Fall för diagnos II Flashcards
Typiskt ansikte för denna diagnos. Vilken ?
Röda, tunt krackelerade kinder typiska för ett spädbarn med atopiskt eksem.
35-årig man med kliande utslag på underbenen sedan flera år, med viss lindring under sommarhalvåret. Diagnos? Behandling?
Neurodermit
Beh: grp 3 steroidsalva x2 i 2-3 veckor för att bryta klådcirkeln och sedan succesiv nedtrappning. Alt steroid-lösning och ocklusion med hydrokolloidplatta typ Actiderm/Duoderm.
Som synes ett typiskt meatuskondylom. Lämplig primär behandling?
Genitoanala kondylom kan primärt alltid penslas med podofyllotoxinlösning (tex Wartec). Om detta är patientens enda vårta kan man också bedöva med EMLA och bränna bort det direkt (Wartec biter lite sämre i meatus). Aldara är väl dyrt som primär behandling.
Detta medför en patient med klåda vid läkar- besöket. Diagnos?
Parasitofobi. Typiska prov på burkar med div småskräp som pat samlat och medför som bevis på före-komsten av ”småkryp”.
40-årig kvinna som sedan barnsben haft ett generaliserat hudutslag. Kliar och svullnar vid skrapning av huden. Diagnos?
Urticaria pigmentosa. Ökad förekomst av mastceller i huden. Dessa frigör histamin som ger upphov till urtikor.
20-årig kvinna med norrländskt ursprung. Har förtjockad hud i handflator och fotsulor med en karakteristisk gränszon mellan list- och flakhud. Diagnos? Vanlig komplikation?
Hereditär palmoplantar keratodermi Dominant ärftlig, vanligast i Norrland. Kompliceras inte sällan med dermatofyt-infektion.
28-årig man som har ett aktivt atopiskt eksem. Sen tre veckor nytillkommen, lättblödande papel inom eksemområdet på underarmen. Diagnos? Behandling?
Granuloma teleangiectaticum. Är ett reaktivt kapillärt hämangiom. Avlägsnas med skarp slev + försiktig bränning i botten för att kontrollera blödningen.
Mångåriga besvär med kliande utslag på fötterna. Diagnos? Diagnostisk verifikation? Behandling?
Mykos, tinea pedis. Diagnosen verifieras genom påvisande av trådsvampen genom direktmikroskopi och/eller odling. Om lokalbehandling med Imidazole-preparat (t.ex. Canesten-kräm) eller Terbinafin (Lamisil-kräm) inte ger tillräckligt resultat ges systembehandling med t.ex. Terbinafin-tabletter.
15-årig tidigare frisk flicka. Utan identifierbar orsak på tre dagar utvecklat dessa lätt vätskande förändringar i höger axill. På vänster sida intet. Diagnos? Behandling?
Impetigo. Typiska fuktande, sprickiga, småkrustösa förändringar. Etiol agens staf aureus. Ytlig lesion utan engagemang av svåråtkomliga lokaler behandlas endast med lokalbehandling: avtvättning med tvål och vatten; det viktigaste är att ev. krustor avlägsnas; ibland krävs väteperoxid (Microcid) eller antibiotikakräm såsom retapamulin (Altargo). I svåra fall tillägg av penicillinas-stabilt penicillin.
80-årig kvinna som sedan flera år haft denna sakta tillväxande lesion på underläppen. Diagnos? Behandling?
Nodulärt basaliom en glänsande papel med prominenta ytliga kärl. Behandling: Dylik tumor avlägsnas lätt med skarp slev plus bränning eller kryobehandling, men detta kräver erfarenhet.
19-årig tidigare hudfrisk flicka. För tre veckor sedan avslutat en Selexidin-kur pga cystit. Sen en knapp vecka utvecklat detta lätt kliande utslag som sitter över hela bålen. Diagnos? Behandling?
Pityriasis rosea. Lätt eksematiserad. I detta fall endast finpapulösa förändringar och inte annulära lesioner med den karakteristiska inåtvända fjällkragen. Behandling: läker i princip utan behandling men ev eksematisering kan motverkas med mjukgörare efter bad + grpI steroid.
13-årig yngling som efter scouthelg i skogen fått grupperade kliande papler på bålen. Diagnos? Behandling?
