Exam éclair - patho Flashcards
1
Q
Quelle est l’étymologie du mot arthrite?
A
Du grec « arthro », qui signifie articulation et du latin « itis » qui signifie inflammation.
2
Q
Quelles sont les caractéristiques de l’arthrite?
A
L’arthrite désigne plus de 100 affections touchant les articulations.
Il existe 2 principaux types d’arthrite: L’arthrite inflammatoire et l’arthrose (ostéoarthrose)
L’arthrose est la forme la plus courante d’arthrite
L’arthrose n’est PAS une pathologie inflammatoire.
3
Q
Quelles sont les caractéristiques de l’arthrose (ou ostéoarthrose)?
A
Pathologie articulaire la plus commune
Pathologie qui touche le cartilage
Peut affecter toutes les articulations synoviales
Peut être focale (toucher une partie de l’articulation, ex.: pôle supérieur de la hanche) ou généralisée à l’ensemble de l’articulation
4
Q
Quels sont les sites les plus fréquents de l’arthrose?
A
Genou
Hanche
Rachis cervical et lombaire
Interphalangiennes doigts (IPD>IPP)
Trapézométacarpienne
1er métatarsophalangienne
5
Q
Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques de l’arthrose?
A
L’arthrose représente un problème de santé important:
1ère cause d’incapacités au membre inférieur
Responsable de 80% des cas nécessitants une arthroplastie de la hanche et 90% des cas nécessitant une arthroplastie du genou
C’est une pathologie rare avant 40 ans et commune après 70 ans
L’éthiologie de l’arthrose est multifactorielle
Certains facteurs de risques demeurent variables en fonction du site touché
6
Q
Quelle est la prévalence de l’arthrose au Canada?
A
Incidence et prévalence à la hausse avec le vieillissement de la population:
Prévalence population canadienne:
Chez les 65 ans et plus: 48% femmes, 37% hommes
Population adulte: 13.6% (plus de 4 millions de Canadiens sont touchés par l’arthrose)
*Prévalence: Nombre total de cas dans une population définie
**Incidence: Nombre de nouveaux cas dans une population définie
7
Q
Quels sont les facteurs de risque de l’arthrose en ce qui a trait à l’âge?
A
Il y a une modification des qualités du cartilage avec l’âge. Nous verrons ce point plus loin.
8
Q
Quels sont les facteurs de risque de l’arthrose en ce qui a trait au sexe?
A
Les femmes sont globalement plus touchées que les hommes, mais il peut y avoir des variations en fonction du site touché. Par exemple, l’arthrose aux articulations de la main et du genou est plus courante chez la femme alors qu’il y a autant d’hommes que de femmes touchés par l’arthrose de la hanche.
9
Q
Quels sont les facteurs de risque de l’arthrose en ce qui a trait à la génétique?
A
Il n’y a pas de gène clairement identifié en lien avec le développement de l’arthrose. L’existence de plusieurs cas familiaux indique toutefois que l’hérédité aurait un rôle à jouer. Nous parlons davantage d’un gène de « prédisposition ou de vulnérabilité » que d’une mutation génétique comme c’est le cas pour d’autres maladies génétiques héréditaires.
10
Q
Quels sont les facteurs de risque de l’arthrose en ce qui a trait aux hormones?
A
Il n’y a pas de corrélation claire à ce niveau et jusqu’à maintenant les études sont contradictoires. Le fait est que l’arthrose touche davantage les femmes et ce, de façon plus importante après la ménopause. L’hypothèse est donc que l’oestrogène pourrait jouer un rôle de « protection » au niveau des articulations. La chute importante du taux d’oestrogène à la ménopause pourrait accélérer la dégradation du cartilage.
11
Q
Quels sont les facteurs de risque de l’arthrose en ce qui a trait à l’obésité?
A
Un surplus de poids entraine nécessairement un stress plus élevé sur les articulations essentiellement au niveau du rachis et des membres inférieurs. Il existe d’ailleurs de nombreuses études établissant une corrélation entre un surplus de poids et l’arthrose du genou.
12
Q
Quels sont les facteurs de risque de l’arthrose en ce qui a trait aux facteurs occupationnels?
A
Contribution variable en fonction de l’articulation touchée. Plusieurs études supportent le fait qu’un travail dans le cadre duquel les articulations sont fréquemment sollicitées (mouvements répétitifs) ou doivent supporter des chocs, des vibrations ou des charges expose à un risque accru d’arthrose. Certains sports vigoureux ou pratiqués à un haut niveau (ex. joueurs professionnels, olympiens, etc.) peuvent également favoriser le développement de l’arthrose, surtout au niveau des articulations du rachis et des membres inférieurs.
13
Q
Quels sont les facteurs de risque de l’arthrose en ce qui a trait aux blessures articulaires antérieures (arthrose post-traumatique)?
A
Le risque de développer de l’arthrose suite à un trauma articulaire est 75% plus élevé que pour une articulation normale. Cela est encore plus élevé dans le cas des fractures intra-articulaires.
14
Q
À quelle famille le cartilage appartient-il?
A
Famille des tissus conjonctifs
15
Q
Existe-t-il plusieurs types de cartilage?
A
Oui
16
Q
Quel type de cartilage retrouve-t-on dans les articulations?
A
Cartilage hyalin
17
Q
Le cartilage est-il vascularisé? Innervé?
A
Ni l’un ni l’autre
18
Q
De quoi est composé le tissu conjonctif?
A
Le tissu conjonctif est toujours composé d’une matrice extracellulaire (MEC) et de cellules qui produisent cette matrice.
19
Q
De quoi est composée la MEC du cartilage?
A
-La substance fondamentale
-Des fibres (collagène)
20
Q
Au niveau du cartilage, quelle est la fibre composant la MEC?
A
Une protéine, le collagène
21
Q
De quoi est composé la substance fondamentale de la MEC?
A
D’eau, de protéines d’adhésion et de protéoglycans. La substance fondamentale peut être liquide, semi-liquide, gélatineuse ou calcifiée.
22
Q
Quel type de protéoglycans retrouve-t-on dans le cartilage?
A
Des glycoaminoglycans (GAG), soit le sulfate de chondroïtine et le kératane sulfate.
23
Q
Quelle est la cellule présente dans le cartilage?
A
Chondrocyte
24
Q
Schéma de la physiologie articulaire
A
25
Quel est le rôle des chondrocytes?
Les chondrocytes sont responsables de la production et du maintien de la MEC. Il assure une homéostasie en produisant de la MEC et en la détruisant par la production de protéinase.
26
Quel est le rôle de la MEC?
Elle est responsable de la résistance aux forces tensiles et à la compression.
27
L'articulation contient également du liquide synovial. De quoi est-il composé?
D'eau, de sels minéraux et d'acide hyaluronique.
28
Quelles sont les fonctions de l'acide hyaluronique présente dans le liquide synovial?
Conserver sa viscoélasticité
Réguler la quantité d'eau et le transport des nutriments
A un effet anti-inflammatoire
A un effet anti-douleur
29
Quelles sont les caractéristiques de la physiologie du cartilage?
Il existe plusieurs sortes de collagène. Chaque type de collagène possède des caractéristiques (ex. élasticité, consistance, résistance, etc.).
Le collagène présent au niveau des articulations est de type II, IX et XI principalement. Ces types de collagène possèdent les caractéristiques attendues pour une MEC optimale.
Les GAG ont une charge négative leur permettant d'adhérer aux molécules d'eau et de les conserver au sein du cartilage.
Le cartilage sain possède une surface lisse et sa structure moléculaire est ordonnée.
