Esquistossomose e HDA varicosa - Caso 5 Flashcards
Esquistossomose
Agente etiológico
Schistosoma mansoni
Esquistossomose
Definina o hospedeiro definitivo e intermediário
- Definitivo: homem
- Intermediário: caramujo biomphalaria
Esquistossomose
Regiões endêmicas
- Rio grande do Norte ao sul da Bahia
Esquistossomose
Explique o ciclo intermediário, a partir da saída dos ovos pelas fezes
Ovo em contato com água > miracídio > penetra no molusco > esporocisto primário > esporocisto secundário > cercária
Esquistossomose
Defina o ciclo no hospedeiro definitivo a partir do surgimento da cercária
Cercária chega à derma do homem > perde a cauda > esquistossômulo > corrente sanguínea > capilares pulmonares > coração esquerdo> vasos mesentéricos e sistema porta > fase adulta
Esquistossomose
Contaminação pela cercária: tempo necessário
15 minutos em contato com a água do rio
Esquistossomose
Destino dos ovos após ovopostura das fêmeas (2)
- Eliminizados com fezes
- Retidos nos pequenos vasos ou circulando pelo sistema porta (maioria)
Esquistossomose
Manifestação denttro das primeiras 24-48h
Dermatite cercariana
Esquistossomose
Manifestação decorrente de reação por imunocomplexo dentro de 4-8 semanas
Febre de Katayama
Esquistossomose
Febre de katayama (epidemiologia)
+ comum em indivíduos de área não endêmica que viajaram para área endêmica
Esquistossomose
Principal fenômeno fisopatológico
Granuloma esquistossomótico: resposta imune contra os ovos
Esquistossomose
Os ovos ____ (maduros/imaturos) liberam antígenos e levam a formação do granuloma
Maduros
Esquistossomose
Manifestação decorrente de ovos retidos no espaço-porta
Fibrose periportal (fibrose de Symmers)
Esquistossomose
Manifestação na arquitetura hepática decorrente da fibrose periportal (3)
hepatomegalia
- consistência endurecida
- nodular
V ou F
A fibrose periportal, em si, leva à cirrose.
Falso.
Esquistossomose
Explique o mecanismo de cirrose em paciente com esquistossomose (2)
- Epidemiologia (hepatite C e alcoolismo)
- HDA levando à hepatite isquêmica
Esquistossomose aguda
Dermatite cercariana: manifestações (2)
- Prurido
- erupção maculopapular pruriginosa
Esquistossomose aguda
Febre de katayama: manifestações
- Síndrome febril contínua:
- Febre alta e intermitente
- Calafrios
- Sudorese
- Poliartralgia
- Mialgia
- Sintomas TGI
- Tosse
- Rash cutâneo
Esquistossomose aguda
Laboratório febre Katayama
- eosinofilia, leucocitose
- vhs elevado
Esquistossomose aguda: febre de katayama
Como diferenciar de outras síndromes febris? (2)
- Eosinofilia importante
- história de viagem para área endêmica
Esquistossomose crônica
Geralmente é assintomática. V ou F?
Verdadeiro.
Esquistossomose crônica: forma hepatointestinal
Epidemiologia
- Crianças e adultos jovens (5-20 anos)
Esquistossomose crônica: forma hepatointestinal
Fisiopatologia
Presença de ovos do esquistossoma nos espaço-porta do fígado e na mucosa intestinal e colorretal
Esquistossomose crônica: forma hepatointestinal
Apresentação clínica
-Sintomas dispépticos
- anorexia
- dor abdominal
- surtos diarreicos + tenesmo
Esquistossomose crônica
Forma clínica mais importante
Hepatoesplênica
Esquistossomose crônica: forma hepatoesplênica
Manifestação fisiopatológica mais importante
Hipertensão porta
Esquistossomose crônica: forma hepatoesplênica
Sinais
- Varizes (principalmente esôfago)
- esplenomegalia
Esquistossomose crônica: forma hepatoesplênica
Manifestações clínicas mais proeminentes
- hematêmese
- sintomas de hipovolemia aguda: síncome, sonolênica, taquicardia, hipotensão…
Esquistossomose crônica: forma hepatoesplênica
Exame físico
- hepatoesplenomegalia
- circulação colateral
Esquistossomose crônica: forma hepatoesplênica
Achados de hepatopatia crônica são encontrados na esquistossomose isolada. V ou F?
Falso.
Não são encontrados.
Esquistossomose crônica: enterobacteriose septicêmica prolongada
Mecanismo fisiopatológico
Translocação de bactérias
Esquistossomose crônica: enterobacteriose septicêmica prolongada
Bactérias + comumente envolvidas (2)
- Salmonella sp.
- E. coli
Esquistossomose crônica: enterobacteriose septicêmica prolongada
Quadro clínico (5)
- Febre de longa duração
- Perda ponderal
- dor anbdominal
- edema de mmii
- hepatoesplenomegalia
Esquistossomose crônica: enterobacteriose septicêmica prolongada
Diagnóstico diferencial
Leishmaniose visceral
Esquistossomose crônica: forma pulmonar
Fisiopatologia
Endarterite granulomatosa: reação imunológica aos ovos do esquistossoma
Esquistossomose crônica: forma pulmonar
Cite as formas vasculopulmonares (2)
- Hipertensiva
- Cianótica
Esquistossomose crônica: forma pulmonar
Manifestações da forma hipertensiva
- Sinais de insuficiência ventricular direita: turgência jugular e edema de membros inferiores.
