Examen final: Ondes de choc

Question 1

Qu’est-ce que la thérapie acoustique?

Answer 1

La thérapie acoustique consiste en l’utilisation de la vibration de la matière afin d’engendrer des changements biologiques à l’intérieur des tissus pour en promouvoir la guérison.

Question 2

Vrai ou faux
Cette énergie mécanique (thérapie acoustique) a le potentiel d’aider pour une grande variété de conditions étant donné son spectre d’action très large allant d’une fine stimulation pouvant accélérer la cicatrisation (osseuse, cutanée) à une stimulation agressive pouvant léser les tissus pathologiques (calcification, adhérences).

Answer 2

Vrai!

Question 3

Pourquoi la thérapie acoustique a une appréciation mitigée dans la communauté de la réadaptation et de la médecine physique?

Answer 3

La principale raison pouvant expliquer ce phénomène est la mauvaise utilisation qui en est souvent faite :
- utilisation dans un contexte où le mécanisme d’action est inapproprié pour les circonstances (impertinent ou redondant avec d’autres modalités).
- dosage inapproprié. En effet, pendant longtemps il y avait peu d’études cliniques de qualité pour guider le choix des dosages. Les thérapeutes se tournaient alors vers des règles du pouce (ex. : 1 minute par surface) qui étaient en réalité insuffisantes

Question 4

Vrai ou faux

Il est aujourd’hui évident que cette forme d’énergie invasive (thérapie acoustique) au pouvoir réparateur/destructeur bien réel est une modalité miraculeuse fonctionnant à tous les coups

Answer 4

FAUX
N’EST PAS UNE MODALITÉ MIRACULEUSE
, et comme pour le restant de l’arsenal thérapeutique en physiothérapie, cette modalité est utile uniquement si elle est appliquée dans les circonstances et selon les doses adéquates.

Question 5

Voir tableau p.5

Question 6

Quelle est l’application de thérapie acoustique la plus utilisée et représentent aussi un des agents électrophysiques les plus populaires en physiothérapie?

Answer 6

Les ultrasons traditionnels!

En effet, 90% des physiothérapeutes auraient accès à un appareil d’ultrasons dans leur milieu et un peu plus de 60% s’en serviraient quotidiennement. Ceci représente tout de même une diminution importante en 15 ans où plus de 90% des physiothérapeutes l’utilisaient quotidiennement. Toutefois, rares sont ceux qui ne l’utilisent jamais (< 5%)

Question 7

Qu’est-ce qu’une onde acoustique?

Answer 7

Propagation d’un mouvement oscillatoire de particules (vibration) dans un milieu solide élastique ou dans un fluide (gaz ou liquide). La vibration d’une particule induit la vibration de la particule adjacente qui induit à son tour celle de la particule adjacente et ainsi de suite. Une onde acoustique est donc une onde mécanique, puisqu’il s’agit de la propagation d’une vibration par effet domino

Question 8

Vrai ou faux
Le mouvement oscillatoire des particules peut être utilisé pour transmettre une énergie à distance éloignée dans un tissu (forme d’énergie invasive!). Il est donc possible d’influencer les tissus neuromusculosquelettiques profonds en appliquant une vibration à la surface de la peau.

Answer 8

Vrai

Question 9

Décrivez la production d’une onde acoustique

Peut-elle se propager dans le vide?

Answer 9

Lorsque les particules se rapprochent de celles qui sont adjacentes, l’augmentation de pression qui en résulte (phase de compression) entraîne ensuite une répulsion des particules adjacentes. Lorsque les particules qui vibrent s’éloignent des particules adjacentes, il y a diminution de pression par rapport à la pression au repos (phase de raréfaction), ce qui aspire les particules adjacentes à se rapprocher à nouveau. L’alternance saccadée de compression/raréfaction permet de transmettre une oscillation dans un milieu élastique.

Contrairement aux ondes électromagnétiques (lumière), l’onde acoustique ne peut pas se propager dans le vide, il lui faut absolument un milieu de propagation.