Bett. Konfigurationen av kliande papler är typisk för bettreaktion. Vad som bitit är oftast omöjligt att finna ut. Behandling: klådan viker snabbt men kan lindras med lokal steroid, som i så fall skall vara potent.
60-årig man vars hustru upptäckt denna förändring på makens rygg. Hur länge den funnits är alltså höljt i dunkel. Diagnos? Behandling? Det röda hålet är efter en stansbiopsi.
Pigmenterat basaliom.
Iö frisk 12-årig pojke utan tidigare hudanamnes. Fem dagars anamnes på utslag i ansiktet. Började med stickningar och några små blåsor på överläppen. Sedan 18 timmar en explosiv utsådd av lesioner i hela ansiktet. Diagnos?
Erythema multiforme utlöst av läppherpes. Herpes är den vanligaste orsaken till recidiverande erythema multiforme.
Tidigare hudfrisk 55-årig man. Tre veckors anamnes på kliande förändringar symmetriskt på handledernas insidor. Diagnos?
Lichen ruber.
76-årig man som sedan flera år noterat denna sakta tillväxande förändring på bröstet. Kliar ej. Diagnos?
Ytligt växande basaliom (eksem-liknande). Ytligt växande basaliom som lämpar sig väl för kyrettage.
18-årig man. Söker för kontroll då partnern (sen nio månader) befunnits ha kondylom. Diagnos?
Skrotala atherom.
Nästan normalvariant och behandlas i princip inte (enstaka ynglingar med många och mycket stora och som upplever detta starkt störande måste få hjälp med kirurgi).
45-årig man som sedan flera år besvärats av att näsan är röd. Diagnos? Behandling?
Rosacea behandling: ett långdraget fall som detta bör initialt behandlas med tetracyklin, t ex t Tetracyklin 0,5 gx2 i några veckor och sedan halvering av dosen, med fortsatt behandling under några månader. I lätta fall kan lokal behandling med 1% metronidazol kräm fungera; applikation två ggr dagl, men även här krävs långvarig behandling.
75-årig dam som svårt oroad av melanom-larm i kvällspressen söker för fläck på kinden ”som ser ut precis som bilden i tidningen” (fläcken). Diagnos? Åtgärd?
Senil lentigo Åtgärd: information om förändringens fullständiga ofarlighet.
45-årig lantbrukarhustru som sköter ladugård med mjölkkor. Tidigare haft en episod med handeksem samt en ringorms-infektion, som fick läka med hjälp av endast lite lokalbehandling. Nu sedan en vecka utsådd av dessa förändringar på bålen. Kliar obetydligt. Diagnos?
Pityriasis rosea Ringformade, fjällande lesioner. Den inåtvända fjällkragen brukar kunna ses åtminstone någonstans vid närmare inspektion.
19-årig man med tre dagars anamnes på genital sårbildning. Inga tidigare genitala besvär. Diagnos? Behandling?
Primär genital herpes. Avsaknaden av anamnes och de utbredda lesionerna som sitter även i sulcus coronarius talar för primärinfektion. Detta kan dock endast säkerställas genom påvisande av en negativ serologi. Behandling: Eftersom primärinfektion är långdragen, aktiv virusreplikation upp mot två veckor, skall den alltid behandlas med antiviral terapi.(Detta till skillnad mot recidiv som knappt är lönt att behandla annat än i prodrom fas).
25-årig man som för två månader sedan var i Moskva och hade där ett oskyddat samlag med en tillfällig kvinnlig partner. Diagnos? Diagnostisk verifikation? Ytterligare utredning?
Sekundär lues (lymfödem efter primärschanker). Diagnostisk verifikation: något sår att hitta spiroketer finns inte längre, men i detta skede är all lues-serologi positiv. Ytterligare utredning: regeln att en ådragen STD innebär risk för fler, gäller här som alltid och patienten skall före all behandling provtas med tanke på gonorré, klamydia, och serologi skall kontrolleras för HIV och B-hepatit. Luesbehandling skall skötas på venereologmottagning.
Denna man har sedan flera år besvär med torrhet och ibland sprickbildning i handflatorna. Om du skulle inspektera nån annan kroppsdel på honom vilken skulle det vara?
