F23 Glomerulonefriter Flashcards
Vilka är de vanligaste njursjukdomarna?
Inflammatoriska
Glomerulonefriter
Tubulointerstitiella nefriter
Metabola
Diabetesnefropati
Vaskulära
Ärftliga njursjukdomar
Cystnjurar
Maligna
Njurcancer
När bör man inte göra en njurbiopsi?
Okontrollerat blodtryck
Över 160/ 90 mmHg
Blödningsbenägenhet Blödarsjuka Trombocytopeni Warfarinbehandling Acetylsalicylsyra
Singelnjure
Skrumpnjurar
Pågående infektion
Kan sprida sig till blodbanan
Vilka celler finns i glomerulus?
Mesangieceller
Mesangieceller sitter i både nystanet och utanför mellan afferenta och efferenta arteriolen och distala tubuli som löper tillbaka
Mesangiematrix
Dessa mesanglieceller utsöndrar mesangiematrix
Mesangiematrixet är den grenstruktur som kapillärslyngor hänger i
Afferent och efferent arteriol
Kapillärerna grenas ut från den afferenta arteriolen och går sedan samman och bildar den efferenta arteriolen som går ut igen
Endotelceller
Endotelceller som sitter på insidan av kapillärerna
Epitelceller
Två typer av epitelceller som klär de båda bladen av Bowmans kapsel:
Parietala epitelceller
Podocyter längs visceralbladet
Parietala epitelceller
Parietala epitelceller sitter längs parietalbladet
Visceralbladet är det som ligger kring kapillärerna i mitten
Podocyter
Podocyterna sitter längs visceralbladet
Basalmembran
Mellan podocyterna och endotelcellerna har vi ett basalmembran
Första steget i urinproduktionen är filtrering i njurens glomeruli. Redogör för strukturer som utgör filtreringsbarriären (det glomerulära kapillära membranet)
Det är dessa tre lager som utgör filtrationsbarriären i glomerulus:
- Endotel med fenestrae
- Basalmembran (kollagen och proteoglykaner)
- Epitel/podocyter med så kallade ”slit-pores”
Ange två egenskaper hos molekylen som avgör om den passerar genom filtret eller ej.
Molekylens storlek
Molekylens laddning
Av de strukturer som bygger upp filtrationsmembranet, vilken har minst genomsläpplighet och på så sätt sätter gränsen för vilka molekyler som normalt kan passera?
Basalmembranet har minst genomsläpplighet och är alltså det som sätter gränsen för vilka molekyler som normalt kan passera
Sammanfattning celler att kunna i glomerulus
”Centrolobulära zonen”
Endotelcell (är i den centrolobulära zonen)
Mesangiecell
Podocyter
Kapillärlumen
Basalmembran
Erytrocyter (i kapillärslynga)
Förändringar i glomerulus kan beskrivas på olika sätt, vilka?
Fokala
- Bara vissa glomeruli är drabbade
Diffusa
- Alla glomeruli är drabbade
Segmentella
- Segmentell = bara en del av glomeruli som är påverkat
Globala
- Global = hela glomeruli är påverkat
Vad innebär fokala förändringar?
Folkal innebär att förändringarna finns i vissa glomeruli, men inte alla glomeruli som man har undersökt
Vad innebär diffusa förändringar?
Diffus innebär att de finns i de allra flesta glomeruli
För att kategoriseras som diffust så måste förändringarna förekomma i 50% av de undersökta glomeruli
Så vad är glomerulonefrit (GN) och tubulointerstitiell (TN)?
Definition glomerulonefrit
GN är inflammation i njurarna som startar i glomeruli
Definition tubulointerstitiell glomerulonefrit
Och TN är inflammation i njurarna som startar runt tubulussystemet
Vilka typer av tubulointerstitiell glomerulonefrit finns?
Det finns akut TN
Det finns kronisk TN
Vad är orsaken till akut tubulointerstitiell glomerulonefrit?
- Akut pyelonefrit
Det vill säga en bakteriell inflammation från de övre urinvägarna
Det är en uppåtstigande infektion som når njurarna
Bakterier klättrar upp från blåsan till njurbäcken och vidare till njurparenkymet - Nefropathia epidemica
Akut TN kan också orsakas av sorkfeber så kallade nefropathia epidemica
Sprids genom sorkbajs
Denna är virusbetingad snarare än bakteriell - Läkemedelsutlöst akut tubulointerstitiell nefrit
Kan utlösas på grund av
Antibiotika (vanligast)
NSAID
Vad kan orsaka kronisk tubulointerstitiell nefrit?
