Classificação da gravidade:
Leve: Sem disfunção orgânica, sem complicações locais. Pode ser manejada com suporte clínico e colecistectomia durante a internação.
Moderada: Disfunção orgânica transitória (< 48h) ou complicações locais, como coleções líquidas. A colecistectomia deve ser adiada por 6 semanas para reduzir complicações.
Grave: Disfunção orgânica persistente (> 48h), com necessidade de terapia intensiva. O tratamento cirúrgico é postergado até a resolução da fase inflamatória aguda.
Suporte clínico inicial:
Hidratação vigorosa com cristaloides.
Controle da dor com analgésicos, evitando opioides quando possível.
Manutenção ou retomada precoce da nutrição enteral, evitando jejum prolongado.
Tratamento da causa:
A colecistectomia é obrigatória para evitar novos episódios de pancreatite.
Em casos leves, a cirurgia pode ser feita durante a internação.
Nos casos moderados a graves, a cirurgia deve ser postergada por pelo menos 6 semanas para reduzir riscos de complicações.
CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) é indicada apenas se houver colangite associada ou obstrução persistente das vias biliares.
Na questão apresentada, a paciente apresenta pancreatite moderada (Ranson 3, sinais laboratoriais alterados, mas sem disfunção orgânica grave), o que justifica o adiamento da colecistectomia por 6 semanas para minimizar o risco de complicações cirúrgicas.
Alternativa A: INCORRETA. Manter a paciente em dieta zero por tempo prolongado não é indicado. O jejum pode ser necessário nas primeiras horas para controle da dor e evolução do quadro clínico, mas a realimentação enteral precoce é preferível, pois reduz complicações infecciosas e melhora a recuperação do paciente. As enzimas pancreáticas não são utilizadas para monitorar a evolução da doença.
Alternativa B: INCORRETA. A alternativa sugere o uso de antibioticoterapia endovenosa precoce, o que não é indicado na pancreatite aguda não complicada. Os antibióticos só devem ser administrados se houver infecção secundária comprovada, como necrose pancreática infectada ou colangite. Além disso, o jejum absoluto não deve ser mantido por tempo prolongado.
Alternativa C: CORRETA. Nos casos de pancreatite moderada a grave, a colecistectomia não deve ser realizada na internação atual, pois a inflamação pancreática intensa aumenta o risco de complicações cirúrgicas. A recomendação é aguardar pelo menos 6 semanas para que o processo inflamatório resolva, reduzindo a morbidade da cirurgia.
Alternativa D: INCORRETA. A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) não deve ser realizada de rotina em pacientes com pancreatite biliar, pois pode piorar o quadro inflamatório e aumentar o risco de complicações. Esse procedimento só é indicado se houver colangite associada ou obstrução persistente das vias biliares. No caso da paciente, a vesícula não apresenta sinais de dilatação das vias biliares, sugerindo que a obstrução foi transitória, sem necessidade de CPRE.
Resposta: Alternativa C.
Dica do autor: O adenocarcinoma mucinoso do apêndice é uma neoplasia rara, frequentemente diagnosticada incidentalmente após apendicectomia de urgência. O tratamento depende do estadiamento tumoral, que é baseado no grau de diferenciação, profundidade da invasão e acometimento linfonodal.
Critérios de conduta no adenocarcinoma de apêndice:
Tumores restritos à mucosa (pTis - carcinoma in situ): Apenas apendicectomia é suficiente.
Tumores com invasão focal da serosa e sem linfonodos acometidos: Colectomia direita com linfadenectomia.
Tumores com disseminação peritoneal (Pseudomixoma Peritoneal): Cirurgia citorredutora + quimioterapia intraperitoneal (HIPEC).
No caso descrito, o paciente apresentou:
Infiltração na base apendicular.
Adenocarcinoma mucinoso pouco diferenciado.
Invasão focal da serosa.
Margens livres de comprometimento.
Diante desse achado, a conduta mais adequada é a colectomia direita com linfadenectomia, pois:
O tumor não está restrito à mucosa, tornando a apendicectomia isolada insuficiente.
Há risco de acometimento linfonodal, justificando a necessidade de linfadenectomia.
A hemicolectomia direita permite um estadiamento adequado e melhora o prognóstico.
Alternativa A: INCORRETA. O acompanhamento clínico isolado não é adequado, pois o tumor é pouco diferenciado e já infiltrou a serosa, o que indica necessidade de uma cirurgia mais ampla para garantir ressecção oncológica adequada.
Alternativa B: CORRETA. A hemicolectomia direita com linfadenectomia é a conduta correta, pois:
Permite ressecção completa da lesão.
Garante um estadiamento linfonodal adequado.
Reduz o risco de recorrência tumoral.
Alternativa C: INCORRETA. A quimioterapia adjuvante não é iniciada imediatamente após o diagnóstico. Primeiro, realiza-se a ressecção cirúrgica adequada, e a necessidade de quimioterapia será avaliada após o estadiamento definitivo.