Fötterna! Han har en dermatofytinfektion i handflatan - tinea manuum. Den är oftast smitta från en kronisk infektion på fötterna.
Långdragna besvär med irritation och sprickbildning i underlivet. Diagnos?
Lichen sclerosus et atroficus Måttligt uttalat status med vitaktiga förändringar, viss lichenifiering och enstaka petechier kring övre commissuren.
Kvinna som söker för ”eksem” som inte bättrats av receptfritt hydrokortison. Diagnos?
Artefakt Strimformiga, krustabelagda lesioner som patienten åstadkommit själv.
Har behandlat vårtor på ollonkanten upprepade gånger med Wartec, men vårtorna återkommer ständigt. Patienten önskar en mer radikal behandling. Vad göra?
Corona glandis papler. Vad göra? Inget utöver ett informerande samtal om att det han har på corona är helt normala papler som inte skall åtgärdas och kommer att finnas kvar.
Värk i vänster flank sedan tre dagar och utslag sedan ett dygn. Diagnos? Åtgärd?
Herpes zoster Åtgärd: tidigt i förloppet lönar sig antiviral behandling, t.ex aciklovir tabletter.
Diagnos?
Atopiskt eksem
25-årig kvinna med detta utslag på bålen sedan fem dagar. Har prövat hydrokortisonkräm utan effekt på det ökande utslaget. Diagnos?
Pityriasis rosea. Möjligen kopplat till humant herpesvirus 7. Den klassiska differentialdiagnosen sekundärsyfilis är idag så osannolik att WR-kontroll endast behöver göras vid anamnestisk misstanke om lues. Lokal steroidbehandling påverkar knappast förloppet och skall endast användas vid klåda och eksematisering.
70-årig kvinna. Antibiotikabehandlad för övre luftvägsinfektion med feber för ca två månader sedan. Söker med fyra veckors anamnes på dessa förändringar symmetriskt på båda benen. Diagnos?
Erythema nodosum Infektion och läkemedel är två utlösande faktorer och förekommer ofta samtidigt. Sarcoidos och tuberkulos är de två klassiska orsakerna.
25-årig kvinna, tidigare frisk. 36 timmars anamnes på intensiv klåda i underlivet. Diagnos?
Candida vulvovaginit. Bilden visar den uttalade vulviten där det glansiga erytemet och svullnaden av labia stöder den anamnestiska misstanken på candidos. Praktiskt taget alltid föreligger samtidigt en vaginit och candida kan påvisas i mycelfas i våtutstryket.
26-årig man med diabetes och astma. Två månaders anamnes på fluktuerande klåda perianalt. Diagnos? Behandling?
Perianalt eksem på atopisk bas. Diabetesen har inte med detta eksem att göra utan detta är en neurodermit som har sin grund i den atopiska konstitution som astman avslöjar. Behandling: för att bryta klådcirkeln krävs lokalbehandling med grp III steroid, som nedtrappas under lång tid.
8-årig gosse som de senaste två vintrarna haft problem med sprickiga fötter. Av distriktssköterskan fått besked att det är svampinfektion, men lokala antimykotika har inte givit utläkning. Diagnos? Behandling?
Atopiska vinterfötter.
Dermatofytinfektion är relativt ovanligt före puberteten. Behandling: Lokal steroid har knappt någon effekt på dessa torra, sprickiga förändringar, vare sig på händer eller fötter. Basbehandling är mjukgörare fr a salva t ex 2% salicylsyrevaselin nattetid. Dagtid måste av kosmetiska skäl magrare beredningar nyttjas, t ex 2% karbamid i Locobase el Decubal (låg karbamidhalt för att undvika sveda). Såväl barn som föräldrar behöver tröstas med att detta ofta besvärliga tillstånd alltid är övergående.
65-årig man med hypertension och hjärtinkompensation som står på sedvanlig medicinering för detta. Har just avslutat en 10-dagars kur med ampicillin pga bronchopneumoni. Utslag sedan ett dygn. Diagnos?
Toxicodermi (maculopapulöst läkemedelsexantem). Diagnosen är säker, men att i en lång medicinlista peka ut skyldigt läkemedel är aldrig enkelt. I detta fall hamnade ampicillinet högst på listan över misstänkta.