Reflux nefropati
Reflux nefropati är en missbildning i urinvägar som så småningom leder till ärrbildning i njurar osv på grund av för lite podocyter (överbelastning)
Idiopatisk
Kristaller
Urat kan ge kronisk TN
Hereditära former
Tungmetaller
Kronisk TN kan också bero på tungmetaller
Som bly och kvicksilver kristaller (urat)
Systemsjukdomar Sarkoidos IgG4 syndrom Sjögrens syndrom TINU med uveit
Vad är kardinaltecken för Glomerulonefrit?
Hematuri
Proteinuri
Sänkt GFR
Cylindrar
Röda blodkroppscylindrar
Vita blodkroppar
Vad är “cylindrar”?
Cylindrar är avgjutningar av tubuli som åker ut i urinen
Cylindrar består av Tamm-Horsfallproteiner som gått i komplex
Tamm-Horsfall-proteiner bildas i tubuliceller och kan koagulera
Hur mäter man cylindrar?
Urinsediment
Vad är röda versus vita cylindrar?
Röda blodkroppscylindrar
Om det finns röda blodkroppar i tubulus så får man RBC-cylindrar
RBC-cylindrar = komplex av Tamm-Horsfall-protein och RBC
Om man får RBC-cylindrar så vet man att det blöder ur glomerulus
Vita blodkroppar
Har man vita blodkroppar istället så är det de som bildar komplex med Tamm-Horsfall
Man får således cylindrar av olika slag och med hjälp av dessa kan man se vilka processer som äger rum i tubuli
Hur delar man in glomerulonefriter efter syndrom?
Nefrotiskt syndrom
Nefritiskt syndrom
Akut
Subakut
Kroniskt
Hur delar man in glomerulonefriter efter vilken del av glomerulus som är skadad?
Epitelialt skademönster = nefrotiskt syndrom
Endotelialt skademönster = nefritiskt syndrom
Mesengialt skademönster = nefritiskt syndrom
Vad är nefrotiskt syndron? Hur skiljer det sig mot nefritiskt syndrom?
Nefrotiskt syndrom är när man kissar ur sig >3.5 g proteiner per dag (selektiv proteinuri), har hypoalbuminemi på grund av detta (<25 g/L), plus ödem samt dyslipidemi
Det viktigaste vid nefrosen är uttalad proteinuri
Skillnad mot nefritiskt syndrom
Nefritiskt syndrom kännetecknas av ett inflammatoriskt tillstånd
Proteinurin är dock ej så uttalad
Vid nefritiskt syndrom ses även hematuri och en sänkning på GFR
Vilka lab-mässiga fynd kan du förvänta dig vid nefrotiskt syndrom?
Proteinuri
Hypoalbuminemi (lågt albumin i blodet) på grund av läcker mycket albumin ut till urinen
Höga blodfetter (hyperlipidemi) på grund av att levern får för sig att kompensera för albuminförluster
Vad innebär ett epitelialt skademönster?
Epitelialt skademönster = nefrotiskt syndrom
Skada på den viscerala epitelcellen (podocyten)
Vad leder epitelialt skademönster (nefortiskt syndrom) till?
Våldsamt proteinläckage
Om podocyterna mår dåligt leder det till proteinläckage över membranet
Eftersom då blir också endotelcellerna ledsna men inte såpass att de börjar läcka blod
Ingen hematuri
Initialt bevarad GFR
Vilka är de främsta orsakerna till nefrotiskt syndrom?
Membranös glomerulonefrit
FSGS
Minimal change glomerulonefrit
IgA-nefrit
Hur skiljer sig skillnaderna mellan nefrotiskt syndrom hos barn och vuxna?
Hos vuxna
Membranös glomerulonefrit är den vanligaste orsaken hos vuxna
Hos barn
Hos barn är den vanligaste orsaken minimal change nefropati
Vad innebär minimal change nefropati?
Vid elektronmikroskopi ses utplanade fotutskott
Selektiv proteinuri
Tros bero på en immunologisk orsak
Vilka förändringar kan man förvänta sig att se med ljusmikroskopi vid FSGS?