Question 10

Dites si ces énoncés sont vrais ou faux

1. Les ondes de choc sont de la même famille d’agents électrophysiques que les ultrasons thérapeutiques, car elles sont une énergie mécanique acoustique ultrasonique.
2. Les ondes de choc consistent elles aussi en la propagation par effet domino d’un changement de pression alternatif entre une phase de compression (pression positive) et de raréfaction (pression négative) balancée (changement de pression équivalent entre les deux phases) selon une fréquence cyclique bien au-dessus du seuil auditif de 20 kHz.
3. Comme les ultrasons thérapeutiques l’onde de choc possède une forme sinusoïde.
4. L’onde de choc comprend une phase compressive explosive (intensité très élevée en un temps éclair), suivie d’une phase de ré équilibration avec raréfaction d’intensité faible et longue durée (retour au calme doux et lent).
5. Cette très grande amplitude de changements de pression provoqués dans les tissus en fait donc la modalité toute désignée pour ses effets mécaniques potentiellement microtraumatiques pouvant bénéficier à certaines patientèles (ex. : destruction de calcifications, relance du processus d’inflammation en phase chronique …).

Answer 10

1. Vrai
2. Vrai
3. FAUX Contrairement aux ultrasons thérapeutiques dont la forme d’onde est sinusoïde (phases parfaitement symétriques !), l’onde de choc possède une forme ASYMÉTRIQUE.
4. Vrai
5. Vrai

Question 11

Vrai ou faux

Les ondes de choc peuvent être émises en continu tel que pour les ultrasons

Answer 11

FAUX
Pour être utilisées de façon sécuritaire en physiothérapie, les ondes de choc ne peuvent être émises en continu tel que pour les ultrasons. Elles doivent nécessairement être pulsées en impulsions simples à TRÈS BASSE FRÉQUENCE.

Question 12

Flashcard informative

Answer 12

Les professionnels de la physiothérapie québécois sont privilégiés de pouvoir recourir à cette énergie invasive (pénétrant en au-delà de l’épiderme) puisque son usage leur est réservé par la Loi 90 du code des professions (mis à part aux médecins) pour les soins des problèmes physiques neuromusculosquelettiques. D’ailleurs dans certains pays, dont les États-Unis, les ondes de choc ne font pas partie du champ de pratique traditionnel de la physiothérapie. Ce pouvoir vient toutefois avec la grande responsabilité d’en faire un usage judicieux pour le bien de la population et de la profession.

Question 13

Concernant l’utilisation des ondes de choc pour les TMS. Laquelle est fausse:

1. Comme les ultrasons, il s’agit d’une énergie mécanique provoquant des changements de pression dans les tissus
2. Il s’agit d’une forme d’énergie invasive posant ainsi un risque de lésion en profondeur si elle n’est pas administrée par un professionnel compétent
3. Les médecins et ostéopathes peuvent les utiliser pour les tendinopathies chroniques
4. Toutes ces réponses

Answer 13

Fausse = 3.

Il s’agit d’une forme d’énergie invasive puisqu’elle peut agir en profondeur au delà de l’épiderme posant donc un risque de lésion significative si elle n’est pas administrée par un professionnel compétent (les ondes de choc visent d’ailleurs à engendrer des microtraumatismes). Mis à part les médecins, seuls les physiothérapeutes sont autorisés à les administrer selon la loi pour le domaine musculosquelettique

Question 14

Contrairement aux ultrasons dont les effets reposent principalement sur la mécanotransduction, ceux des ondes de choc s’appuient sur …

Answer 14

Une intensité très élevée permettant de provoquer des microtraumatismes

Question 15

Décrivez les mécanismes d’action des ondes de choc

Answer 15

Microtraumatismes (lyse tissulaire)
À intensité et dose suffisamment élevées, le stress mécanique engendré peut être suffisamment grand pour induire une lésion tissulaire (ex. : lyse directe du tissu calcaire et bris des adhérences). Cette lyse entraîne aussi une réaction inflammatoire qui pourra causer des bénéfices supplémentaires par la relance du processus de guérison.

Destruction des terminaisons nerveuses
Les ondes de choc pourraient léser les nocicepteurs ou leurs membranes. Cela expliquerait l’analgésie importante retrouvée pendant et après les traitements d’ondes de choc.

Modulation extrasegmentaire (supra-spinale)
À des intensités suffisamment élevées, les ondes de choc entraîneront la stimulation des nocicepteurs et par le fait même pourront activer le système descendant des opiacés endogènes. Cela expliquerait entre autres l’analgésie retrouvée après les traitements d’ondes de choc.