28-årig man. Haft akne sedan tonåren och ätit massor av antibiotika under långa tider. Ingen behandling det senaste året. Åtgärd?
Acne vulgaris. Åtgärd: remiss till dermatolog för ställningstagande till Roaccutanbehandling. Med den anamnesen är ytterligare antibiotika-behandling meningslös och lokalbehandling biter inte på sådan akne.
Iö friskt och opåverkat barn som sedan en vecka utvecklat detta utslag på armar och ben. Diagnos?
Gianotti-Crostis syndrom. Ovanlig papulös reaktion i huden hos små barn, oftast orsakad av viros. Är självläkande och kräver vare sig utredning eller behandling.
Medelålders kvinna som sedan flera år har dessa förändringar i ansiktet. Försämras ofta sommartid. Diagnos?
Discoid lupus erythematosus (DLE).
Femårigt barn som har detta sedan födelsen. Diagnos & åtgärd?
Kongenitalt pigmentnevus. Åtgärd: Stora kongenitala pigmentnevi anses innebära en ökad maligniseringsrisk och excision före puberteten rekommenderas. Åtgärd före skolstart är inte sällan fördelaktig.
Orolig mamma söker akut då hon upptäckt att ett födelsemärke ”snabbt förändrats”. Diagnos? Åtgärd?
Halonevus eller Suttons nevus. Regressionsfenomen i ett pigmentnevus. Åtgärd: lugnande besked till mamman är enda åtgärd
7-årig flicka som på försommaren utvecklar denna ljusa, torra fläck på kinden. Diagnos?
Pityriasis alba. En tunn eksemhärd som beror på ett bakomliggande atopiskt eksem. Här finns ett visst erytem, men ibland ses endast en fin vit fjällning. Den leukoderma (postinflammatoriska depigmentering) som eksemet ofta ger upphov till, gör att dessa härdar ibland visar sig först då övrig hud pigmenteras på försommaren.
38-årig kvinna. Under tonåren svår akne. Söker då hon sedan ett par månader ”fått tillbaka aknen”. Prövat sin gamla aknebehandling utan effekt. Diagnos? Behandling?
Rosacea I detta fall dominerar den papulopustulösa komponenten och acne-ärren. Behandling: Starta med fulldos tetracyklin och trappa ned dosen gradvis. Behandlingen behöver pågå under flera månader.
Dessa lesioner finns spridda på bål och extremiteter sedan ett par månader. Diagnos?
Nummulär psoriasis.
Sitter sedan länge på ryggen hos medelålders man. Asymtomatisk. Diagnos?
Basaliom Basaliom är ibland pigmenterade. Notera de glänsande knottrorna. Diff-diagnos: seborroisk keratos.
Medelålders man som sedan flera år har utslag på ollonet. Fluktuerar oförutsägbart. Ger inga större besvär förutom att det syns. Diagnos? Åtgärd?
Circinat balanit.
Relativt vanlig balanitform med stor spridning i det kliniska utseendet. Inte sällan har patienterna när de kommer prövat såväl antimykotisk som antiinflammatorisk lokal-behandling. Svampdödare har givetvis ingen annan effekt än den mjukgörande, som i detta fall är ointressant.
Lokal steroid har ofta blygsam effekt, men är det hjälp-medel patienten har för att kupera exacerbationerna. Men kortisonet påverkar inte det långsiktiga förloppet som är långdraget.
Åtgärd: det viktigaste i dessa fall är att informera om åkommans natur, ofarlighet och att det inte är smittsamt.
Att patienterna är HLA B 27-postiva är inget som ska vare sig labmässigt konfirmeras (dyrt och förändrar inte handläggningen; bekräftar dock åkommans position i Reiterkomplexet).
Medelålders kvinna som noterat blåsbildning på handryggarna samt att huden på händerna är ytterst skör. Diagnos?
Porfyria cutanea tarda
8-årigt barn. Diagnos?
Atopiskt eksem
Denna åldriga kvinna har som synes en zoster. Den har pågått i fem dygn. Patienten kommer i sällskap med dottern som vill att mamman skall få antiviral behandling. Åtgärd?