Fokalt
Sedan är endast en mindre del av glomeruli som har drabbats (fokalt)
Segementalt
Vid FSGS kan man förvänta sig att se sklerosering av enstaka kapillärslyngor (segmentellt) medan andra är friska
Sklerosering
Sklerosering innebär en form av ärrbildning med deposition av kollagen som sker när en kapillärslynga slutat fungera
Vid elektronmikroskopi av friska glomeruli kan man vid FSGS ofta se utplaning av fotutskott
Vad är orsaken till FSGS?
Alla former av FSGS beror på podocytbrist, vilket leder till kvarvarande podocyter måste hypertrofiera, vilket utsätter dem för stress som kan leda till ännu värre podocytbrist
Om en del av en kapillär lämnas bar utan podocyt tenderar parietala epitelceller från Bowmans kapsel att växa in och täcka skadan
Dessa kan dock inte producera rätt slags basalmembran eller kommunicera med endotelcellerna på ett adekvat sätt, vilket i sin tur leder till att slyngan går under och skleroserar
På vilket sätt ger fetma FSGS?
Vid fetma nås njurarna av tillväxtfaktorer som får glomeruli att hypertrofiera
Podocyterna har då svårt att hänga med, hos vissa individer leder detta till FSGS
Vad kan man förvänta sig att se vid en immunoflourscerande undersökning av FSGS?
Vid immunofluorescence
Vid immunflourescens ser man inte sällan en viss inlagring av IgM och C3 som dock uppfattas som ospecifik
Hur förväntar du dig att en urin-proteinprofil ser ut hos en patient med FSGS?
FSGS ger en kraftig oselektiv glomerulär proteinuri
U-alb och U-IgG kraftigt förhöjda
Medan U-protein HC kan vara normalt eller förhöjt
Kvoten mellan kappa och lambda bör vara normal
Vid lågt GFR = tubulär proteinuri
Vid låga GFR är det inte omöjligt att man får ett inslag av tubulär proteinuri
Det finns både primära och sekundära former av FSGS. Om Torsten har sekundär FSGS vad är den troligaste orsaken?
Sekundär
Fetma kan ge sekundär FSGS och med tanke på en patients höga BMI är det den mest närliggande förklaringen
Vad är Membranös nefropati (MN)?
Spikes: små utskott på podocyterna
Immunkomplex lagras upp på epitelsidan av basalmembran det vill säga mot podocyterna
Detta ger upphov till så kallade spikes
Dessa utskott utgörs av autoantikroppar av subklass IgG4 riktade mot fosfolipas A2-receptorn (PLA2R) på podocyterna
Komplementberoende
Skadan är komplementberoende
Det vill säga att komplementsystemet aktiveras och förstör
Vad är nefritiskt syndrom, och vad orsakar det?
Nefritiskt syndrom, då till skillnad från nefrotiskt, visar tecken på inflammation
Orsak nefritiskt syndrom
Nefritiskt syndrom utvecklas vid endotelialt skademönster (akut och subakut), eftersom man ser att blod läcker ut i urinen
Skadorna måste vara stora eftersom GFR börjar bli riktigt lågt
Kombinationen av hematuri, proteinuri och kreatininstegring brukar benämnas nefritiskt syndrom, det orsakas oftast men inte alltid av en glomerulonefritsjudkom
Vilka skademönster ses vid endotelialt skademönster?
Hematuri
Snabbt sänkt GFR
Cylinderbildning
Måttlig till svår oselektiv proteinuri
Hur kan man dela upp nefritiskt syndrom med endotelialt skademönster?
Trombotisk mikroangiopati
Exempelvis hemolytiskt uremiskt syndrom
Akut nefritiskt syndrom
Subakut (snabbt förlöpande) nefritiskt syndrom
Vad innebär hemolytiskt uremiskt syndrom?
Komplikationer
Trombocytopeni
Hemolys
Akut njursvikt
Orsak: Endotelcellskada
Mekanism
Kombination av inflammation och koagulation
Inflammationen finns i små kärl
Endotelskadan startar koagulationen
Det vill säga det är en trombotisk mikroangiopati (mikrokärlsjukdom)
Vad innebär akut nefritiskt syndrom?