Effets athermiques
L’intérêt des ondes de choc en physiothérapie est purement mécanique, par conséquent l’application se fait toujours :
- pulsée (et non continue),
- par impulsions simples (et non en trains)
- à une très basse fréquence (< 30 Hz)
Ceci permet de n’avoir aucune accumulation d’énergie calorique dans les tissus (Intensité moy < 0.5 W/cm - le taux 2 d’énergie acoustique transmis demeure plus faible que celui des ultrasons).

Effet placebo/nocebo
Contrairement aux ultrasons, la vibration et le son des ondes de choc sont perceptibles, car elles sont pulsées individuellement à très basse fréquence avec une intensité très élevée. Ceci pourrait engendrer un effet placebo, voire même nocebo, étant donné que la sensation de traitement est inconfortable. Il faut donc bien expliquer les sensations et effets attendus à la personne traitée avant de procéder.

Délai d’action
Contrairement au mécanisme d’action principalement indirect des ultrasons (cascade d’action homéostatique adaptative secondaire à la mécanotransduction),
- les ondes de choc ont principalement un mécanisme d’action direct
- qui permet d’obtenir des résultats très rapidement (pendant et suivant une seule séance),
- nécessitant ainsi généralement peu de traitements (2 à 4),
- selon une fréquence plus espacée (maximum 1 x/sem pour laisser le tissu récupérer).

Question 16

Concernant les mécanismes d’action des ondes de choc. Laquelle est vraie

1. Les ondes de choc peuvent être utilisées pour échauffer les tissus en profondeur
2. Contrairement aux ultrasons, il serait pertinent d’évaluer les effets antalgiques directement après l’application
3. L’effet des ondes de choc requière généralement un régime intensif (3 x/sem pour 9 sem)
4. Aucune de ces réponses

Answer 16

Vraie = 2.

Les ondes de choc ne sont utilisées que pour leurs effets mécaniques qui par diverses actions directes permettent généralement d’obtenir des effets avec un minimum de traitements et observables à l’intérieur d’une séance.

Question 17

Quelles sont les indications pour les ondes de choc?

Answer 17

Au niveau des troubles musculosquelettiques des tissus mous,
- le mécanisme d’action des ondes de choc s’apparente à celui des frictions profondes (de Cyriax).
- Mais l’utilisation des ondes de choc permet de bien contrôler le stress mécanique transmis et de l’appliquer de manière beaucoup moins laborieuse par le thérapeute.
- Il est donc suggéré de les utiliser d’emblée dès que des frictions profondes seraient envisagées, soit chez les patients avec lésion chronique ou subaiguë tardive des tissus mous (ex. : tendinose calcifiée , fasciapathie plantaire …),
- pour obtenir un soulagement rapide et assurer l’adhésion au traitement en attendant que les exercices de réadaptation fassent effet.
- Le stress mécanique très élevé des ondes de choc ne serait pas indiqué en phase aiguë où il y a déjà inflammation, ainsi qu’en phase ou subaiguë initiale où le tissu cicatriciel est fragile. Les ultrasons traditionnels seraient une alternative mieux indiquée en ces phases.

Qu’en disent les meilleurs évidences disponibles?
Selon les meilleures évidences scientifiques disponibles, il n’existe pas d’affection pour laquelle les ondes de choc devraient être utilisées en première intention. Toutefois, il y a des preuves faibles à modérées suggérant que les ondes de choc pourraient aider pour les tendinoses calcifiées à l’épaule, fasciapathies plantaires récalcitrantes, ainsi que pour les tendinoses à l’épicondyle, tendons rotuliens ou achilléens

Question 18

Concernant les indications aux ondes de choc. Laquelle ne serait pas pertinente ?

1. promouvoir la guérison des fractures
2. soulager la gonarthrose
3. traiter une tendinite achilléenne présente depuis 3 jours
4. toutes ces réponses

Answer 18

Réponse = 4.

Les microtraumatismes engendrés par les ultrasons seraient pertinents pour les tissus mous, tels que les tendons, mais dont la cicatrisation serait problématique malgré plusieurs semaines écoulées à cet effet

Question 19

Quels sont les deux types d’émission d’ondes de choc?

Answer 19

Il existe deux principaux types d’émission d’ondes de choc, soit focalisé ou radial.

La distinction est importante, étant donné que cela entraine des différences significatives sur les caractéristiques du faisceau, ses effets potentiels et la faisabilité d’application.

