Études de cohorte (Cours 5) Flashcards
Définition de cohorte
Tout groupe d’individus qui sont suivis pour une période de
temps
Qu,est ce qu’une Étude de cohorte
Étude d’observation dans laquelle les chercheurs sélectionnent et
suivent un groupe (une cohorte) de sujets exposés et non
exposés à un facteur donné afin de vérifier les effets de
l’exposition à ce facteur sur la santé des membres de la cohorte.
Qu’est-ce qu’une Cohorte ouverte
Cohorte ouverte ou dynamique: participants peuvent entrer ou sortir de la
cohorte
* Exemples:
- Étude d’une population de travailleurs
- Étude des habitants d’une ville
Qu’est-ce qu’une Cohorte fermée
Cohorte fermée: participants sont identifiés à la constitution de la cohorte.
- Exemple: Étudiants ayant commencé le bac en pharmacologie en 2016
Quels sont les critères de Sélection des sujets
*Critères d’admissibilité précis (sexe, âge, prise de médicaments…) liés aux objectifs de
l’étude
*Exempts de la maladie ou de la condition à l’étude
*Probabilité élevée de développer la maladie/condition
*Variabilité de l’exposition aux facteurs de risque
*Exempt de conditions dégénératives à court terme (ex. cancer)
*Similarité des groupes exposés et non-exposés
Sélection des sujets – groupe exposé
Exposition rare
Population particulièrement exposée
Risque lié au travail (exposition à la poussière d’amiante)
Thérapie médicale (Rayons X)
Habitation à proximité d’un risque environnemental (fumée d’usine)
Peut nécessiter populations différentes qui devraient être similaires sauf pour exposition
Sélection des sujets – groupe exposé
Exposition fréquente
Groupes facilitant l’accès / la collecte d’informations
Groupes professionnels (Nurses Health Study)
Résidents d’une communauté (Framingham’s Heart Study; Hertfordshire Cohort Study)
Sélection des sujets – groupe de comparaison
Basé sur exposition:
choisis au moment du
recrutement
- Exemple: groupe de travailleurs d’une
autre usine ou d’un autre secteur
non exposé
Sélection des sujets – groupe de comparaison
Basé sur population:
sélectionnés parmi les sujets recrutés
- Exemple : Framingham’s Heart Study
tabagisme vs incidence MCV, cancer poumon
cholestérol vs taux de maladies coronariennes
dans chaque quintile d’exposition
Dans la sélection des sujets, pourquoi une Faible participation de la population source peut être un enjeu:
- Personnes qui refusent différentes de celles qui acceptent
- Raisons de non-participation liées aux objectifs de l’étude
Dans la sélection des sujets, quelles sont les Conséquences:
- Diminution validité externe/généralisation
- Diminution ~validité interne
Dans la sélection des sujets, quelles sont les
Solutions :
- Minimiser refus
- Obtenir informations pour comparer les participants aux non-participants
Étude de cohorte vs étude randomisée
Existe-t-il des facteurs associés à l’exposition qui sont aussi
associés à la maladie ?
Donne un exemple
étude de l’association entre la consommation de café et
la cancer gastro-intestinal. Le tabagisme est associé à la
consommation de café et au cancer gastro-intestinal.
Qu,est ce que la randomisation?
La randomisation permet la répartition aléatoire des
confondants potentiels connus et inconnus.
