F24 Kronisk njursjukdom

Question 1

Vad skiljer akut från kronisk njursvikt?

Answer 1

Akut njursvikt
Timmar till dagar
“A decline in GFR of 30% or more developing within hours or days”

Subakut njursvikt
Veckor

Kronisk njursjukdom
Långsammare: utvecklas under månader till år
Fynden ska ha förelegat i minst 3 månader
Tillstånd av permanent skada på njuren

Question 2

Vilka olika stadier finns inom kronisk njursvikt?

Answer 2

Stadium 1
GFR > 90 ml/min
Normal; kan finnas proteinuri, cystor, koncentrationsdefekter

Stadium 2
GFR 60-90 ml/min
Lätt nedsatt

Stadium 3
GFR 30-60 ml/min
Måttlig

Stadium 4
GFR 15-30 ml/min
Kraftig

Stadium 5
15 ml/min
Terminal; vid 7-8 ml/min är det dialys som gäller

Question 3

Hur diagnostiseras kronisk njursvikt?

Answer 3

Tidsperspektiv: kliniska tecken under minst tre månader

Nedsatt eGFR
Nedsatt njurfunktion uttryckt som relativ eGFR <60 ml/min

Eller minst en markör för njurskada:
Persisterande hyperalbuminuri = nummer ett
Patologiskt urinsediment
Patologisk anatomi
Patologisk njurhistologi
Genomgången njurtransplantation

Question 4

Hur skulle det kunna vara till gagn för patienten att få sin njursjukdom diagnosticerad?

Answer 4

Anledning till att man behöver diagnostisera tidigt

Ökad risk för akut njursvikt (AKI)
CKD är den viktigaste riskfaktorn för att drabbas av AKI

Ökad risk för hypertoni
CKD är den viktigaste orsaken till sekundär hypertoni och cirka 80% av alla CKD patienter utvecklar hypertoni

Ökad risk för läkemedelsbiverkningar
Patienten riskerar alltså bli överdoserad om patienten drabbas av någon annan sjukdom och hennes CKD förblir okänd

Ökad risk för frakturer
CKD är kopplad till rubbningar i kalk/fosfat omsättning, detta ökar frakturbenägenheten

Ökad risk för dialyskrävande njursvikt
Progresstakten i patientens sjukdom kommer inte nödvändigtvis att vara konstant
Denna kan öka (tex om hypertoni utvecklas)

Ökad risk för metabol acidos
Njursjukdom ger, speciellt i senare stadier, ofta upphov till metabol acidos
Detta leder till allmän katabolism ibland annat skelett och muskler. Acidos kan korrigeras.

Sjukdomen kan vara behandlingsbar

Question 5

Vilka är konsekvenserna av kronisk njursjukdom?

Answer 5

Akut njursvikt

Hypertoni

Läkemedelsbiverkningar

Osteoporos
Frakturer

Dialyskrävande njursvikt

Ökad risk för metabol acidos

Question 6

Hur fås hypertoni av kronisk njursjukdom?

Answer 6

Njursjukdomar ger hypertoni på grund av störd blodtrycksreglering

RAAS
Njuren försöker kompensera för sin funktionsnedsättning (sänkt GFR) genom att producera renin för att via RAAS trigga upp GFR igen i njuren

Tryck i njuren versus tryck i kroppen
Detta ger ju bra tryck i njuren men kanske ett alldeles för högt tryck systemiskt (hypertoni)

Detta bidrar till både hyperfiltration i kvarvarande glomeruli och kronisk ischemi (det vill säga båda ovannämnda mekanismer för när kronisk njursvikt förstör för sig själv)

Behandling
Åtgärder: ACEi eller angitensinII-receptorantagonister, blodtryckskontroll

Question 7

Förklara patofysiologiskt hur det höga fosfatvärdet vid njursvikt leder till låg kalciumnivå i blodet?

Answer 7

1. Försämrad njurfunktion (minskad GFR) → serumfosfat stiger
   Vid försämrad njurfunktion ökar tubulis reabsorption av fosfat
2. Ökat serumfosfat → ökar FGF-23
   Höga nivåer av fosfat vid njursvikt ökar FGF23
3. FGF-23 → hämmar VD3 1A hydroxylase
   VD3 1A hydroxylase behövs för att aktivera vitamin D till calcitriol
4. Kontenta: FGF-23 → hämmar aktivering av vitamin D
   Ökade nivåer FGF-23 leder till hämmad aktivering av vitamin D
5. Hämmad aktivering av vitamin D → minskat calcitriol
6. Minskat calcitriol → minskat upptag kalcium
   Vid minskat calcitriol fås ett minskat upptag av kalcium i tarmen
7. FGF-23 verkar även för att reducera fosfat i blod genom att:
   Mer fosfat utsöndras i urin (genom minskad reabsorption)
   Minskat upptag i tarm (sistnämnda via minskat calcitriol på samma sätt som FGF-23 minskar kalciumupptag)

Question 8

Hur kompenserar kroppen till låga kalciumhalter i blodet?

Answer 8

När serumfosfat går upp, aktiverat vitamin D går ner och serumkalcium går ner: då får vi ökade halter PTH
PTH syftar sedan till att öka serumkalcium, vilket det bland annat gör genom att bryta ner benvävnad

Question 9

Varför leder kronisk njursjukdom till anemi?

