Cours 8-Étude expérimentale et quasi-expérimentale(En cours)

Question 1

Pourquoi les études expérimentales?

Answer 1

 Besoin d’améliorer les pratiques médicales
 Évaluation de l’efficacité et la sécurité des
interventions (examen diagnostic, test de dépistage, vaccin, Rx)
 Peu ou pas d’alternatives plus simples pour
évaluer les interventions
 Résultats importants pour la prise de décision
 MAIS: Standards éthiques à rencontrer

Question 2

Décrit la Phase 1

Answer 2

profil pharmacologique et sécurité
 Taille de l’échantillon: 20-80
 Groupe contrôle: NON

Question 3

Décrit la Phase 2

Answer 3

étude pilote de l’efficacité
 Taille de l’échantillon: 100-200, max 300
 Groupe contrôle: PARFOIS OUI

Question 4

Décrit la Phase 3

Answer 4

étude plus extensive de l’efficacité et des principaux effets secondaires
 Taille de l’échantillon: Quelques centaines à quelques milliers
 Groupe contrôle: OUI
 Études expérimentales multicentriques

Question 5

Décrit la Phase 4

Answer 5

surveillance après la mise en marché
 Taille de l’échantillon: Plusieurs milliers
 Groupe contrôle: GÉNÉRALEMENT OUI
 Tout type de devis de recherche possible

Question 6

Voici un exemple d’étude de phase 3 et phase 4 pour la compréhension (le cas RotaShield et intussusception)

Answer 6

Phase III:
 Avant la mise en marché
 27 études auprès de 15 000 nourrissons aux É-U
 Prévention ≥ 80% des gastroentérites sévères à rotavirus
 Effets secondaires mineurs associés au vaccin
 Chez les10 054 nourrissons ayant reçu le vaccin: 5 cas d’intussusception (0,05%)
 Chez les 4633 nourrissons ayant reçu le placebo: 1 cas d’intussusception (0,02%)
 Association non statistiquement significative (p>0,45)

Phase IV:
 Après la mise en marché
 Études d’observation démontrant une forte association
 Retrait du vaccin RotaShield

Question 7

Décrit l’arbre de classification d’une étude randomisée

Answer 7

Expérimentale–»Analytique—»Individus—-»Longitudinale—-»Randomisée

Question 8

Pourquoi les études randomisées? Décrit les 3 types de choix

Answer 8

 Choix à faire:
1. groupe avec intervention
2. groupe contrôle

 Choix au hasard = Randomisation
ex.: lancement dés, table de chiffres aléatoires

 Choix par l’investigateur ou en alternance
≠ Randomisation
Problème de prévisibilité du choix de groupe
Biais de sélection

Question 9

Voici un exemple du vaccin BCG et de la TB pour montrer un exemple du type de choix: choix à faire

Answer 9

Il y a la présence d’un groupe vacciné (soit le groupe avec intervention) ainsi que le groupe contrôle (qui est le contrôle lol) . Ils ont évalué le nombre d’enfants atteints de la tuberculose qui était vacciné + controls sur la totalité des enfants de leur groupe (445 vaccinated et 545 controls)

Question 10

Explique la structure classique pour la méthode choix à faire

Answer 10

Participants—»R—»Intervention ou contrôle

*Dans les groupes intervention et contrôle, on les re-sépares en groupes «effet» et «pas d’effet»

(voir diapo 9)

Question 11

Décrit la sélection de la population à l’étude

Answer 11

1. Population cible

1.5 Randomisation

2. Détermine la Population à l’étude
3. Détermine l’échantillon (Sélection aléatoire ou élective des sujets)

4A) Groupe expérimental. 4B) Groupe contrôle

Question 12

Qu’est ce que l’échantillon au niveau d’une étude expérimentale? Précisément, quel est le sous-groupe de la population cible?

Answer 12

 Sous-groupe de la population cible:
- Répondant aux critères d’inclusion/exclusion
- Disponibles et volontaires

 Parfois difficile de généraliser les résultats
- à la population à l’étude
- et encore moins, à la population cible

Question 13

Quelles sont les considération à avoir au niveau de la population cible d’une étude expérimentale?