Question 20

Décrivez l’émission focalisée des ondes de choc

Answer 20

Tout comme pour les ondes ultrasoniques traditionnelles, l’onde de choc est générée à l’intérieur d’une sonde par l’effet piézo-électrique inverse. Toutefois, pour atteindre l’intensité désirée, des “miroirs” sont utilisés pour réfléchir le faisceau vers un point central focalisé éloigné de la surface émettrice. La superposition cumulative des ondes au point de convergence y procure une intensité maximale du faisceau à cet endroit.

• ce type d’émission requiert nécessairement un médium de couplage (généralement du gel conducteur acoustique) afin de réduire au minimum le phénomène de réflexion aux interfaces entre la sonde, l’air et la peau.
• les faisceaux focalisés servent à concentrer l’intensité sur une surface précise située en profondeur (> 3 cm) afin de maximiser le traitement des structures profondes (ex. : sus-épineux);
• Les ondes de choc focalisées sont dénommées “extracorporelles” dans la littérature anglophone (extracorporal shockwave therapy - ESWT).

Question 21

Décrivez l’émission radiale (dispersive ou sphérique) des ondes de choc

Answer 21

La sonde consiste généralement en une tubulure encapsulant un projectile balistique. Une source d’énergie électromagnétique ou pneumatique est alors utilisée afin d’envoyer le projectile à haute vélocité se percuter contre la tête de la sonde située à l’autre extrémité. L’impact de la surface de la sonde contre les tissus génère alors une onde de choc directement dans le corps. Comme les ondes sont émises sans passer par un collimateur, elles se dispersent de façon sphérique dans les tissus en s’éloignant de la sonde, d’autant plus que la surface d’application est convexe. D’où la dénomination d’ondes radiales (radial schokwave therapy - RSWT). L’intensité du faisceau est donc maximale à la sortie de la sonde et diminue progressivement en s’y éloignant.

• Pour les ondes de choc radiales, l’utilisation d’un médium de couplage n’est pas requise pour transmettre l’onde dans les tissus.
• les faisceaux de formes radiales permettront de concentrer l’intensité sur une zone précise de traitement relativement superficielle (< 3 cm)(ex. : épicondylopathie chronique)

Question 22

Flashcard informative

Answer 22

Les appareils d’ondes de choc disponibles en clinique provenaient initialement du domaine médical pour la lyse des calculs rénaux (lithotripsie avec ondes de choc focalisées). La mise au point d’appareils moins complexes et moins coûteux à ondes de choc radiales a progressivement augmenté l’accessibilité à la thérapie par ondes de choc en physiothérapie depuis les 20 dernières années.

Question 23

Concernant l’émission des ondes de choc. Laquelle est vraie ?

1. L’onde de choc radiale ne peut pas être utilisée pour traiter une fasciapathie plantaire (< 2 cm)
2. Dans l’onde de choc focalisée, l’intensité du faisceau est à sont plus fort à la sortie de la sonde
3. Il n’est pas nécessaire d’utiliser un médium de couplage pour les ondes radiales
4. aucune de ces réponses

Answer 23

Vraie = 3.

Contrairement à l’onde de choc focalisée, l’onde radiale a une pleine intensité directement à la sortie de la sonde. Elle peut donc traiter des tissus superficiels, mais est moins avantageuse pour les tissus profonds. De plus en radial, l’onde n’est pas générée dans la sonde. Il n’est donc pas nécessaire d’utiliser un médium de couplage pour du radial.

Question 24

Étant donné que les ondes de choc sont une onde mécanique acoustique, leur transmission et propagation à travers les tissus biologiques est régi par les mêmes phénomènes que pour les US thérapeutiques. Lesquels?

Answer 24

Réflexion
Lorsqu’une onde de choc traverse deux milieux, une proportion est réfléchie à l’interface pour retourner dans le milieu d’incidence. La proportion qui rebondit est proportionnelle à la différence de densité acoustique entre les deux milieux. Ceci explique pourquoi un médium de couplage doit absolument être utilisé avec les ondes de choc focalisées, mais pas pour les ondes radiales. De plus, il faudra modifier les paramètres en conséquence selon qu’un tissu dur se trouve à proximité ou non du tissu mou traité.