Herpes zoster. Åtgärd: det enklaste är ju att skriva ut antivital behandling för det tar bara en minut. Skall antiviral behandling av zoster ha effekt måste den in tidigt i förloppet och senast inom 72 tim. Så det enda riktiga är att informera dottern att antiviral behandling inte hjälper mamman (och det tar inte så lång tid!)
Ungdom som alltsedan tidig pubertet sett ut så här på överarmarna. Diagnos? Åtgärd?
Keratosis pilaris.
Vanlig på överarmar och lårens framsidor. Kopplat till atopiskt eksem och iktyos, men inte alltid.
Åtgärd: riktigt bra behandling finns inte och mjukgörare i kombination med keratolytica (salicylsyra, karbamid) för kroniskt bruk är vad som gives.
Medelålders man som sedan flera år noterat denna sakta progredierande färgförändring på bålen. Diagnos? Behandling?
Pityriasis versicolor. Behandling: kan behandlas på flera sätt och inget kan förhindra den rel. höga recidiv-frekvensen. Profylaktisk behandling på våren är därför att rekommendera för att förebygga den leukoderma som pityrosporon kan orsaka. Dusch med selenhaltig schampo (Selsun) och 50% propylenglykol i vatten är billiga alternativ. Lamisil spray är bekvämt men lite kostsammare - hela bålen skall ju behandlas i många fall.
28-årig man. Har inte haft några bekymmer med sitt atopiska eksem sedan han kom in i puberteten. Nu sedan en vecka ett kliande utslag som engagerar hela bålen. Diagnos? Åtgärd?
Pityriasis rosea.
Uttalat eksematiserad variant vilket torde ha sin grund i hans gamla atopiska eksem.
Åtgärd: eksemtendensen är också skälet att i detta fall driva antiinflammatorisk behandling från början (grpI steroid brukar räcka + mjukgörare) för att mildra hans subjektiva besvär. Tidsförloppet påverkas ej av behandlingen.
Medelålders man, arbetar som anläggningsarbetare. Sen ett år besvär med händerna. Receptfritt hydrokortison har inte hjälpt. Diagnos?
Psoriasis. Skarpt avgränsade erytematösa, fjällande plaque som persisterar trots lokalbehandlingen, talar starkt för psoriasis. Hans svårt hudnötande arbete bidrar via Köbnerfenomen till att underhålla sjukdomen.
Anamnes krävs knappast! Diagnos?
Staseksem (venöst eksem). En eksemreaktion som är accentuerad kring vristen och med fläckvis spridning upp på benet: typiskt för ett venöst eksem med spridning. Eksemspridningen kan bli generaliserad.
70-årig kvinna med ett dygns anamnes på feber samt värk i det ena underbenet. Diagnos? Genes? Behandling?
Bullös erysipelas. Genes: etiologiskt agens är β-hemolytiska streptokocker grp A. Ingångsporten är inte alltid identifierbar. Behandling: β-hemolytiska streptokocker är undantagslöst känsliga för pcV. I svåra fall inleds behandlingen med pcG. Behandlingen kan behöva fortgå längre än 10 dagar för att undvika recidiv. Problemet med erythromycin-resistenta grpA streptokocker (ERGAS) gör att erythromycin bör undvikas till streptokocker.
25-årig man med en veckas anamnes på ensidigt rött öga. Utredning? Diagnos? Åtgärd?
Klamydiainfektion. Ensidigt rött öga hos en ungdom skall alltid inge misstanke om klamydia. Odling kan tas i ögat med samma tekniker som på andra lokaler. Ögoninfektion är så gott som alltid autoinokulation från genital infektion och sedvanlig STD-utredning skall göras. Infektionen faller under smittskyddslagen och skall anmälas (även om den enbart sitter i ögat) och smittspårning skall göras. Behandlas med tetracykliner i vanlig dos, men tre veckor.
35-årig kvinna söker i juli för dessa nytillkomna, kliande förändringar i flanken. Diagnos?
Bett Grupperade papler är typiskt för bett. Vid nära inspektion kan ibland en liten blödning ses på toppen av papeln.
30-årig man söker symtomfri för kontroll. Vid genital undersökning påträffas dessa lesioner som han hävdar alltid har suttit där. Diagnos? Åtgärd?