Answer 13

 Taille suffisamment importante
 Génération d’un nombre suffisant d’événements
finaux (endpoints)
 Adhérence au protocole
 Possibilité d’un suivi complet

Question 14

Reasons for excluding people from a clinical trial (avec exemples!)

Answer 14

1. A study treatment
   would be harmful

 Prior venous
thromboembolic event
(tamoxifen increases the
risk or venous
thromboembolic event)

2. Active treatment cannot
   or is unlikely to be
   effective

 Bilateral mastectomy

3. Unlikely to adhere to
   the intervention

 Poor adherence during
run-in

4. Unlikely to complete
   follow-up

 Plans to move before
trial ends
 Short life expectancy
because of a serious
illness

5. Practical problems with
   participating in the
   protocol

 Impaired mental state
that prevents accurate
answers to questions

Question 15

Quels sont les 5 critères de la Détermination du n

Answer 15

1) Différence anticipée entre les 2 taux
2) Estimation d’un des 2 taux
3) Niveau de signification statistique (α)
4) Puissance désirée (1-β)
5) Test uni ou bilatéral

*Voir diapo 17 pour un exemple d’un tableau pour la détermination du n

Question 16

Rappel des types d’erreurs

Answer 16

Voir pp diapo 16

Question 17

Nomme les 2 stratégies pour minimiser LA TAILLE DE L’ÉCHANTILLON et augmenter la puissance:

Answer 17

 Utiliser un événement final (endpoint) plus fréquent
-En sélectionnant une population plus à risque
-En allongeant la période de suivi
-En utilisant une définition moins restrictive

 Autres stratégies possibles
-Utiliser des variables continues
-Utiliser des mesures en paires (paired measurements)
-Utiliser des variables plus précises

Question 18

Lorsqu’on se fie à la structure classique, on choisi des participants comme première étape. Cependant il faut mesurer les variables de base avant de faire la randomisation (R)

Quels information nous donne la Mesure des variables de base?

Answer 18

 Information afin de suivre adéquatement les
participants
 Information afin de décrire les participants
 Information permettant de juger de
- l’efficacité de la randomisation
- la possibilité de généralisation

Question 19

Lorsqu’on se fie à la structure classique, on choisi des participants comme première étape. Cependant il faut mesurer les variables de base avant de faire la randomisation (R)

Lorsqu’on Mesure des variables de base, quelles sont les variables?

Answer 19

 facteurs de confusion
 facteurs de stratification
 évènements primaires ou secondaires (primary or
secondary outcomes)

Question 20

La randomisation implique quoi?

Answer 20

 chaque individu a la même chance de recevoir
chacune des interventions et,

 la probabilité pour un sujet de recevoir une
intervention est indépendante de la probabilité
pour n’importe quel autre sujet de recevoir la
même intervention.

Question 21

Comment la randomisation permet de réduire le risque de biais liés?

• Quelle est la condition pour que cela fonctionne bien?

Answer 21

 À la sélection de sujets dans chacun des groupes
 Aux facteurs de confusion (connus et inconnus)

*À condition que la randomisation soit bien effectuée
et que celle-ci soit efficace!

Question 22

Quelles sont les techniques de randomisations?

Answer 22

 Randomisation simple
 Randomisation en bloc
 Randomisation stratifiée

Question 23

Exemple de randomisation stratifiée pour le sexe et l’âge (ici, on fait la stratification avant de randomiser mais le principe reste le même)

Answer 23

1. On débute avec 1000 patients (participants)

• Stratification de 600 males et 400 females
• 2e Stratification par l’âge 360 young et 240 old males, 300 young et 100 old females

1.5 Randomisation de chaque sous groupes (new treatments and current)

Question 24

Lorsqu’on se fie à la structure classique, on choisi des participants comme première étape. On fait ensuite l’étape intermédiaire de la randomisation pour ensuite diviser cette population en 2 sous-groupes: intervention et contrôle

Ainsi, explique le choix des interventions, plus précisément du sous-groupe expérimental et contrôle

Answer 24

 Groupe expérimental:
 Possibilité de généraliser à la pratique?
 Possibilité d’appliquer la technique en aveugle?

 Groupe contrôle
 Pas d’intervention, pratique standard, autres?
 Possibilité d’appliquer la technique en aveugle?