30
Schéma pathophysiologie du cartilage
31
Quelles sont les caractéristiques du vieillissement du cartilage?
Avec le vieillissement, des fissures se créent au niveau de la matrice de collagène par accumulation de stress mécaniques.
Il y a également des changements structurels et biomécaniques des autres éléments (autre que le collagène).
Changement qualitatif des GAG: Les GAG deviennent plus courts. Ils accumulent donc moins de molécules d'eau.
Changement quantitatif des chondrocytes et des GAG. Diminution progressive de la synthèse après la maturation du squelette et avec le vieillissement.
Conclusion: Le « vieux » cartilage contient moins d'eau et produit moins de chondrocytes, ce qui modifie la structure biochimique et mécanique du cartilage le rendant moins performant en terme de force et de résistance.
32
Qu'est-ce que cause l'arthrose en ce qui concerne la capacité des chondrocytes?
L'arthrose amène une perte de la capacité des chondrocytes à:
1. Synthétiser une matrice de bonne qualité en terme de résistance et d'élasticité
2. Maintenir en équilibre la synthèse et la dégradation du cartilage
33
Pourquoi est-ce que l'arthrose amène une perte des chondrocytes à synthétiser une matrice de bonne qualité en terme de résistance et d'élasticité?
La différenciation des chondrocytes amène des chondrocytes hypertrophiés
Ces « nouveaux chondrocytes » amènent des irrégularités dans la réparation de la matrice:
Moins de collagène de type II au profit de collagène de types I, III, VI et X. Ces types de collagène ne possèdent pas les qualités attendus en terme de force et de résistance.
Moins de GAG produits = moins de rétention des molécules d'eau
34
Pourquoi est-ce que l'arthrose amène une perte des chondrocytes à maintenir en équilibre la synthèse et la dégradation du cartilage?
Déséquilibre en lien avec l'augmentation de la synthèse de protéinase (augmente la destruction de la MEC) et la diminution de la synthèse de TIMP (tissue imhibitor of metalloproteinase) qui est un facteur de protection de la MEC.
Dans la phase avancée de la pathologie, ce déséquilibre peut être accentué par l'inflammation de la membrane synoviale (production de cytokine) et par l'os sous-chondrale (sclérose de l'os sous-chondrale).
35
Quelles sont les 3 phases de l'arthrose qui peuvent être observées?
Oedème et microfissures --> Fissuration et début d'érosion --> Érosion avancé
36
Quelles sont les caractéristiques de la phase d'oedème et de microfissures? (arthrose)
Oedème de la matrice extracellulaire avec perte de l'aspect « soyeux » de la matrice
Microfissures de plus en plus présentes
Les chondrocytes ne sont plus répartis également dans la matrice. La MEC tente de se « réparer ». Il y a donc des zones de prolifération des chondrocytes (augmentation de la production) autour des zones de microfissures.
37
Quelles sont les caractéristiques de la phase de fissuration et de début d'érosion.
Les fissurations sont de plus en plus profondes et elles suivent les fibrilles de collagène.
Fentes verticales en formation
Poursuite de la prolifération des chondrocytes qui forment des grappes autour des fentes et à la surface.
38
Quelles sont les caractéristiques de la phase d'érosion avancée?
Détachement de fragments de cartilage:
Peut provoquer une inflammation de la membrane synoviale
Sclérose de l'os sous-chondrale:
Superposition de nouvelles couches d'os
Ostéophytes autour des surfaces
Plus la maladie progresse, plus la sclérose est importante
39
Images cartilage pathologique
40
Quelles sont les caractéristiques de la présentation clinique de l'arthrose?
L'arthrose peut affecter une seule articulation et même une partie seulement de l'articulation (atteinte focale) ou toucher plusieurs articulations.
Douleur de type mécanique, c'est-à-dire:
Qu'elle augmente avec le niveau d'activité et diminue avec le repos (certains mouvements peuvent également être plus douloureux que d'autres).
La présentation est insidieuse et graduelle (la personne atteinte rapporte une douleur qui a augmenté avec le temps)
Raideur articulaire: Difficulté à bouger une articulation après une période de repos (ex. le matin) --> Habituellement moins de 30 min avant de retrouver le mouvement optimal
Gonflement de l'articulation (oedème)
Chaleur au niveau de l'articulation
Diminution des amplitudes articulaires
Déformations et instabilité articulaire: Souvent en lien avec des changements à l'intérieur de l'articulation, mais également une séquelle du gonflement articulaire qui peut provoquer un étirement des structures articulaires (ex: Capsule articulaire, ligaments, etc.)
Crépitation articulaire: Sensation palpable ou audible semblable à un grincement de dents.
41
Quelles sont les investigations à effectuer pour le diagnostique de l'arthrose?
L'évaluation de l'usager comporte plusieurs aspects importants permettant d'éliminer toutes autres pathologies articulaires.
Anamnèse (histoire de la maladie actuelle)
Examen physique complet
Bilan sanguin
Imagerie
42
Que faut-il regarder lors de l'investigation de l'arthrose en ce qui concerne l'anamnèse?
Historique des symptômes articulaires, mais également tous les autres symptômes extra-articulaires (ex.: histoire de fièvre, fatigue, trouble cardiopulmonaire, perte de poids, etc.)
43
Que faut-il regarder lors de l'investigation de l'arthrose en ce qui concerne l'examen physique complet?
Bilan articulaire (mobilisation actives et passives) et palpation de chacune des articulations touchées.
Observation et recherches des signes cliniques (voir liste présentation clinique, flashcard précédente)
44
Que faut-il regarder lors de l'investigation de l'arthrose en ce qui concerne le bilan sanguin?
Éliminer les maladies inflammatoires (articulaires ou autres) et autres maladies systématiques
L'arthrose seule n'amène pas de changement au bilan sanguin.
45
Que faut-il regarder lors de l'investigation de l'arthrose en ce qui concerne l'imagerie?
Radiographie: Permet d'observer les changements au niveau articulaire tel qu'un rétrécissement de l'interligne articulaire, des ostéophytes, une sclérose de l'os sous-chondral, des déformations.
ATT: La corrélation entre la radiographie et la présentation clinique n'est pas toujours évidente puisque arthrose sévère sur RX n'égal pas incapacité élevé.
Autres examens: Résonance magnétique (IRM); tomodensitométrie (TDM, TACO, CT-scan, etc.), échographie, arthrocentèse (ponction du liquide synovial)
46
Qu'est-ce que la rhizarthrose?
Atteinte de l’articulation trapézométacarpienne.
Peut également toucher l’articulation trapézo scaphoïdienne et/ou trapézo-trapézoïdienne.
Atteinte touchant davantage les femmes
Avec le temps, la dégénérescence de l’articulation peut occasionner une subluxation du 1er métacarpe et une diminution de la commissure du pouce.
Peut également y avoir une déformation en Z (hyperextension de l’articulation métacarpo-phalangienne).
47
Qu'est-ce que la coxarthrose?
Atteinte de l’articulation coxo-fémorale.
Articulation la plus souvent atteinte après le genou
Présent autant chez l’homme que chez la femme
Davantage influencée par la surcharge pondérale et le fait de travailler avec une mise en charge aux membres inférieurs.
Peut être primaire ou secondaire à une autre condition :
Dysplasie de la hanche (malformations)
Abutement fémoro-acétabulaire
Nécrose avasculaire de la tête fémorale
Séquelle de fracture du col fémoral et/ou bassin
*Ces conditions seront davantage abordées dans la section membre inférieur
48
Qu'est-ce que la gonarthrose?
Arthrose touchant le genou : Peut être fémoro tibiale et/ou patellaire.