Donne les Avantages des études de cohortes vs expérimentales
- Étude de l’évolution naturelle des maladies, des facteurs
pronostiques - Certaines expositions ne peuvent être étudiées de façon
expérimentale pour des raisons éthiques: tabagisme, pollution
aérienne - Étude de l’ensemble de la population: enfants, femmes
enceintes, troubles cognitifs, multi-morbidités qui sont souvent
exclus des études randomisées - Augmente l’applicabilité des résultats à la ‘vraie vie’ « real
world» - Permet l’estimation de l’exposition dans la population
Étude de cohorte vs étude randomisée
Prospective vs rétrospective
Voir pp. 19-20
Avantage d’une Cohorte prospective
- Exposition établie au début de l’étude
- Survenue de maladies établie de façon prospective
Limites d’une cohorte prospectives
- Maladies peu fréquentes
- Maladies ayant un temps de latence important
Avantage d’une Cohorte rétrospective
- Moins onéreuse qu’une cohorte prospective
- Utile pour maladie ayant une longue période de latence
Limites d’une cohorte rétrospective
- Nécessite des registres / dossiers complets et détaillés
- Difficulté d’obtenir les informations sur les facteurs de confusion
Donne la différence entre Prospective vs rétrospective
- Études peuvent être qualifiées à la fois de prospective &
rétrospective si les variables sont mesurées à différents temps. - Une étude pourrait être qualifiée de prospective si la mesure de
l’exposition ne peut être influencée par la maladie. - Exemple étude rétrospective problématique: maladie liée à
l’emploi pour laquelle les dossiers des travailleurs sont
éventuellement détruits à l’exception des dossiers des
travailleurs ayant soumis une demande d’invalidité
À quoi sert la Taille de la cohorte et comment on l’a calcule
- Déterminée pour obtenir une puissance statistique suffisante
pour détecter des différences statistiquement significatives si
elles sont présentes - Calculs basés sur la variabilité des variables à l’étude, la
fréquence de la maladie/conditions à l’étude, le risque
d’erreur toléré (Type I - ) - Prend en compte l’estimation de l’attrition de la cohorte
Suivi des sujets
Qu’arrive-t-il si il y a Pertes au suivi ou attrition : un enjeu majeur des études de
cohorte
- Diminue la puissance de l’étude à détecter les relations d’intérêt
- Important particulièrement si associé au développement de la
maladie - Diminue la validité externe (généralement analyses sur
personnes en meilleure santé)
comment les minimiser les pertes de suivis?
Causes des pertes au suivi: décès, déménagement, refus de
poursuivre
Stratégies pour minimiser les pertes au suivi:
- Identifier un proche au début de l’étude
- Assurer un contact fréquent
Cartes de vœux, téléphone, aimants sur électroménager, etc.
- Recueillir information sur variable dépendante
Directement ou dossiers
Sur quoi on se base pour le choix de la Source des données
Question de recherche
Précision/validité des informations
- Outils de mesures validés
- Standardisation
- Mesures objectives
- Mesures à l’insu
du statut d’exposition
des hypothèses
Donne les 3 types de Source de données avec des exemples pour chacun
A)Existantes
* Dossiers médicaux/hospitaliers, d’emploi…
* Registres (décès)
B) Questionnaires
* Auto-administré
* intervieweur
C)Mesures directes
* Poids, taille, vision, etc.
* Examen médical
Donne les Avantages/désavantages de la Source des données
- Dossiers
- Info détaillée sur certaines expositions, objective, non biaisée par
connaissance des objectifs, mais détails souvent insuffisants ou absents sur
facteurs de confusion - Questionnaires et mesures directes: standardisation, précision, directes vs
déclarées - Sources multiples: croisement des informations, instruments valides et fidèles
Mesure de l’exposition
Pour la durée de suivi de la cohorte il est important de définir:
- Période d’exposition
- Niveau d’exposition
- Période de latence
Voir exemple pp34-35!
Mesure de la maladie (Importance de la source d’information) pour cohorte prospective
Diagnostic médical vs diagnostic rapporté par le patient
Mesure de la maladie (Importance de la source d’information) pour cohorte rétrospective (les limites)
- Nécessite, utilisation régulière du système de santé
- Médecins ne facturant pas à l’acte
- Patients diabétiques ont souvent plusieurs comorbidités
et sont suivis par médecins de famille; des codes de
comorbidités autres que diabète peuvent être utilisés
pour la facturation
Pour la mesure de la maladie Mesure démontre l’Importance du temps d’identification de la maladie
- Cohorte prospective: fréquence de l’évaluation: à chaque
année vs à chaque 3 ans. - Certains événements / maladies situés précisément dans le
temps: infarctus, fracture de hanche… - Maladies avec temps de survenue moins précis: trouble
neurocognitif, dystrophie musculaire…
Donne les Paramètres mesurés dans l’étude de cohorte
- Incidence
- Densité d’incidence / taux d’incidence
- Risque relatif
- Rapport de cotes
Voir calcul taux d’incidence
pp.40-44
Quels sont les 3 types de biais?