Question 25

Lorsqu'on veut Appliquer les interventions, quelles sont les techniques en aveugle (insu)

Answer 25

 Simple aveugle  Double aveugle  Triple aveugle

Question 26

Lorsqu'on veut Appliquer les interventions, sachant les techniques en aveugle, cela permet d'éliminer ou réduire des biais. Lesquelles

Answer 26

 Biais d’observation  Biais lié à l’effet placebo  Biais associés à un contrôle imparfait de l’intervention  Biais associés à la réactivité des sujets à la situation expérimentale

Question 27

Donnes des exemples de situations avec absence de double insu

Answer 27

-Si un des traitements comparés:  Est une intervention chirurgicale ou invasive ex.: angioplastie  Nécessite un appareillage lourd ex. : radiothérapie  S’accompagne d’effets indésirables évocateurs ex. : chimiothérapie  Est en lien avec une stratégie de prise en charge ex.: traitement à domicile  Délivre son action de façon évidente et non dissimulable ex.: chaleur en physiothérapie - Bref: toute situation où un traitement « placebo » s’avère trop compliqué à réaliser

Question 28

Décrit de qu'est le croisement (crossover)

Answer 28

 En cours d’étude, passage : -du groupe avec au groupe sans intervention -du groupe sans au groupe avec intervention  Croisement - planifié (planned) -non planifié (unplanned)  Analyse des données - en intention de traiter (intention to treat) - vs. selon l’exposition réelle

Question 29

Voir exemple de croisement planifié et non-planifié

Answer 29

pp 32-33

Question 30

Lorsqu'on se fie à la structure classique, on choisi des participants comme première étape. On fait ensuite l'étape intermédiaire de la randomisation pour ensuite diviser cette population en 2 sous-groupes: intervention et contrôle. Après les avoir déterminés. Il y à l'adhérence au protocole et suivi avant leur séparation en 2 autres sous-groupes Décrit ce qu'est une non-adhérence

Answer 30

La non-adhérence diminue la puissance de l’étude, soit la probabilité de détecter une association qui existe réellement. Un exemple serait: On a le groupe intervention (clofibrate) et placebo (placebo) et qui sont eux-même subsdivisés en poor compliance et good compliance. On remarque que les poor compliance dans les 2 cas ont une mortalité nettement plus haute. Cependant, il y a au moins 1000 personnes de plus dans le groupe placebo. Ainsi, la probabilité de détecter une association qui existe réellement difficile.

Question 31

Quels sont les principes pour Maximiser l’adhérence au protocole

Answer 31

 Choisir des sujets susceptibles d’adhérer à l’intervention + protocole ex: Exiger la complétion de ≥ 2 visites avant la randomisation  Rendre l’intervention simple ex: Utiliser des doses uniques  Rendre les visites conviviales ex: Rembourser les frais de déplacements  Rendre les mesures non-douloureuses ex: Choisir des tests noninvasifs

Question 32

Quelles sont les Méthodes afin de mesurer l’adhérence:

Answer 32

 Auto rapportée  Nombre de pilules restantes  Paramètres biochimiques

Question 33

Les pertes au suivi peuvent occasionner quoi?

Answer 33

des biais de sélection, impliquant que les résultats diffèrent systématiquement des valeurs réelles.

Question 34

Comment Maximiser le suivi?

Answer 34

 Encourager les sujets à poursuivre l’étude ex: -Ne jamais exclure un sujet du suivi pour des raisons de violation de protocole ou d’effets indésirables - Envoyer une carte de fête - Envoyer des bulletins et des courriels - Expliquer l’importance sur le plan scientifique des suivis  Trouver les sujets perdus au suivi ex: Maintenir le contact et être en mesure de retracer les sujets

Question 35

Lorsqu'on se fie à la structure classique, on choisi des participants comme première étape. On fait ensuite l'étape intermédiaire de la randomisation pour ensuite diviser cette population en 2 sous-groupes: intervention et contrôle. Après les avoir déterminés. Il y à l'adhérence au protocole et suivi avant leur séparation en 2 autres sous-groupes. Pour les séparer en 2 sous-groupe, il faut mesurer l'effet! Cela consiste en quoi?