Articulation la plus souvent atteinte par l’arthrose --> 56% des Québécois souffrant d’une forme d’arthrite rapportent des symptômes au genou.
Prévalence: 15% chez les 65 ans et +
La prévalence de l'arthrose du genou aux États-Unis a doublé depuis 1940, passant de 6 à 16 % d'après une étude qui a analysé plus de 2500 squelettes
Touche davantage les femmes que les hommes
L’obésité, l’instabilité articulaire, une déchirure méniscale ou ligamentaire, de même que le fait de travailler avec une mise en charge en flexion sont également des facteurs de risque plus spécifiques à la gonarthrose.
Peut occasionner une déformation en varus ou un déficit d’extension (flexum)
49
Quels sont les objectifs généraux des traitements contre l'arthrose?
Diminuer la douleur, diminuer les incapacités et augmenter la qualité de vie
50
Quel type de traitement contre l'arthrose apporte habituellement des résultats optimaux?
Le traitement conservateur (pharmacologiques et réadaptation)
51
Quelles sont les caractéristiques du traitement conservateur (pharmacologiques et réadaptation) contre l'arthrose?
Dépend du niveau fonctionnel, de la localisation de l'atteinte, de la gravité et de la comorbidité
Pour une majorité de patients, le traitement conservateur sera concluant et suffisant.
52
Quels sont les caractéristiques des traitements chirurgicaux contre l'arthrose?
Après l'échec du traitement conservateur
Genou, hanche, épaule, pouce et cheville/pied = chirurgies les plus courantes
Demeure pour une minorité de patients
53
Quelles sont les caractéristiques des traitements contre l'arthrose en réadaptation.
Programme multidisciplinaire:
Ergo, physio, travailleuse sociale, psychologue, kinésiothérapeute
Favoriser l’auto-prise en charge: Si l’usager comprend l’importance de ses comportements, il sera plus motivé à les modifier.
1. Éducation, enseignement et adaptation de l’environnement
2. Exercices et perte de poids
3. Aides techniques, orthèse et taping
4. Modalités alternatives et complémentaires
54
Comment peut-on éduquer et enseigner les gens en ce qui concerne l'arthrose?
Causes et mécanisme de l'arthrose (adapté à l'usager)
Principes de protection articulaire
Principes d'économie d'énergie
55
Comment peut-on adapter l'environnement des gens faisant de l'arthrose?
En fonction des déficits de l'usager (après la réadaptation vient l'adaptation!)
Adaptation du domicile, de la voiture, du poste de travail, etc.:
Épuration de l'espace pour permettre le déplacement en marchette
Installation d'une main courante dans l'escalier
Adaptations du poste de travail en fonction d'une diminution des amplitudes articulaires cervicales
Etc...
56
Que peut-on conseiller aux clients souffrant d'arthrose concernant l'exercice et la perte de poids?
Exercices cardiovasculaires:
Remise en forme générale pouvant également favoriser la perte de poids
Impact essentiellement sur l'arthrose touchant le rachis et les membres inférieurs
Mobilité articulaire active et passive:
Programme d'exercices actifs, passifs et renforcement
Par thérapeute --> Mobilisation/manipulation articulaire, thérapie manuelle
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Quels sont les aides techniques, les orthèses et les tapings qui peuvent s'offrir aux gens souffrant d'arthrose?
Aides techniques à domicile:
Pince à long manche ou enfile-bas pour diminution de la mobilité du rachis
Planche de bain pour arthrose sévère hanche ou genou
Grossisseur de manche d'ustensiles pour arthrose digitale
Etc...
Orthèses: Selon la littérature, les orthèses sont particulièrement efficaces avec l'arthrose de la main, surtout au niveau de l'arthrose trapézo-métacarpienne
Taping: Particulièrement aidant pour l'arthrose du pouce et du genou
58
Quelles sont les modalités alternatives et complémentaires pour le traitement de l'arthrose?
Différentes modalités ont fait l'objet d'étude dans le but de définir leur efficacité surtout au niveau de l'auto-gestion de la douleur, mais également de l'ensemble des symptômes reliés à l'arthrose.
Modalités généralement recommandées:
Modalités thermales (chaleur, froid, glace)
Tai chi
Yoga
Transcutaneous electrical nerve simulation (TENS)
Modalités pour lesquelles il n'y a pas de consensus selon les études:
Acupuncture
Ultrasons
59
Quels sont les traitements phamacologiques en vente libre possibles pour l'arthrose?
Acétaminophène:
Tylenol régulier, extra-fort, arthritique
Anti-inflammatoires non-stéroïdien (AINS)
Médicaments topiques (crème ou gel à appliquer localement):
Diclofénac (voltaren)
Salicylate (antiphlogistine, myoflex, etc.)
Capsaïcine (zostrix, etc.)
Camphre, eucalyptus, menthol (deep cold, etc.)
60
Quels sont les traitements pharmacologiques (médication) nécessitant une ordonnance pour l'arthrose?
Analgésiques opioïdes:
Tramadol (tramacet, tridural, ralivia), codéine, morphine, hydromorphone, oxycodone, mépéridine, fentanyl
Anti-inflammatoires non-stéroïdiens:
AINS et Coxibs (COX-2) --> Celebrex
Oraux et topique --> Vaoltaren, naprosyn, toradol, etc.
Corticostéroïdes:
Cortisone, prednisone
Crèmes magistrales:
Crème préparée sur mesure pour le patient pouvant contenir analgésiques, anti-inflammatoires, relaxants musculaires, etc.
61
Quels sont les traitements pharmacologiques sous forme d'infiltration intra-articulaire pour l'arthrose?
Corticostéroïdes (corticoïdes):
Injection dans une articulation avec ou sans guide par fluoroscopie (la fluoroscopie permet de voir plus précisément le site d'infiltration)
L'infiltration fait habituellement effet en quelques jours (diminution de la douleur, diminution de l'oedème, amélioration de la mobilité, etc.). L'effet à long terme demeure variable allant de quelques jours à quelques mois (habituellement, le temps de soulagement diminue avec l'aggravation de l'arthrose).
Pas plus de 3 ou 4 par année d'abord afin de limiter les effets secondaires comme le risque d'atteinte des tissus mous environnants (ex. tendon, ligament). Ensuite, si l'infiltration ne dure jamais plus de 3 ou 4 mois, il faut se questionner sur son efficacité réelle.
Acide hyaluronique:
« Remplacement » ou « ajout » d'acide hyaluronique au niveau de l'articulation --> Le but est de redonner davantage de viscoélasticité au liquide synovial et de « nourrir » le cartilage
Essentiellement une modalité pour le genou
62
Quels sont les traitements chirurgicaux pour traiter l'arthrose et quand sont-ils utilisés?
Ultimement avec échec du traitement conservateur, certaines chirurgies peuvent être réalisées. Les plus courantes sont:
Arthroplastie
Arthroscopie
Résection osseuse
Ostéotomie
Arthrodèse
63
Qu'est-ce qu'une arthroplastie?
Réfection chirurgicale d'une articulation avec ou sans implantation d'une prothèse
Hanche, genou, épaule, cheville, pouce et doigts
Peut être réalisée en chirurgie d’un jour ou exigée une courte hospitalisation
Une prothèse peut remplacer une seule surface articulaire ou les 2.
Période de réadaptation nécessaire
Période d’immobilisation et/ou mouvement progressif
Recommandations d’aides techniques en lien avec restrictions d’usage ou restrictions des amplitudes articulaires (ex : patient ne peut faire plus de 90° de flexion, patiente doit porter attelle thoraco-brachiale, etc.)