Réfraction
Lorsque qu’une onde de choc traverse deux milieux selon une incidence qui n’est pas perpendiculaire à l’interface, le faisceau est dévié de sa trajectoire proportionnellement à la différence de densité acoustique entre les deux milieux. Ceci explique pourquoi la sonde doit être appliquée perpendiculairement à la peau située directement au-dessus du tissu à traiter.

Absorption
Le mouvement des molécules sous le passage de l’onde crée une friction entre les molécules qui est proportionnelle à la densité du milieu. L’onde est donc progressivement absorbée sur son passage à une vitesse qui est proportionnelle à la densité du milieu. Avec les ondes radiales, il faudra donc ajuster les paramètres en conséquence selon la distance du tissu traité par rapport à la surface.

Question 25

Lorsque les ondes de choc sont indiquées, il faut déterminer les principaux paramètres en vue du traitement. Quels sont-ils?

Answer 25

• Intensité
• Dose
• Mode d’application

Question 26

Quelles sont les deux principales façons d’exprimer l’intensité des ondes de choc?

Answer 26

• selon la pression de l’onde (pour les ondes de choc radiales)
• selon la densité énergétique de surface de l’onde (pour les ondes de choc focalisées)

Pression acoustique
Puisqu’une onde acoustique consiste en la propagation d’un changement de pression, il est possible de quantifier l’intensité de l’onde par la pression maximale exercée. L’unité internationale de la pression est le Pascal (Pa). La pression peut aussi s’exprimer en bar, mmHg, Psi ou N/cm .
Conversion pression:
1 Pa = 1 N/m2
1MPa ≈ 10 Kg/cm2
1MPa = 10 bar
1 bar ≈ 1 Kg/cm2
Les appareils à ondes de choc radiales sont souvent appliqués avec une intensité de trois bars. Cette pression équivaut donc à appliquer une friction transverse du bout du doigt en exerçant une force de 3Kg (≈6 lb).

Densité énergétique acoustique
Le déplacement de la pression par l’onde produit un travail qui peut être exprimé en termes d’énergie. L’unité internationale de l’énergie est le Joule (J). Ainsi, l’intensité d’une onde acoustique peut-être quantifiée en termes d’énergie produite par unité de surface, c.-à-d. densité énergétique de surface. 1 J/cm = 1000 mJ/cm = 10 mJ/mm
Manque d’uniformité
- Les appareils de thérapie par ondes de choc focalisées (extracorporelles) expriment souvent l’intensité en termes de densité énergétique de surface (ex. : 0.2 mJ/mm ). Ceci facilite la précision des calculs dosimétriques pour les procédures médicales ablatives.
- Les appareils de thérapie par ondes de choc radiales expriment souvent l’intensité en termes de pression (ex. : 2 bars). Cela limite malheureusement la détermination précise du dosage.
En physiothérapie, la densité énergétique des ondes de choc sera habituellement inférieure à 0.5 mJ/mm . Le système suivant est fréquemment utilisé pour classer l’intensité des ondes de choc focalisées.
Dénsité énergétique (mJ/mm2) de <0,08 = bas, 0,08-0,27 = moyen et 0,28 ou plus = élevé

Question 27

Décrivez la dosimétrie des ondes de choc et le calcul lorsque focalisées et radiales

Answer 27

Les dosages varient selon les objectifs thérapeutiques et l’affection traitée.
- Ils devraient se baser sur les meilleures évidences disponibles pour optimiser les chances de succès.
- En général, les traitements doivent être décalés d’au moins une semaine pour laisser les tissus compléter la phase aiguë du processus de guérison et observer le maximum des effets désirés.
- Les traitements peuvent être répétés pourvu qu’il y ait amélioration et ce jusqu’à résolution des déficiences (généralement < 8 traitements).

Si l’intensité est exprimée en termes de densité énergétique (ex. : ondes de choc focalisées), la dose du traitement correspond au produit de l’intensité par le nombre total d’impulsions transmises.
Dose = Intensité x impulsions

Pour les ondes de choc radiales
Lorsque l’intensité est exprimée en pression (ex: ondes de choc radiales = bar), la dose correspond tout simplement au nombre total de choc administrés

EXEMPLES DE CALCULS P.21

Question 28

Quels sont les modes d’application des ondes de choc radiales? Dans quels situations utiliser un ou l’autre?