Alternativa D: INCORRETA. Apendicectomia isolada não é suficiente nesse caso, pois o tumor já apresenta invasão focal da serosa. A colectomia direita é necessária para garantir ressecção completa e estadiamento adequado.
Resposta: Alternativa B.
Dica do autor: O quadro clínico descrito — dificuldade para evacuar desde o primeiro ano de vida, com uso recorrente de laxantes e enemas, distensão abdominal, e fezes explosivas ao toque retal — é altamente sugestivo de Doença de Hirschsprung (Megacólon Congênito). Essa condição é caracterizada pela ausência de células ganglionares nos plexos nervosos mioentérico e submucoso do intestino, o que resulta em uma área de intestino agangliônica, incapaz de realizar os movimentos peristálticos normais.
Na Doença de Hirschsprung, a área agangliônica (sem gânglios) está estreitada, pois não há contração eficaz e o intestino não se dilata adequadamente. A região proximal à área agangliônica fica dilatada, pois o conteúdo intestinal se acumula nessa porção do intestino que ainda é capaz de realizar peristaltismo. Esse achado é típico em exames radiológicos, como o clister opaco.
Alternativa A: INCORRETA. Na Doença de Hirschsprung, a área agangliônica é a região estreitada, e não dilatada, pois ela não consegue se dilatar devido à ausência de células ganglionares. A região dilatada ocorre na porção proximal, que possui gânglios.
Alternativa B: INCORRETA. A área estreitada corresponde à região agangliônica, que está localizada distalmente, e não no cólon descendente, e as porções proximais são as que possuem gânglios e estão dilatadas.
Alternativa C: CORRETA. Na Doença de Hirschsprung, a área estreitada inicia distalmente (no cólon ou reto), correspondendo à porção agangliônica, e a dilatação ocorre na porção proximal, onde ainda há gânglios.
Alternativa D: INCORRETA. A região dilatada não corresponde à área agangliônica, mas sim à parte do intestino proximal, onde ainda há gânglios, e é capaz de realizar peristaltismo. A área agangliônica é estreitada.
Alternativa E: INCORRETA. A área estreitada inicia-se distalmente (e não proximalmente), correspondendo à região agangliônica, que não possui células ganglionares e, portanto, não consegue se dilatar adequadamente.
Resposta: Alternativa C
Dica do autor: O paciente submetido a uma gastrectomia subtotal apresenta sintomas típicos de síndrome de dumping, uma complicação pós-operatória comum após cirurgias gástricas. A síndrome de dumping ocorre devido à rápida passagem de conteúdo gástrico não digerido para o intestino delgado, levando a uma série de sintomas após as refeições, como:
Sudorese;
Palpitações;
Tonturas;
Diarreia.
Essa síndrome pode ser dividida em dois tipos:
Dumping precoce, que ocorre dentro de 30 minutos após as refeições e é causado pela rápida chegada de líquidos hiperosmolares no intestino, levando a um aumento abrupto de secreção de líquidos para o lúmen intestinal e desencadeando sintomas vasomotores e gastrointestinais.
Dumping tardio, que ocorre de 1 a 3 horas após as refeições, causado por uma hipoglicemia reativa secundária à liberação excessiva de insulina em resposta à rápida absorção de carboidratos.
Análise das alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Embora os sintomas de sudorese e tonturas possam estar associados ao diabetes mellitus tipo 2, a síndrome de dumping é a complicação mais comumente associada à gastrectomia subtotal. O diabetes mellitus tipo 2 pode ocorrer como uma comorbidade, mas não está diretamente relacionado a este quadro pós-operatório específico.
Alternativa B: INCORRETA. A trombose venosa profunda é uma complicação cirúrgica que pode ocorrer devido à imobilização prolongada ou hipercoagulabilidade, mas não se apresenta com os sintomas descritos (sudorese, palpitações, tontura e diarreia após refeições). Essa alternativa não está relacionada ao quadro do paciente.
Alternativa C: CORRETA. A síndrome de dumping é uma complicação típica de cirurgias gástricas, como a gastrectomia subtotal. Os sintomas descritos pelo paciente são característicos dessa síndrome, sendo a resposta fisiológica à rápida chegada de alimentos no intestino delgado após a perda da capacidade gástrica de controlar o esvaziamento.
Alternativa D: INCORRETA. O aumento da densidade óssea não está relacionado com o quadro clínico apresentado e não é uma complicação associada a cirurgias gástricas.
Alternativa E: INCORRETA. A úlcera alcalina (ou úlcera marginal) pode ocorrer após cirurgias gástricas, mas se manifesta principalmente com dor epigástrica e sangramentos, e não com os sintomas vasomotores e gastrointestinais descritos no caso. Portanto, essa não é a complicação em questão.
Resposta: Alternativa C
Leitura complementar: file:///Users/carolinecirenza/Downloads/Cirurgia%20do%20Aparelho%20Digestivo%20(Resid%C3%AAncia%20M%C3%A9dica)%20-%20Apostila%20T%C3%B3picos%20(4).pdf