Orthèse et protocole de réadaptation
Le patient peut demeurer avec une diminution des amplitudes articulaires, mais le mouvement devient moins douloureux ce qui permet habituellement une amélioration du rendement occupationnel global.
64
Qu'est-ce qu'une arthroscopie?
Insertion d’un tube (arthroscope) et de petits instruments dans l’articulation via un ou plusieurs petits orifices faits durant l’intervention
Peut servir à la résection d’une partie de cartilage, de synoviale ou exérèse de petits fragments osseux ou cartilagineux présents dans l’articulation
Au niveau du genou, peut permettre la méniscectomie partielle et réparation des ligaments croisés
Peut également servir d’aide diagnostic étant donné l’observation des structures
65
Qu'est-ce qu'une résection osseuse?
Chirurgie consistant à enlever partiellement ou complètement les os atteints
66
Donnez des exemples de résections osseuses ainsi que leurs caractéristiques respectives.
Trapézectomie :
Pour rhizarthrose
Suspension, stabilisation articulaire ou ligamentoplastie nécessaire afin d’éviter le recul du 1er métacarpe vers le scaphoïde
Réadaptation permet habituellement la reprise d’un mouvement fonctionnel et sans douleur au niveau du pouce
Carpectomie :
Chirurgie consistant au retrait os du carpe (souvent les os de la première rangée : scaphoïde, lunatum, triquetrum)
Chez les cas d’arthrose sévère présentant déjà une diminution importante de la mobilité
Permet de conserver un léger mouvement de flexion et d’extension du poignet (entre le capitatum et radius.)
67
Qu'est-ce qu'une ostéotomie?
Chirurgie consistant à sectionner une partie de l'os dans le but de modifier son axe pour ensuite le refixer
S'applique surtout au pied et à la cheville
Ex.: Hallux valgus
68
Qu'est-ce qu'une arthrodèse?
Chirurgie consistant à fixer une articulation dans le but de diminuer les douleurs. C’est habituellement une chirurgie de « dernier recours ».
Pour patient présentant une douleur importante avec habituellement une limitation de mobilité
Plus fréquent pour arthrose au poignet, aux doigts ou à la cheville
L’articulation est fixée dans la position la plus fonctionnelle possible (ex : poignet en extension, cheville à 90°, IPP et IPD en légère flexion)
69
Qu'est-ce qu'une ostéochondrose?
Pathologie touchant habituellement les jeunes de moins de 20 ans (croissance osseuse non complétée)
Il s’agit d’un problème de croissance localisé à l’os, à la plaque de croissance et/ou au cartilage :
Il peut s’agir d’une hyper ou d’une hypo ossification ou d’un problème de nutrition ou de vascularisation de l’os.
Tout comme l’arthrose, ce sont des pathologies non-inflammatoires. L’atteinte articulaire peut toutefois occasionner de l’inflammation.
4 pathologies abordées :
Maladie de Legg-Calve-Perthes
Maladie d’Osgood-Schlatter
Maladie de Scheuermann
L’ostéochondrite disséquante
70
Quelles sont les caractéristiques de la maladie de Legg-Calve-Perthes?
Pathologie découlant d’un trouble vasculaire au niveau du fémur occasionnant une ischémie au niveau de la tête fémorale et éventuellement une nécrose.
Pathologie d’origine idiopathique affectant l’enfant et le jeune enfant. L’arrivée des symptômes est généralement plus élevée entre 4 et 8 ans.
La population caucasienne est la plus touchée par cette pathologie avec une incidence annuelle de 8,8/100 000 chez les enfants de moins de 15 ans.
La pathologie touche 4 fois plus les garçons que les filles.
La pathologie se détaille en 3 ou 4 phases selon les auteurs.
71
Quels sont les stades de la maladie de Legg-Calve-Perthes?
72
Quelle est la présentation clinique de la maladie de Legg-Calve-Perthes et les investigations à faire?
Présentation clinique:
Claudication (boiterie) à la marche
Douleur de type mécanique
Diminution des amplitudes articulaires actives et passives à la hanche
Investigations (permettent de documenter le stade de la pathologie et d'établir un pronostic):
Radiographies
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
73
Quels sont les traitements contre la maladie de Legg-Calve-Perthes?
Analgésie pour courte période
Réadaptation:
But: Améliorer les amplitudes articulaires, favoriser la congruence articulaire, augmenter la force musculaire et diminuer les douleurs
Modalités: Mobilisations passives, exercices actifs, renforcement, exercices d’équilibre et de coordination, renforcement des abdominaux et muscles dorsaux
Immobilisation ou absence de mise en charge (ex: béquille) peu recommandées --> Habituellement seulement pour courte période de gestion de la douleur
Chirurgie :
Environ chez 25% des enfants atteints
Ostéotomie acétabulum ou tête fémorale visant à favoriser une meilleure congruence articulaire
À long terme, patient plus à risque de coxarthrose
74
Quelles sont les caractéristiques de la maladie d'Osgood-Schlatter?
Pathologie touchant la tubérosité tibiale antérieur. C’est une blessure de surutilisation causée par la tension continue et répétée sur le ligament patellaire.
Le stress chronique au niveau de la plaque de croissance conduit à l’irritation et l’inflammation.
Il s’en suit une réorganisation osseuse.
Touche habituellement les sportifs pratiquant un sport avec saut, course ou flexion répétée aux genoux.
Les garçons sont plus touchés que les filles bien que le ratio tend à s’égaliser chez les filles sportives. L’incidence est plus élevée durant la puberté (13-15 ans chez les garçons et 11 à 13 ans chez les filles).
75
Quelle est la présentation clinique de la maladie d'Osgood-Schlatter et les investigations à faire?
Présentation clinique:
Douleur sous la patella au niveau de la tubérosité tibiale antérieure. Douleur augmentée par l'activité et diminuée par le repos.
Gonflement local ou bosse perceptible au niveau de la tubérosité tibiale
Boiterie possible
Investigation:
Histoire et examen physique
Historique des sports pratiqués
Radiographie (image latérale)
76
Quels sont les traitements contre la maladie d'Osgood-Schlatter?
Traitement habituellement conservateur:
Enseignement et éducation à l’enfant et sa famille
Modification du mode de vie et de la pratique des sports :
* Diminuer l’activité physique et limiter les mouvements qui augmentent la douleur
* Envisager sports à impact moindre (ex : vélo, natation)
Glace et repos en phase plus aigüe
Genouillère peut aider à diminuer les douleurs
Médication pour diminuer la douleur
Exercices et renforcement :
* Étirements passifs quadriceps et ischio-jambiers
* Renforcement du quadriceps
*Les symptômes s’atténuent habituellement avec la maturation de l’os. Il peut en résulter une proéminence osseuse au niveau de la tubérosité tibiale antérieure.
77
Quelles sont les caractéristiques de la maladie de Scheuermann?
Il s’agit d’une cyphose thoracique d’origine idiopathique chez l’enfant et l’adolescent.
Âge approximatif d’arrivée: 8 à 12 ans. Toutefois, des cas plus sévères sont répertoriés entre 12 et 16 ans.
L’étiologie est multifactorielle
78
Quelle est la présentation clinique de la maladie de Scheuermann et les investigations à faire?
Présentation clinique :
Dos voûté, cyphose thoracique
Diminution des amplitudes articulaires au niveau du rachis
Diminution de l’amplitude de mouvement de la cage thoracique
Douleur
Investigations :
Examen physique
Radiographies (visualiser la croissance vertébrale)
Imagerie par résonance magnétique (si risque d’atteinte nerveuse)
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Quels sont les traitements contre la maladie de Scheuermann?