Answer 28

Stationnaire vs dynamique
- Pour les ondes de choc extracorporelles cela est essentiel d’être statique pour demeurer bien aligné vis-à-vis le point focalisé où l’on veut l’intensité maximale.
- Étant donné la forme divergente du faisceau des ondes de choc radiales, l’application stationnaire est sécuritaire. Il est cependant fréquent de déplacer la sonde (application dynamique) afin d’en rendre l’application plus confortable (vue la convexité de la surface) ou de couvrir une surface traitée supérieure à celle de la sonde

Localisation par imagerie
L’imagerie médicale, particulièrement l’échographie peut être utilisée pour assurer que la thérapie soit dispensée adéquatement dans les tissus visés. Cliniquement cela serait pertinent pour orienter de façon précise le faisceau sur des tissus dissimulés en profondeur. C’est donc retrouvé uniquement pour les ondes de choc focalisées afin de concentrer l’énergie au bon endroit (ex. : calcification du sus-épineux)

Question 29

Concernant les ondes de choc. Laquelle est vraie ?

1. Un traitement d’ondes radiales de 3 bar à 2000 chocs procure au total le double d’énergie acoustique qu’un traitement de 3bar à 1000 chocs
2. Avec les ondes radiales, l’intensité recommandée par une étude scientifique pour traiter un tendon d’Achille pourrait être appliquée de façon identique pour traiter le tendon du sus-épineux.
3. En ondes focalisées, il faut procéder à une application en mode dynamique (mouvement) pour éviter que la concentration d’énergie au centre du faisceau provoque une accumulation de chaleur exagérée.
4. aucune de ces réponses

Answer 29

Vraie = 1.

Question 30

Vrai ou faux

Les ondes de choc sont une modalité de traitement risquée contrairement aux autres modalités ultrasoniques.

Answer 30

FAUX
Intuitivement, nous pourrions penser qu’étant donné la haute énergie utilisée, les ondes de choc soient une modalité de traitement risquée contrairement aux autres modalités ultrasoniques. En fait, il y a très peu d’effets indésirables associés à cette modalité et lorsqu’il y en a, ces derniers sont mineurs.

Question 31

Quels sont les principaux effets secondaires des ondes de choc?

Answer 31

Les principaux effets secondaires sont la douleur et un érythème (parfois une légère ecchymose) qui peuvent survenir pendant et après l’application.
- Il s’agit d’une réponse normale étant donné les microtraumatismes causés aux tissus mous et le phénomène inflammatoire subséquent.
- Toutefois, la douleur n’est généralement pas assez élevée pour nécessiter une anesthésie locale.
- Pour éviter l’effet de surprise, il est recommandé d’envoyer les impulsions lors de la première minute de traitement à des intensités moins élevées, puis d’augmenter l’intensité progressivement une fois que l’accoutumance et la désensibilisation se font sentir.

Question 32

Quelles sont les précautions aux ondes de choc?

Answer 32

Attitudes et croyances erronées par rapport à la douleur

Comme cette modalité induit un traumatisme à la structure visée, il est important que le patient comprenne qu’il est normal de ressentir un inconfort suite à son application.

Question 33

Quelles sont les contre-indications aux ondes de choc?

Answer 33

• Grossesse
• Hémorragie (ou risque)
• Implant électronique (pacemaker)
• Infection
• Inflammation aiguë
• Maladie de la peau / plaie ouverte
• Malignité/néoplasie
• Tissus fragilisés (ostéoporose, corticothérapie de longue durée, radiothérapie)
• Prothèse/ostéosynthèse
• Plaque épiphysaire active
• Tronc nerveux / vaisseaux sanguins de gros calibre
• Trouble cognitif ou de communication
• Trouble sensoriel
• Tuberculose
• TVP/thrombus/embolie
• Région cervicale ant. / sinus carotidien
• Région du tronc
• Organes reproducteurs

Question 34

Vrai ou faux

Contrairement aux ultrasons traditionnels, les ondes de choc requièrent peu de traitements et d’adhésion s’y fait donc bien.

Answer 34

Vrai!

Il faut toutefois vérifier si les soins sont remboursés par les assurances du client, puisqu’ils peuvent entrainer des coûts supplémentaires (200$ le traitement).

Question 35

VOIR TABLEAU RÉSUMÉ ONDES DE CHOC P.25