Akut GN kännetecknas av plötsligt debuterande
Njursvikt
Ödem
Hypertension
Orsak
Kommer på grund av infektioner som man kan identifiera
Kliniska tecken
Neutrofiler i glomerulus
Makroskopisk hematuri
Diagnostisering
Urinsediment
Erytrocytcylindrar, leukocyter per synfält samt enstaka hyalina cylindrar ger stark misstanke om akut glomeruonefrit
Urinsticka
Kraftig proteinuri ger stark misstanke akut glomerulonefrit
Vad innebär subakut nefritiskt syndrom?
Snabb kreatininstegring
Orsak
Ofta del av en större systemsjukdom
Histologiska kännetecken
Halvmånar (crecents)
Mekanismer
- Cellproliferationer utanför glomeruluskapillärerna
- Detta ger neutrofiler som aktiveras och tuggar sönder det glomerulära basalmembranet
- Detta ger blödning ut i Bowmans kapsel med efterföljande koagulatio
- Makrofager kallas dit och försöker städa
- Detta retar till proliferation
- Resultatet blir att man får halvmånar
Vid subakut nefrit är det vanligt med autoantikroppar som kan analyseras av klinisk kemi.
Ange 3 sådana autoantikroppar och vilken/vilka sjukdomar de är markörer för.
- ANCA-associerad vaskulit
Den vanligaste orsaken till subakut i Sverige (och Japan) är ANCA-associerad vaskulit (ca 50 %)
Vid ANCA-associerad vaskulit är det dessutom vanligt med kronisk inflammation i luftvägarna
Andra tänkbara autoantikroppar är:
- Anti-GBM (Goodpasture)
- Anti-IgA (IgA-nefropati med snabbt förlopp)
Vad är ANCA-assocerad vaskulit?
Antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar som kan aktivera neutrofiler mot proteiner som exponerats på ytan
ANCA är vanligaste orsaken till subakut glomerulonefrit
Vad är sjukdomsmekanismen vid ANCA-associerad vaskulit?
- Vid ANCA-associerad glomerulonefritet gör B-celler autoantikroppar mot neutrofiler
- Neutrofiler aktiverats av autoantikropparna (ANCA) och då antigen gått i nekros/NET-os, generat toxiska syreradikaler och frisatt proteolytiska enzymer
- Proteolytiska enzymerna förstör det glomerulära basalmembranet
- Det digererade hålet i basalmembranen ger upphov till blödning ut i Bowmans kapsel
- Blödningen och frisatta inflammatoriska mediatorer retar epitelet där till proliferation vilket ses som halvmånar
Vad är Goodpastures sjukdom (anti-GBM nefrit)?
Snabbt förlöpande glomerulonefrit
Vad är sjukdomsmekanismen vid Goodpastures sjukdom (anti-GBM nefrit)?
- Autoantikroppar mot kollagen IV i det glomerulära basalmembranet aktiverar komplementsystemet via den klassiska vägen
- Detta leder till rekrytering och aktivering av neutrofila granulocyter som då degranulerar eller går i NET-os
- Detta i sin tur leder till frisättning av proteolytiska enzymer som kan digerera hål i basalmembranen
- Genom dessa hål kan det blöda
- När blödning stoppas genom koagulation retas epitel i Bowmans kapsel till proliferation (halvmånebildning)
Vad innebär mesengialt skademönster?
Sjukdom som skadar mesangiecellerna eftersom vi har blod och äggvita i urinen
Mesangierna sitter i shuntarna
Shuntarna är öppna
Då får man hematuri
En sjukdom som ger ett mesangiala skademönster är IgA-nefropati, vad är det?
IgA-nefrit, depositioner av immunkomplex bestående undergalaktosylerat IgA och autoantikroppar mot detta
På lång sikt kan detta leda till peramenta skador.
Diagnosen ställs när man ser inlagring av IgA i mesangiecellerna
Förklara mekanismerna som leder till glomerulär skada vid cirkulerande immunkomplex (IgA) översiktligt
Cirkulerande antigen-antikropp komplex fastnar i glomeruli på grund av hemodynamiska faktorer i kombination med fysiska/kemiska glomerulära egenskaper
Skadan som sannolikt orsakas bland annat av komplementaktivering leder till leukocytinfiltration, mesangie- och endotelcellproliferation
Nämn tre sjukdomar som kan ge nefritiskt syndrom med makroskopisk hematuri
IgA-nefrit
Anti-GBM
ANCA-associerad vaskulit