Answer 35

 Les effets recherchés peuvent être multiples  Ne pas oublier les effets pervers  Utilisation de mesures « proxy » - Lorsque la mesure de l’effet ne peut être obtenue directement ou $$$$ - Mesure de « substitution » - Devrait être fortement corrélée à la mesure directe de l’effet

Question 36

Voici un exemple de mesure de l'effet

Answer 36

Le fluorure de sodium stimule la formation osseuse et accroît la densité osseuse. En raison de ces effets, il a été envisagé comme traitement préventif de l’ostéoporose de la femme ménopausée. Dans un essai randomisé contre placebo réalisé chez 202 femmes ménopausées et suivies pendant 4 ans, le fluorure de sodium augmente la densité osseuse de la colonnelombaire de façon hautement significative. Cependant, des nouvelles fractures vertébrales surviennent plus fréquemment sous fluorure de sodium que sous placebo (163 comparées à 136) ainsi que des fractures non vertébrales (72 versus 24).

Question 37

Voir pp 44-46 pour Exemples de type de critères de jugement pertinents en fonction de la situation et/ou des objectifs thérapeutiques

Answer 37

LOL

Question 38

Efficacité potentielle vs efficacité réelle

Answer 38

 « Efficacy trials »:  Essais randomisés qui portent sur l’efficacité potentielle  Est-ce que le traitement est efficace dans des conditions idéales?  « Effectiveness trials »:  Essais randomisés qui portent sur l’efficacité réelle  Est-ce que le traitement est efficace dans des conditions ordinaires?

Question 39

Number needed to treat (NNT) et Number needed to harm (NNH)

Answer 39

VOIR PP 49

Question 40

Exemple: Effet bénéfique d’un Rx et Exemple de la prise en charge de la HTA

Answer 40

Diapo 50-54

Question 41

Rappel: Interprétation des résultats. ON FAIT ÇA COMMENT HIHI

Answer 41

 Validité interne  Erreur aléatoire (rôle du hasard)  Erreur systématique - Biais de sélection - Biais d’information - Confusion  Validité externe  Généralisabilité  Causalité

Question 42

Interprétation des résultats-Explique l'erreur aléatoire

Answer 42

Quelle est la probabilité que la différence ou l’association observée soit due au hasard? Quelle est la puissance de l’étude?

Question 43

Interprétation des résultats-Explique l'erreur systématique

Answer 43

Quelles sont les caractéristiques du devis qui permettent d’être certain que les relations observées ne puissent pas être expliquées à l’aide d’autres facteurs que ceux pris en considération par le devis de recherche adopté?

Question 44

Interprétation des résultats-Explique la généralisabilité

Answer 44

Quelles sont les caractéristiques qui permettent de généraliser, d’étendre les résultats obtenus à d’autres populations, d’autres contextes, d’autres périodes ?

Question 45

Pourquoi on peut dire que la validité interne est forte dans des études randomisées?

Answer 45

 groupe témoin  randomisation  insu de la mesure  analyse en intention de traiter

Question 46

Pourquoi on peut dire que la validité externe est faible dans des études randomisées?

Answer 46

 critères stricts d’inclusion et d’exclusion  caractère artificiel - pré-test - lieu de l’expérience - participation à une étude

Question 47

Décrit le Biais de sélection et les questions à se poser

Answer 47

Les 2 groupes de l’essai ne sont pas comparables, ce qui conditionne une différence dans le critère de jugement en dehors de tout effet du traitement  Questions à se poser: * La méthode de randomisation garantit-elle l’imprévisibilité du traitement alloué à un patient? * Les groupes issus de la randomisation sont-ils comparables?

Question 48

Décrit le Biais d’attrition (mortalité expérimentale) et les questions à se poser

Answer 48

Taux d’abandon différents dans le groupe expérimental et le groupe témoin  Questions à se poser: * Le nombre de patients analysés est-il égal au nombre de patients randomisés? * Est-ce qu’une méthode de remplacement des données manquantes a été utilisée?

Question 49

Décrit le Biais liés à l’absence ou un défaut de double insu et les questions à se poser

Answer 49

L’absence, ou une mauvaise réalisation, du double insu est susceptible d’entraîner différents biais: biais de suivi, biais d’évaluation  Questions à se poser: * Le traitement du groupe contrôle est-il indiscernable du traitement du groupe traité?