Answer 9

EPO bildas ju i njurarna; finns sensorer för syre eftersom njurmärgen befinner sig hela tiden på gränsen till hypoxi

Orsaken till minskad bildning av EPO är att stora delar av njurparenkymet försvinner och då finns det inte kvar några fungerande celler som kan bilda EPO = anemi

Vid njursvikt får man minskad bildning av EPO trots kronisk ischemi

Question 10

Förklara patofysiologiskt varför man får metabol acidos vid njursvikt?

Answer 10

Orsaken till den metabola acidosen i blodet är:

1. Minskad aminiogenes
2. Och minskad filtration av organiska syror

Detta leder till ansamling av organiska syror i kroppen

En annan väg till acidos är minskad reabsorption av bikarbonat

Question 11

Vilken fysiologisk kompensationsmekanism finns till metabol acidos?

Answer 11

Det går att kompensera en metabol acidos (neutralisera pH) med lungorna (respiratoriskt) om man hyperventilerar

När man hyperventilerar kommer mer CO2 ventileras ut vilket neutraliserar pH

Question 12

Vad är orsaken till kronisk njursjukdom?

Answer 12

1. Glomerulonefrit
2. Diabetesnefropati

Andra orsaker till kronisk njursvikt är:
Hypertoni
Pyelonefrit (infektion i övre urinvägar)
Inflammationssjukdomar
Polycystisk njursjukdom (ärftligt)
Renovaskulära sjukdomar

Question 13

Vilka riskfaktorer finns för progress av njursjukdom?

Answer 13

Högt Blodtryck

Proteinuri

Rökning

Övervikt

Question 14

Utifrån patientens kroniska njursvikt, vilka prover beställer du till årsbesöket för att få en helhetsbedömning över hennes njursjukdom och vanliga system som kan påverkas vid en njursvikt?

Answer 14

GFR för att bedöma njurfunktion

Blodstatus (risk för anemi)

Fosfat/kalciumjon/PTH (kalcium-fosfatbalans)

Bikarbonat (risk för acidos)

Elektrolyter (natrium/kalium)

Lipidstatus

Question 15

Det finns två mekanismer till vilket som driver njursjukdom framåt, vilka är dessa?

Answer 15

1. Skada är orsakad av ökat intraglomerulärt tryck

2. Renal ischemi

Question 16

Hur fås kronisk njursvikt genom en skada orsakad av intraglomerulärt tryck?

Answer 16

Hyperfiltration → hypertrofi av glomerulus
Detta ökade tryck ger upphov till hyperfiltration, vilket resulterar i hypertrofi av glomerulus

Hypertrofi
I denna hypertrofi tillväxer mesangiecellerna och i denna tillväxt frisätts cytokiner och tillväxtfaktorer som driver hypertrofin framåt

Översträckta podocyter
Detta är inte bra för podocyterna som finns på kapselsidan
De försöker ju hålla tätt och nu ökar trycket från vattenfallet
Detta leder till att de blir översträckta

Podocyter har dålig delningsförmåga
Om någon av de tappar greppet (förlust av podocyt) så blir det ej bra eftersom podocyterna har ingen bra delningsförmåga

Kaskad av försämrade podocyter
Om en går förlorad måste dom som är kvar sträcka på sig ytterligare för att täppa till, och någon mer tappar taget

Försämrad barriär
Ytan kommer så småningom ej gå att täcka upp och allt försämras => protein hamnar i urinen

Question 17

Hur behandlas njursjukdom orsakad av ökat intraglomerulärt tryck?

Answer 17

ACE-hämmare

Minskar man trycket med ACE-hämmare kommer den efferenta arteriolen dilatera → därmed minskar trycket i glomerulus

Överlag alltid bra att sänka blodtrycket

Question 18

Hur uppstår renal ischemi?

Answer 18

Saltretention kräver energi

Krav på energi ger ökat blodflöde

Uppståndelse av ischemi
Om njurtubuli signalerar för dilatation av afferenta arteriolen (som ju ska ge ökat RBF) så kommer också GFR att öka → tubulicellerna får mer att göra, behöver mer syre = ischemi

Dilema: Njurarna befinner sig tyvärr i en rävsax, eftersom de får blod efter glomerulus med peritubulära kapillärer

Rökningens påverkan
Röker man får man ännu mindre syre
Det sker en högerförskjutning av dissociationskurvan för Hb

Question 19

Hur leder renal ischemi till njursjukdom?

Answer 19

1. Ischemi → HIFa
2. HIFa → VEGF
3. NFkB → tubulointerstitiell inflammation
   NFkB ger interleukiner som rekryterar inflammatoriska celler, exempelvis makrofager
   Dessa ger tubulointerstitiell inflammation
4. tubulointerstitiell inflammation → renal fibros
   Detsamma gäller aktivering av glattmuskelceller och fenotypisk omvandling från kontraherande till syntetiserande, med ökad deposition av kollagen och annat fibrotiskt material
5. Fibros → minskad kapillärtäthet
   Detta minskar kapillärtätheten (det vill säga ökad distans mellan tubuli och kapillärer)
6. Minskad kapillärtäthet → ökad ischemi
   Detta ökar diffusionsavståndet vilket ytterligare spär på ischemin

Question 20

Hyalin aterioskleros är en konsekvens av högt blodtryck i njurarna, vad innebär hyalin aterioskleros?

Answer 20

Vid hyalin arterioskleros ser man en försämring av de minsta kärlen i kroppen = en försämring som bidrar till ischemin i njurarna
Det vill säga förtjockning av både afferenta och efferenta arteriolen samt ateroskleros i njurartärer