Traitements conservateurs:
Exercices posturaux, renforcement musculature des extenseurs du rachis, restriction sport à charge axiale, étirement ischio-jambier/abdominaux.
Soulager les douleurs (médication)
Corset si squelette immature et progression importante
Chirurgie si échec du traitement conservateur ou risque de compression nerveuse/médullaire
80
Quelles sont les caractéristiques de l'ostéochondrite disséquente?
Pathologie affectant une partie de l’os à l’intérieur d’une articulation
La cause est une diminution de la vascularisation d’une partie de l’os causée par un trauma direct ou des stress répétés (ex: pratique de sports avec impact articulaire)
Bien que toutes les articulations peuvent être touchées, 75% des cas se situe au niveau du genou.
Touche davantage les adolescents et les jeunes adultes (10 à 20 ans) sportifs
Pathologie plus fréquente chez les garçons que les filles
81
Schéma ostéochondrite disséquente
82
Quelle est la présentation clinique de l'ostéochondrite disséquente et les investigations à faire?
Présentation clinique :
Peut demeurer asymptomatique au début de la pathologie ou lors d’une reconstruction complète de l’os
Symptômes plus significatifs lorsque l’os se détache et se retrouve dans la cavité articulaire:
Inflammation avec angiogenèse --> Douleur, œdème, rougeur, chaleur, diminution des amplitudes articulaires
Souris articulaire pouvant amener un blocage du genou lors de certains mouvements ou une dérobade du genou
Même sans phénomène inflammatoire, il peut y avoir une douleur diffuse au genou avec œdème, diminution des amplitudes articulaires et diminution de la force des muscles supportant l’articulation.
Investigations:
Examen physique
Radiographie, Imagerie par résonance magnétique, scintigraphie osseuse
83
Quels sont les traitements contre la maladie d'ostéochondrite disséquente?
Si diagnostric précoce ou squelette immature:
Conservateur --> Activités restreintes (diminution du niveau d'activité jusqu'à l'arrêt complet et même absence de mise en charge)
Si échec du traitement conservateur ou présence de souris articulaires, la chirurgie peut être envisagée (souvent arthroscopie afin de déloger le morceau d'eau)
84
De quoi est composé l'os?
Le tissu osseux est un tissu conjonctif. Il est donc composé d'une matrice extracellulaire (MEC) et de cellules qui produisent cette matrice.
85
Que contient la MEC de l'os?
La MEC contient du collagène de type I et du phosphate de calcium.
86
Quelles sont les cellules principales de l'os et leur fonction respective?
Ostéoblastes: Produisent et et synthétisent de l'os dans le but de stocker et d'emmagasiner le calcium
Ostéoclastes: Résorption et destruction de la matrice osseuse. La dégradation de la matrice osseuse permet la réabsorption par le système de ses composantes dont le calcium.
87
Le tissu osseux est-il vascularisé et innervé?
Le tissu osseux est richement vascularisé et innervé.
88
Quelles sont les principales fonctions du tissu osseux?
Soutenir le corps
Permettre la locomotion
Protéger les organes
Abriter la moelle osseuse
Servir de réserve calcique
89
Quelle est la composition du tissu osseux?
L'os est composé à 80% d'os cortical (ou compact) constituant la partie externe de l'os et de 20% d'os trabéculaire (ou spongieux) au niveau de la partie centrale.
90
Comment appelle-t-on le phénomène de renouvellement du tissu osseux et que permet-il?
Le tissu osseux se renouvelle constamment. C'est ce qu'on appelle le remodelage osseux. Le remodelage osseux permet de:
Optimiser la structure de l'os en réponse aux stress mécaniques
Renouveler le « vieux » tissu osseux afin de prévenir les lésions de fatigue
Remplir une fonction métabolique en métabolisant le calcium
91
Quel est le taux de remodelage osseux de l'os cortical et de l'os spongieux? Le taux de remodelage annuel?
Le remodelage osseux touche 20% de l'os cortical et 80% de l'os spongieux. Le taux de remodelage annuel est d'environ 10%.
92
À quoi correspond la masse osseuse?
À la quantité de tissu osseux dans le squelette
93
À quoi correspond la densité de masse osseuse (DMO)?
À la masse minérale par unité de volume d'os
94
Qu'est-ce que le pic de masse osseuse? Quand est-il atteint?
Le pic de masse osseuse est la quantité de tissu osseux présente à la fin de la maturation squelettique. Ce pic est atteint autour de l’âge de 30 ans autant chez la femme que chez l’homme. La densité osseuse a ensuite tendance à se stabiliser durant environ 10 ans. Il s’ensuit alors une perte de masse osseuse d’environ 0,3% à 0,5%/année. Cette perte de masse osseuse sera accentuée chez la femme ménopausée pour atteindre 3 à 5%/année.
95
Quels sont les facteurs influençant la DMO?
Hérédité: Expliquerait entre 50 et 85% de la variation de masse osseuse observée chez les individus.
Sexe: Les hommes ont une DMO plus élevée que les femmes.
Ethnicité: Les gens de race noire ont une DMO plus élevée que les blancs et que les asiatiques.
Facteurs nutritionnels: Apport calorique global, apport protéique et apport calcique suffisant (durant la croissance et à l’âge adulte)
Facteurs endocriniens: Stéroïdes sexuels (œstrogène et testostérone), hormone de croissance, parathormone.
Facteurs mécaniques: Activité physique, poids corporel.
Exposition à des facteurs de risque: Tabagisme, excès d’alcool
96
Quels sont les facteurs endocriniens qui ont un impact sur la masse osseuse?
Mobilisation du calcium:
La régulation de la calcémie (taux sanguin de calcium) est faite par la glande parathyroïde via, entre autre, la sécrétion de la parathormone.
Le taux de calcémie est habituellement très stable entre 90 et 105 mg/litre chez l’adulte.
La plus grande réserve de calcium se situe au niveau des os.
Stéroïdes sexuels:
L’œstrogène diminue l’action des ostéoclastes et favorise leur apoptose.
L’œstrogène stimule l’activité des ostéoblastes et favorise leur survie (diminue l’apoptose cellulaire).
L’œstrogène favorise également la réabsorption du calcium par les reins.
97
Comment le calcium est-il mobilisé?
98
Qu'est-ce que l'ostéoporose?
Maladie osseuse métabolique caractérisée par une faible densité de masse osseuse. Cette faible densité osseuse amène chez le patient un risque accru de fracture.
La perte osseuse devient plus rapide que la perte normale en lien avec le vieillissement. Il y a une modification de la densité de l’os, une modification de l’architecture de l’os et une modification du contenu en protéine.
Le plus grand défi demeure au niveau des fractures liées à la maladie.
99
Quelle est la prévalence de l'ostéoporose?
En 2015-2016 : 2.2 millions de canadiens âgés de 40 ans et + vivait avec l’ostéoporose.
Cela représente 11,9% de la population.
De ce nombre, 80% sont des femmes.
Le risque d’un diagnostic d’ostéoporose double tous les 5 ans entre l’âge de 40 et 60 ans.
Pathologie clairement sous-diagnostiquée: Selon le Rapport du Système canadien de surveillance des maladies chroniques --> L’ostéoporose et les fractures connexes au Canada, 2020. Durant la période de surveillance (2015-2016), parmi les personnes qui ont subi une fracture liée à l'ostéoporose, moins de 20 % ont reçu un diagnostic d'ostéoporose, subi un test de densité minérale osseuse (DMO) ou reçu une ordonnance de médicament contre l'ostéoporose dans l'année suivant la fracture.
100
Quelle est la prévalence des fractures ostéoporotiques?