Condylomata acuminata. Flacka kondylompapler på förhud. Åtgärd? Kondylom i förhornad hud svarar oftast dåligt på podofyllotoxin och på dessa gamla förändringar är det enklast att direkt lägga lokal-bedövning med Xylocain (det gör inte speciellt ont att sticka i preputiet) och sedan bränna bort alltihop.
Medelålders man som sen flera år i långa perioder haft denna typ av förändring på ollonet. Trolig diagnos? Och hur stärker du den?
Psoriasis.
Skarpt avgränsad, hyperkeratotiskt fjällande lesion inger misstanke om psoriasis.
Psoriasis kan finnas endast genitalt och är då inte någon lätt diagnos.
Och hur stärker du den: Hereditet för psoriasis och fynd av psoriasis på andra lokaler (leta på de vanliga lokalerna - armbågar och knän, naglar, hårbotten) stärker diagnosen.
Fötterna har ”alltid” sett ut så här. Diagnos?
Kronisk dermatofytinfektion; tinea pedis (trichophyton rubrum) Typisk bild med tunn rodnad under en torr, finmjölig fjällning och ibland fissurering vid fotränderna.
Äldre man som vintertid får dessa förändringar, oftast på underbenen men ibland även på armarna. Diagnos?
Eksem (”vintereksem”)
Nummulära-diskoida eksemhärdar som dyker upp vintertid är vanligare hos atopiker och beror då bl a på uttorkningen av huden under vintern.
(Nummulärt eksem är en annan entitet, som är mer follikulärt inflammerad/pustulös, vilket leder till krustösa lesioner).
Äldre kvinna som utvecklat dessa förändringar under lång tid symmetriskt på båda handryggarna. Diagnos? Åtgärd?
Aktiniska keratoser. Diagnosen kan verifieras med histologi. Åtgärd: påtagliga lesioner kan behandlas med kyrettage alt frysning med flytande kväve. Behandling med fluorouracil kräm (licensprep) genomföres på hela handryggarna, vilket ger en ”demaskering” (radnad) av subkliniska lesioner.
Patient med recidiverande herpes simplex söker för att få behandling för detta utbrott. Åtgärd?
Genital herpes simplex.
Behandling av herpesrecidiv är endast meningsfull i prodromalfas. Patienten måste alltså få noggrann information om sin sjuka så att han lär sig att identifiera ev. prodrom, för att på det sättet i fort-sättningen kunna själv-initiera behandling vid nya skov.
Kliande utslag symmetriskt i pubesbehåringen sedan två veckor. Diagnos? Behandling?
Flatlöss (pediculosis pubis, bagg).
Flera gnetter kan ses och centralt i bilden även en flatlus.
Behandling sker med t.ex. Tenutex eller Prioderm. Det är viktigt att speciellt håriga karlar behandlar all sammanhängande hårbevuxen yta på bål och extremiteter. Vid ev recidiv skall man inte glömma att inspektera hårbotten, speciellt partiet bak öronen (och förstås komma ihåg epidemiologin). Flatlöss är hos vuxna en STD och skall föranleda vanlig STD-undersökning.
Gammal odalman som undrar vad det är han har i ansiktet och vill ha det åtgärdat, då han tror att damerna på pensionärsdansen inte tycker att det förhöjer hans utseende. Diagnos? Behandling? (Detta är sant och inte ett ord är påhittat!)
Cutis senilis.
Det som dominerar bilden är stora komedoner. (Denna variant av kronisk solskada i huden kallas mb Favre-Racouchot - ytterligare två franska dermatologer).
Behandling: att exprimera de stora komedonerna är ett nöje, och görs med pormaskslev efter att huden mjukats upp med ett omslag t ex med ljummen borsyrelösning.
Medelålders man som noterat en långsamt tilltagande förträngning av urinmynningen. Diagnos? Åtgärd?
Balanitis xerotica obliterans, BXO
Den manligt genitala varianten av lichen sclerosus et atroficus.
Den kan sitta bara i meatus, dock är det vanligare att förträngningen drabbar preputiet.
Åtgärd: ett så uttalat status som på denna bild skall till urologen för åtgärd; meatotomi är ett enkelt ingrepp, det är precis bara mynningen som är drabbad.