Question 50

Décrit le Biais de suivi et les questions à se poser

Answer 50

Les 2 groupes ne sont pas suivis de la même manière au cours de l’essai. La comparabilité initiale est alors détruite et une différence peut apparaître en dehors de tout effet du traitement.  Questions à se poser: * Est-ce que les arrêts de traitements, les déviations aux protocoles et les traitements concomitants ont été recueillis et sont convenablement documentés?

Question 51

Décrit le Biais d’évaluation (ou biais de mesure) et les questions à se poser

Answer 51

La mesure du critère de jugement n’est pas réalisée de la même manière dans les 2 groupes.  Questions à se poser: * L’évaluation du critère de jugement est-elle faite de la même façon quel que soit le traitement reçu? * Dans un essai en ouvert, la mesure du critère de jugement est-elle subjective?

Question 52

Décrit le Biais liés à la destruction de la comparabilité des groupes à se poser

Answer 52

Destruction de la comparabilité initiale des groupes en excluant certains patients de l’analyse.  Questions à se poser: * L’analyse a-t-elle été faite en intention de traiter? * Les patients randomisés mais non traités sont-ils retenus pour l’analyse ? * Les patients alloués à un groupe mais traités par erreur avec le traitement d’un autre groupe sont-ils analysés dans leur groupe d’origine ?

Question 53

Quels sont les Biais associés à la réactivité des sujets à la situation expérimentale

Answer 53

1. Contagion 2. Réactions compensatoires 3. Désir de plaire à l’évaluateur

Question 54

Quel sont les Biais associés à un contrôle imparfait de l’intervention

Answer 54

1. Interventions compensatoires 2. Interaction entre intervention et situation expérimentale 3. Interaction entre observations et intervention

Question 55

Décrit ce que sont les Études pré- et quasi-expérimentales

Answer 55

 Études randomisées = Gold-standard  Mais: - pas toujours possible de réaliser des études randomisées - alternatives: études pré- ou quasi- expérimentales

Question 56

Les études pré- et quasi-expérimentales incluent quoi?

Answer 56

 Étude de cas  Pré-test/post-test à groupe unique  Groupe de comparaison statique

Question 57

Vrai ou faux: Étude de cas ont plusieurs sources d’invalidité génère des hypothèses

Answer 57

Vrai (comprend une expérimentation (agent ou traitement ainsi qu'une observation (ou maladie))

Question 58

Pourquoi on dit que les études Pré-test/post-test à groupe unique génèrent encore plusieurs sources d’invalidité que les études de cas

Answer 58

Car cela comprends une expérimentation (agent ou traitement ainsi que DEUX observations (ou maladie))

Question 59

Quels sont les principaux types d'Études quasi-expérimentales

Answer 59

 pré-test/post-test avec groupe de comparaison  séquence temporelle (série chronologique)  séquences temporelles multiples

Question 60

Décrit ce qu'est un Groupe de comparaison statique

Answer 60

. O1 X------------ O2 Où X= une expérimentation (agent ou traitement) Où O=observation (ou maladie)  Groupe de comparaison  Équivalence des groupes ?  Groupes différents au départ  Évolutions différentes

Question 61

Décrit un Pré-test/post-test avec groupe de comparaison

Answer 61

O1 X O2 ------------------------- O3 O4 Où X= une expérimentation (agent ou traitement) Où O=observation (ou maladie)  Groupe de comparaison  équivalence vérifiée au pré-test

Question 62

Décrit ce qu'est une Séquence temporelle unique (interrompue)

Answer 62

O1 O2 O3 O4 X O5 O6 O7 O8 Où X= une expérimentation (agent ou traitement) Où O=observation (ou maladie)  Mesures multiples avant et après l’intervention  Pas de groupe de comparaison

Question 63

Décrit ce qu'est des Séquences temporelles multiples

Answer 63

O1 O2 O3 X O4 O5 O6 ----------------------------------- O7 O8 O9. O10 O11 O12  Groupe de comparaison  Combine  séquence temporelle et pré-test/post-test avec groupe de comparaison