- Sélection
- Biais protopathique
- Information
- Confusion
- Biais d’indication
Qu,est ce qu’un Biais protopathique
Le biais protopathique survient quand un changement dans la
pharmacothérapie (ajout, cessation, modification de dose) est fait
en raison des premières manifestations d’une maladie non encore
diagnostiquée
Donne 2 exemples de biais protopathiques
Exemple:
* Présence de sang dans les selles arrêt d’AINS; si le sang dans
les selles est causé par un cancer colorectal association
négative entre la prise d’AINS et le cancer colorectal.
Exemple:
Analyse de l’impact de la prise de médicaments avec propriétés
anticholinergiques sur la démence
Phase prodromique de la démence peut mener à la prescription de
Rx anticholinergiques (antidépresseurs) pour le traitement des
premiers symptômes.
Association positive entre la prise de Rx anticholinergiques et la
démence
Comment en évaluer la présence du biais protopathiques
- Stratifier par une catégorie d’exposition
- Ex: analyse globale de l’effet des Rx anticholinergiques
stratifiée en
1) antidépresseurs (associés au biais)
2) autres anticholinergiques (non-associés au biais) - Exclure de l’analyse l’exposition survenant dans une période (ex.
3, 6, 9 mois) précédant le diagnostic.
On retrouve des biais d’information/classification dans 3 contextes, toujours dans le contexte
d’une comparaison des exposés et non-exposés:
Lesquels
- Différences dans la qualité et la quantité des informations
obtenues - Différences dans l’évaluation de la présence de maladie
notamment par un évaluateur qui connaît l’hypothèse de l’étude - Différences dans l’analyse des résultats par un chercheur /
statisticien qui a une opinion tranchée des résultats attendus et
qui oriente les analyses en conséquence
Dans les biais d’information/classification, quels sont les 2 Erreurs de classement des sujets dans le groupe d’exposition ou de la maladie
- Non-différentiel ou aléatoire = % similaire dans les groupes d’études
- imprécision de la mesure
- dilution, sous-estimation des relations
- RR 1,0
- Différentiel = précision/qualité infos différentes selon les groupes d’étude
- estimation du risque biaisée (sur- ou sous-estimation) selon l’erreur ex.
fumeurs (E) consultent plus souvent que les non-fumeurs donc probabilité
du diagnostic (M) plus élevée chez (E)
Donne les 3 conditions pour être un facteur de confusion:
- Facteur de risque de la maladie (chez exposés et non-exposés)
- Associé à l’exposition dans la population source
- Pas une variable intermédiaire entre l’exposition et la maladie
Qu’est ce qu’un Biais d’indication
Quand la raison pour prescrire un médicament est associée à l’outcome
étudié
* Le choix de prescrire ou non un médicament est un processus
complexe qui implique la prise en compte de plusieurs paramètres
- Haut risque ou pronostic défavorable est associé à la prescription d’un
Rx
- Histoire médicale d’un patient influence le choix du Rx
- Les facteurs de risque concomitants influencent le choix du Rx
Pourquoi un biais d’indication est Décrit parfois comme un biais de sélection
Car le
processus de prescription mène à la sélection
d’une population
Donne 2 exemples de biais d’indication
- Utilisation de bêta-agonistes pour le traitement de l’asthme
associée à une augmentation de la mortalité - Utilisation de bloqueurs des canaux calciques pour le
traitement de l’hypertension associée à une augmentation
de l’infarctus du myocarde. Les bloqueurs des canaux
calciques sont aussi utilisés pour le traitement de l’angine
qui est un facteur de risque d’infarctus du myocarde.
Les biais d’indication-Comment en tenir compte ?
Comparer les exposés aux non-exposés dans les populations
les plus comparables à l’exception de l’exposition
* Appariement
* Stratification
* Analyses multivariées
Comparaison cohorte vs cas-témoin (voir prochain cours!)
A)Cohorte
* Ensemble de l’expérience
de la population source
prise en compte dans le
dénominateur
- Peut calculer le risque et
le taux d’incidence ainsi
que les différences et
ratios - Pratique pour étudier de
multiples maladies - Peut être prospective ou
rétrospective - Habituellement très coûteux
B) Cas-témoins
* Échantillon de la
population source
- Peut habituellement
calculer seulement le ratio
de risques ou le ratio de
taux d’incidence - Pratique pour étudier de
multiples expositions - Peut être prospective ou
rétrospective - Habituellement peu coûteux