Les fractures ostéoporotiques sont plus courantes que la crise cardiaque, l’accident vasculaire-cérébral et le cancer du sein combinés.
Les fractures ostéoporotiques sont associées à une morbidité, une mortalité et des coûts de santé très importants. En 2014, le fardeau économique total de l'ostéoporose était estimé à 4,6 milliards de dollars.
En 2015-2016, 130 000 fractures ostéoporotiques ont été dénombrées au Canada. Elles surviennent surtout à l’avant-bras (radius distal) suivi de la hanche, du rachis, de l’humérus et du bassin.
En 2015-2016, il y a eu 147 fractures de la hanche par 100 000 habitants âgés de 40 ans et plus. De ce nombre, près du ¼ sont décédés l’année suivante de causes diverses.
101
Quels sont les facteurs de risque non modifiables de l'ostéoporose et des fractures de fragilisation?
Faible densité de masse osseuse
Âge avancé
Femme
Ethnicité
Historique familial d'ostéoporose ou de fracture de fragilisation
Autres conditions médicales (ex.: PAR et autres maladies inflammatoires chroniques, cancer)
Facteurs hormonaux (ex.: oestrogène, ménopause)
Prise prolongée de médication (ex.: glucocorticoïdes)
102
Quels sont les facteurs de risque modifiables de l'ostéoporose et des fractures de fragilisation?
Habitudes de vie: Tabac, prise excessive d'alcool, sédentarité
Alimentation: Déficience Ca (<400 mg/jour) et phosphore, déficience en vitamine D
Faible poids corporel
103
Quelle est la présentation clinique de l'ostéoporose?
L’ostéoporose demeure une maladie silencieuse et habituellement non douloureuse. La découverte survient souvent suite à une fracture:
Avant-bras, rachis, hanche, humérus, bassin
Fracture de fragilisation, de « stress » ou atraumatique --> Signifie que l’impact est peu significatif (ex.: éternuer, se pencher ou se relever rapidement, tomber de sa hauteur, etc.)
L’apparition est parfois insidieuse, particulièrement au niveau du rachis:
Déformation du rachis (perte de hauteur, cyphose dorsale accentuée)
Diminution des amplitudes articulaires
La radiographie ne permet généralement pas de détecter efficacement l’ostéoporose:
Il faut une réduction de 30 à 40% de la masse osseuse avant que celle-ci soit visible à la radiographie.
En cas d’ostéoporose avancée, la radiographie peu permettre de voir des fractures ou un tassement vertébral surtout au niveau de la colonne dorso-lombaire.
La clé d’une prise en charge efficace de l’ostéoporose demeure le DÉPISTAGE précoce via l’ostéodensitométrie.
104
Comment peut-on établir un diagnostic clinique de l'ostéoporose?
Ostéodensitométrie
CAROC
FRAX
105
Qu'est-ce que l'ostéodensitométrie?
Absorptiométrie binénergétique à rayons X --> DXA
Technique la plus utilisée pour calculer la densité de masse osseuse
La densité exprimée en g/cm2
Émission de photons en direction de l’os --> Absorbés par l’os
Plus l’os est dense, plus les photons sont absorbés
2 sites habituellement investigués:
Rachis lombaire
Hanche
Permet de calculer 2 scores: Cote Z et la cote T
106
Qu'est-ce que la cote T de l'ostéodensitométrie?
Résultats comparés à ceux d’un jeune adulte en bonne santé de même ethnie et de même sexe.
Permet de déterminer si la perte osseuse se fait plus rapidement que prévue en fonction du groupe d’âge.
Calculée en « écart-type » ou « ÉT », soit la différence avec la mesure de contrôle.
Un score T inférieur à – 2,5 signale la présence d’ostéoporose et un score entre -1 et – 2,5 signifie une faible densité osseuse (ostéopénie).
107
Qu'est-ce que la cote Z de l'ostéodensitométrie?
Résultats comparés à une personne de même âge et de même sexe.
Cette cote est utilisée avec les enfants, les hommes de moins de 50 ans et les femme pré-ménopausée.
Une cote Z inférieur ou égale à 2,0 indique une faible densité de masse osseuse.
108
Qu'est-ce que le CAROC? (pas exam?)
Outil de dépistage développé en 2005 par l’Association Canadienne des radiologistes (CAR) et Ostéoporose Canada (OC)
Évaluer le risque de fracture sur 10 ans
Le patient est évalué en fonction:
DMO (score-T hanche et colonne lombaire)
Âge
Sexe
ATCD de fracture
Prise de stéroïde
109
Qu'est-ce que le FRAX? (pas exam?)
Outil de dépistage développé en 2008 par l’Organisation Mondiale de la Santé. Depuis 2010, les données canadiennes ont été ajoutées.
Évalue le risque de fracture sur 10 ans.
Le patient est évalué en fonction de:
DMO (Score-T hanche et colonne lombaire)
Âge
Sexe
ATCD de fracture
Prise de stéroïdes
Facteurs de risque ajoutés:
L’IMC (calcul du poids proportionnellement à la taille)
Les antécédents parentaux de fracture de la hanche
La polyarthrite rhumatoïde
Les autres troubles médicaux qui contribuent à la perte osseuse
Le tabagisme actif
La consommation d’alcool (trois verres ou plus par jour)
110
Quel est le meilleure traitement contre l'ostéoporose?
La prévention est le meilleur traitement
Devrait passer un évaluation de la densité de masse osseuse:
Toutes les femmes et tous les hommes de 65 ans et +
Toutes femmes ménopausées et hommes de 50 à 64 ans présentant des facteurs de risque de fracture
Tous les hommes et toutes les femmes de - de 50 ans atteints d’une maladie ou d’un trouble lié à la perte osseuse ou à une faible masse osseuse
111
Quels sont les objectifs généraux du traitement de l'ostéoporose?
Traiter l'ostéoporose
Diminuer le risque de fracture
112
Qu'est-ce que l'approche interdisciplinaire du traitement de l'ostéoporose?
Éducation
Diminution du risque de chute
Nutrition et habitudes de vie
Médication
113
Comment peut-on éduquer les gens pour réduire les chutes?
Enseignement et compensations aux AVQ-AVD:
Ex.: Éviter le soulèvement de charges lourdes ou position contraignante dans la réalisation des AVDs, auxiliaire à la marche
Adaptation du domicile pour assurer un environnement sécuritaire:
Ex.: Aides techniques pour la salle de bain (banc de bain, tapis anti-déparant, etc.)
Éviter les carpettes non fixées au sol, désencombrer les meubles, avoir des aires de circulation dégagées, etc.
« Home staging » de la sécurité
114
Comment la nutrition peut-elle traiter l'ostéoporose?
Apport suffisant en calcium et en vitamine D (tableau)
Selon Ostéoporose Canada, l'exposition au soleil et l'alimentation n'est pas suffisant pour atteindre le niveau de vitamine D recommandé. Il est suggéré de prendre un supplément de vitamine D3.
115
Comment peut-on traiter l'ostéoporose en changeant ses habitudes de vie?
Encourager l'arrêt du tabagisme (ex.: programme j'arrête, j'y gagne)
Exercices recommandés:
Les exercices avec mise en charge sont à encourager puisqu'ils stimulent la production osseuse. Toutefois, il faut également s'assurer d'éviter les sports à risque de chutes.
Sports à préconiser --> Activités aérobiques avec mise en charge (marche, escaliers, course, danse, etc.), entrainement en force (salle d'entrainement, poids et haltères, bandes élastiques, etc.), exercices visant l'amélioration de l'équilibre (tai chi, danse, yoga, etc.)
116
Quelle médication peut être utilisée pour traiter l'ostéoporose?
Biphosphonates
Teriparatide (Parathormone)
Denosumab
MSRE (modulateurs sélectifs des récepteurs oestrogéniques)
Hormonothérapie
117
Quels sont les molécules et le nom commercial, l'action et les indications du biphosphanate?
Molécules et nom commercial:
Alendronate (Fosamax®et autres produits génériques)
Risédronate (Actonel®)
Étidronate (Didocral®)
Acide zolédronique (Aclasta®).
Action: Diminue l’activité des ostéoclastes
Indications:
Femmes ménopausées et hommes à risque de fractures ostéoporotiques (prévention et traitement de l’ostéoporose)
Femme et homme de tous âges utilisant stéroïdes
118
Quels sont le nom commercial, l'action et les indications du teriparatide (parathormone)?
Nom commercial: Forteo®.
Action: Stimule les ostéoblastes.
Indications: Patient souffrant d’ostéoporose sévère ou chez qui les autres traitements sont inefficaces ou non tolérés
119
Quels sont le nom commercial, l'action et les indications du denosumab?
Nom commercial: Prolia®
Action: Empêche le développement et l’activation des ostéoclastes
Indications: Femmes ménopausées ou homme souffrant d’ostéoporose
120
Quels sont le nom commercial, l'action et les indications du MSRE (modulateurs sélectifs des récepteurs oestrogéniques)?
Nom commercial: Raloxifène®
Action: Bien qu’ils ne soient pas une hormone, ils agissent comme remplacement l’œstrogène (stimulation des ostéoblastes)
Indications: Femmes ménopausées souffrant d’ostéoporose.
121
Quelles sont les molécules, l'action et les indications de l'hormonothérapie?
Molécules: Oestrogène seule ou combinée avec progestérone
Action: Essentiellement utilisée pour traiter symptômes ménopausiques significatifs (ex : bouffée de chaleur, sueurs nocturnes)
Indications: N’est habituellement pas utilisée comme 1er choix
Traitement habituellement sur courte période puisque peut augmenter le risque de cancer du sein, de maladie coronarienne et d’AVC
122
Qu'est-ce que la maladie de Paget? Quelles sont ses caractéristiques?
Ostéodystrophie acquise bénigne caractérisée par un remodelage osseux excessif et accéléré. Il en résulte une matrice osseuse fragile et déformée.
Deuxième maladie métabolique osseuse la plus fréquente après l’ostéoporose.
Cette pathologie peut toucher un seul ou plusieurs os. Les sites les plus fréquemment touchés sont les os du bassin, les os du crâne, le rachis lombaire et les os longs tels le fémur ou le tibia.
123
Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques de la maladie de Paget?
Prévalence estimée à environ 1 à 3 % chez la population âgée de 40 ans et plus avec un âge moyen d’arrivée de la maladie entre 64 et 69 ans. Cette prévalence est sans doute sous-estimée puisque une grande proportion des personnes atteintes demeurent asymptomatiques.
La prévalence augmente avec l’âge.
La prévalence de la pathologie est plus élevée en Europe, en Australie et en Nouvelle-Zélande. Elle est rarement diagnostiquée chez les noirs en Afrique, dans les pays scandinaves et en Asie.
Les hommes sont davantage touchés que les femmes dans un ratio pouvant aller jusqu’à 3:1.
124
Quelle est l'étiologie de la maladie de Paget?
Cause précise demeure inconnue, mais la distribution géographique actuelle et la présence d’histoire familiale suggèrent un facteur génétique.
Facteurs environnementaux également soulevés dans plusieurs recherches.
125
Quelles sont les différentes phases observées au niveau de la maladie de Paget et leurs caractéristiques respectives?
3 phases sont observées au niveau de la maladie:
1. Phase ostéolytique:
Activité accrue au niveau des ostéoclastes
Résorption osseuse accélérée et excessive
2. Phase mixte:
Activité anormale des ostéoclastes amène un recrutement accéléré des ostéoblastes
Il y a donc une production accélérée de nouveau tissu osseux, mais ce dernier est anarchique et désorganisé. Le tissu produit est fragile, déformé et très vascularisé.
3. Phase tardive:
Minéralisation du tissu osseux produit, aspect sclérotique (mauvaise qualité)
126
Quelle est la présentation clinique de la maladie de Paget?
Pathologie peut demeurer asymptomatique et être découverte fortuitement. Par exemple, suite à un bilan sanguin. Une étude américaine rapporte d’ailleurs que 58% des cas étudiés étaient symptomatiques.
Symptômes les plus fréquents:
Douleur à l’activité, mais également au repos et la nuit
Déformations osseuses (incurvation des os longs, épaississement de la voûte crânienne, saillie osseuse)
Fracture ou fissure osseuse
Compression nerveuse: Atteinte nerfs crâniens, neuropathie, sténose spinale
Arthrose associée: Exemple: coxarthrose dans les cas d’atteinte du bassin ou du fémur
Plus rarement: Hydrocéphalie (déformation des os du crâne occasionne un blocage de l’aqueduc de Sylvius) ou hypoacousie (Atteinte de l’os temporal, dégénérescence de la trochlée et compression de nerfs crâniens)
127
Quelles sont les investigations à effectuer lorsqu'on soupçonne la maladie de Paget?
Radiographie:
Épaississement cortical et/ou zone hypodense de l’os trabéculaire
Permet d’identifier les 3 phases, os arqués et fracture
Scintigraphie osseuse:
Permet de voir l’étendue des lésions
Zone chaude (foncée) en raison de l’augmentation de la vascularisation
Biochimie --> Phosphatase alcaline élevée:
Marqueur du remodelage accélérée (action des ostéoblastes)
Présent chez 85 % des patients
Biopsie osseuse:
En cas de doute avec métastases ou sarcome
128
Quels sont les traitements possibles pour la maladie de Paget?
Si asymptomatique, une simple surveillance peut être envisagée.
Médication:
Biphosphonates: (Voir ostéoporose)
Diminution du remodelage excessif en diminuant l’action des ostéoclastes (dans la littérature, on parle de diminution du « turn-over » osseux)
Peut avoir un effet sur la douleur
Chirurgie orthopédique: Si conditions évolutives à risque de complication
Correction des déformations
Réduction des fractures
Décompression nerveuse
Remplacement articulaire
Réadaptation:
Au besoin post chirurgie.
Dans le cadre d’une prise en charge globale de traitement de la douleur
129
Qu'est-ce que l'ostéomalacie?
Maladie métabolique de l’os chez l’adulte caractérisée par une carence en vitamine D amenant un défaut de minéralisation de l’os nouvellement formé. Il y a alors un excès de matrice osseuse non-minéralisée appelé ostéoïde.
Contrairement à l’ostéoporose qui constitue une dégénérescence de l’os par une diminution de la masse osseuse, l’ostéomalacie occasionne davantage un « ramolissement » de l’os.
130
Comment appelle-t-on une carence en vitamine D chez l'enfant?
Rachitisme
131
Quelles sont les causes d'une carence en vitamines D?
Exposition au soleil ou apports nutritionnels insuffisants
Métabolisme anormal de la Vitamine D
Résistance à la vitamine D
132
Quelle est l'étiologie d'une exposition au soleil ou d'apports nutritionnels insuffisants?
Exemple: Patient en institution, personne sortant rarement à l’extérieur, personne portant vêtements couvrant entièrement le corps, utilisation de crème solaire.
*En raison du risque de cancer de la peau, il n’est habituellement pas recommandé d’augmenter l’exposition au soleil
Dénutrition
133
Quelle est l'étiologie d'un métabolisme anormal de la vitamine D?
Défaut au niveau de l’activation de la vitamine D:
Insuffisance rénale chronique
Dysfonction hépatique
Rachitisme héréditaire dépendant de la vitamine D de type I
Défaut au niveau de la synthèse de la vitamine D
134
Quelle est l'étiologie d'une résistance à la vitamine D?
Défaut au niveau du récepteur de la vitamine D:
Rachitisme héréditaire dépendant de la vitamine D type II
135
D'où proviennent les vitamines D2 et D3 et que nécessitent-elles pour remplir leurs fonctions?
La vitamine D3 provient des rayons UV et de certains aliments alors que la vitamine D2 provient de l’alimentation d’origine végétale.
Ces 2 vitamines doivent être « activées » pour remplir leur fonction au niveau du corps.
1ère hydroxylation au niveau du foie pour devenir du Calcitriol
2ème hydroxylation au niveau du rein pour devenir le Calcidiol
La vitamine D ainsi activée favorisera, entre autres, la minéralisation au niveau de l’os.
136
Quelle est la présentation clinique de l'ostéomalacie?
La présentation peut être asymptomatique en début de maladie.
Symptômes les plus courants:
Douleur diffuse surtout aux membres inférieurs: Douleur augmentée à l’activité et mise en charge
Œdème et douleurs articulaires
Ostéopénie
Déformations osseuses ou fracture de fragilisation
Faiblesse musculaire
Démarches antalgiques (atteinte hanche et membres inférieurs)
137
Quelles sont les investigations à effectuer lorsqu'on soupçonne une ostéomalacie?
Anamnèse sur exposition au soleil et apport nutritionnel
Symptomatologie décrite précédemment
Radiographie ou scintigraphie osseuse:
Déminéralisation
Présence de lamelles fibreuses déminéralisées en forme de ruban --> aussi appelées pseudofracture, zone de Looser ou syndrome de Milkman
Bilan sanguin: Multiples anomalies biochimiques selon la cause.
Biopsie: Examen le plus fiable pour documenter la surface ostéoïde, la vitesse de déminéralisation et établir le stade d’ostéomalacie (pré-ostéomalacie, ostéomalacie légère, ostéomalacie sévère).
138
Quels sont les traitements possibles pour l'ostéomalacie?
Combler les carences en vitamine D et, au besoin, les carences en calcium et en phosphore
Le rachitisme héréditaire répond habituellement bien au supplément de Vit D activé
Réadaptation:
Au besoin en fonction des déficits (ex: statut post fracture, faiblesse musculaire généralisée, etc.)
Peut également faire partie d’une prise en charge globale de traitement de la douleur
139
Quelle est l'étymologie du mot fracture?
Du latin « fractura de frangere » qui signifie interruption, séparation des parties.
140
Qu'est-ce qu'une fracture?
Lésion osseuse où il y a rupture partielle ou complète de l’os.
Résulte d’un impact ou stress:
Force externe appliquée
Force ou qualité de l’os: Capacité de l’os à absorber les forces externes
L’os est généralement moins adapté à absorber les forces de torsions
141
Quelle est l'épidémiologie des fractures?
Fractures périphériques:
+ Élevées ♂ de moins de 45 ans
Plus actifs et téméraires (?)
+ Élevées ♀ de plus de 45 ans:
Ostéoporose
Épidémiologie variable en fonction des sites de fractures
Reverrons dans chacune des sections
142
Comment peut-on classifier les fractures?
Selon la localisation, le type, en rapport avec le squelette, en relation avec les tissus mous, en relation avec la mobilité
143
Comment peut-on classifier les fractures selon la localisation?
Proximale
Médiane (dyaphysaire)
Distale
144
Comment peut-on classifier les fractures selon le type?
Transverse
Oblique
Spirale
Avulsive (déplacement d’un fragment de l’os)
Épiphysaire (atteinte de la plaque de croissance: voir classification Salter-Harris)
Fracture partielle (en bois vert)
Fracture de stress
145
Comment peut-on classifier les fractures en rapport avec le squelette?
Simple
Impactée (enfoncée, ex : os plat du crâne)
Comminutive (comprend plusieurs morceaux)
146
Comment peut-on classifier les fractures en relation avec les tissus mous?
Fermée
Ouverte
147
Comment peut-on classifier les fractures en relation avec la mobilité?
Stable
Instable
Déplacée ou non
148
Qu'est-ce que la classification Salter-Harris?
Type I: Plaque palmaire seulement
Type II: Plaque palmaire et métaphyse
Type III: Plaque palmaire et épiphyse
Type IV: Plaque palmaire, épiphyse et métaphyse
Type V: Écrasement de la plaque palmaire
149
Quelles sont les étapes de la guérison d'une fracture et leurs caractéristiques respectives?
1. Formation d’un hématome:
6 à 8 premières heures post-fracture
Circulation sanguine interrompue
Mort cellulaire déclenchera l’angiogénèse
2. Inflammation:
Angiogénèse
Infiltration cellulaire: Phagocytes et ostéoclastes --> Destruction et évacuation des tissus lésés
3. Formation d’un cal « mou »:
Fibroblastes issus du périoste se transforme en chondroblastes --> Production de collagène et de cartilage
4. Formation d’un cal osseux:
4 à 6 semaines
Migration des ostéoblastes du tissu osseux sain environnant --> Transformation du tissu cartilagineux en os trabéculaire
5. Remodelage:
3 à 6 mois
Os compact remplace l’os trabéculaire en périphérie
150
Quelle est la présentation clinique des fractures?
Trauma: Impact au niveau de l’os
Douleur
Œdème
Changement de coloration ( ex : ecchymose, hématome)
Peut y avoir une déformation visible
Diminution des amplitudes articulaires
Membre inférieur: Mise en charge difficile et douloureuse
151
Quelles sont les investigations à faire lorsqu'on soupçonne une fracture?
Histoire du trauma
Examen physique (palpation, amplitudes articulaires actives/passives)
Radiographie
TACO/IRM: Suspicion fracture non visualisée sur radiographie
152
Quels sont les traitements possibles lors d'une fracture?
Immobilisation:
Plâtre, attelle, orthèse, botte Samson (cheville et pied)
Sur plusieurs semaines – Obtention d’un début de cal osseux
Traitement de la douleur:
Médication
Glace
Chirurgie:
Si fracture déplacée et/ou ouverte
Réduction ouverte (ouverture des tissus mous pour mettre en place une fixation exemple : plaque et vis) ou fermée (mise en place d’une fixation par image radiologique ou fluoroscopique, exemple : broches de Krishner ou fixateur externe)
Utilisation de matériel d’osthéosynthèse pour fixer la fracture: Plaque et vis, vis seulement, broches, cerclage, fixateur externe
153
Quelles sont les complications possibles suite à une fracture?
Atteinte vasculaire, nerveuse ou tendineuse:
Lors du trauma, de la réduction de la fracture ou de la période d’immobilisation
Lacération, étirement/compression, adhérence
Saignement important
Infection: Fracture ouverte
Non-union de la fracture
Perte d’amplitude articulaire
Douleur chronique
Œdème résiduel
Syndrome douloureux régional complexe
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Comment la réadaptation peut-elle aider suite à une fracture?
Discussion avec le chirurgien ou le médecin:
Début de consolidation
Beaucoup de variables
Rôle important à jouer:
Peut y avoir une atteinte importante du rendement occupationnel
Pas simplement une fracture
Immobilisation:
↓ Amplitudes articulaires, ↓ Force ↓ Mise en charge, ↓proprioception
L’objectif de la réadaptation est de permettre de regagner capacités fonctionnelles et rétablir l’autonomie dans les AVQ et AVD.