- Hepatomegalia dolorosa
- Dispneia, tosse seca, dor torácica, astenia…
Esquistossomose crônica: forma pulmonar
A evolução do caso pode levar à…
Cor pulmonale
Esquistossomose crônica: forma pulmonar
Manifestações da forma cianótica (2)
- Cianose discreta (extremidas)
- dedos em baqueta de tambor
Esquistossomose crônica: forma renal
É mais comum na forma ____ (hepatoesplênica/hepatointestinal) e se manifesta por meio de uma lesão _____ (membranoproliferativa tipo 3/ membranoproliferativa tipo 1).
- Hepatoesplênica;
- Membranoproliferativa tipo 1
Esquistossomose crônica: forma renal
A nefropatia se manifesta através de…
Proteinúria até síndrome nefrótica
Esquistossomose crônica: neuroesquistossomose
Manifestação mais frequente
Comprometimento da medula: mielite transversa
Esquistossomose: diagnóstico
Principal técnica quantitativa
Kato-Katz
Esquistossomose: Kato-katz
Os ovos são detectados após quanto tempo?
Quadragésimo dia
Esquistossomose: diagnóstico
Método com positividade mais elevada do que o Kato-Katz
Biópsia retal
Esquistossomose: V ou F
As reações imunológicas são mais empregadas na fase aguda da doença
Falso.
São mais empregadas na fase crônica.
Esquistossomose
Tratamento da dermatite cercariana
- anti-histamínicos
- corticoides tópicos
- tratamento específico
Esquistossomose
Tratamento da febre de Katayama (5)
- Hidratação
- Uso de antitérmicos
- Analgésicos
- Antiespasmódicos
- Terapia específica + prednisona
Esquistossomose
Tratamento específico (2)
- Praziquantel (primeira linha)
- Oxamniquina (pouco utilizado)
Esquistossomose
Controle de cura
- 6 exames parasitológicose/ou biópsia retal
Esquistossomose
Periodicidade do controle de cura
- Parasitológico: 01 por mês ou 02 a cada dois meses
- biópsia: 6º mês pós-tratamento
HDA varicosa
Definição
Sangramento oriundo da ruptura de varizes esofágicas ou gástricas (na EDA ou hemorragia no estômago sem outra causa)
HDA varicosa
Fatores preditores de mortalidade (6)
- Idade > 60 anos
- Instabilidade hemodinâmica - Comorbidades
- Uso de anticoagulantes
- AINES
- Sangramento volumoso
- Ressangramento
HDA varicosa
Fatores preditores de sangramento (4)
- Presença de sinais da cor vermelha
- Tamanho das varizes
- gravidade da doença hepática
- Pressão da veia porta > 12 mmHg
HDA varicosa
Definição hipertensão portal (HP)
Aumento do gradiente de pressão da veia porta > 6 mmHg
HDA varicosa
As varizes esofágicas surgem quando a pressão portal atinge ____ (8/10 mmHg) e a ruptura das varizes ocorre com grandientes superiores a ____ (15/12 mmHg)
- 10 mmHg
- 12 mmHg
HDA varicosa
A hipertensão portal pode ser classificada em (3):
- pré-hepática
- intra hepática: pré-sinuisodal (ex: esquistossomose), sinuisodal e pós-sinuisodal
- pós-hepática
HDA varicosa
Principais causas no Brasil (2)
- Forma hepatoesplênica da esquistossomose
- Cirrose hepática (origem alcoólica e vírus hepatite B ou C)
HDA varicosa
Varizes portossistêmicas mais relevantes
Gastroesofágicas
Classificação de varizes de esôfago de Palmer e Brick
Grau I (2)
- Varizes de fino calibre
- Medindo até 3mm
Classificação de varizes de esôfago de Palmer e Brick
Grau II
- Varizes de médio calibre (3-5 mm)
Classificação de varizes de esôfago de Palmer e Brick
Grau III
- Varizes de grosso calibre (> 6 mm) com tortuosidades
Classificação de varizes esofágicas de Palmer e Brick
Grau IV
Varizes > 6mm tortuosas e com sinais da cor vermelha
Classificação de Sarin das varizes gástricas
Cite a localização das varizes gástricas de GOV1 a IGV2
GOV1: pequena curvatura
GOV2: fundo
IGV1: isolada em fundo
IGV2: outros sítios gástricos
HDA varicosa
Medidas iniciais
- A: garantir vias aéreas
- B: avaliação de parâmetros (FR, saturação…) e garantir oxigenação adequada
- C: ressuscitação volêmica com cristaloides e hemoderivados
HDA varicosa
Medidas iniciais (além do ABC)
- Iniciar vasoconstritor esplâncnico
- Rastrear infecção
- Iniciar antibioticoprofilaxia
- Profilaxia p/ encefalopatia
HDA varicosa
Como é feita a antibioticoterapia?
- Cirróticos ou história de uso prévio de quinolona: ceftriaxone intravenoso
- Demais pacientes: quinolona oral ou venosa
HDA varicosa
Opções de profilaxia p/ encefalopatia hepática (2)
- Lactulose
- Rifaximina
HDA varicosa
Após ABC inicial, cite a terapia combina de maior eficácia de hemostasia p/ HDA varicosa
- Vasoconstritores esplâncnicos
- EDA terapêutica
HDA varicosa
Principais medicações vasoconstritoras (3)
- Terlipressina
- Somatostatina
- Octreotide
V ou F
A terlipressina é um análogo sintético da somatostatina e o octreotide é um análogo sintético da vasopressina.
Falso.
- Terlipressina: análogo sintético da vasopressina
- Octreotide: análogo sintético da somatostatina
HDA varicosa
Mecanismo de ação somatostatina e octreotide
- vasoconstrição esplâncnica seletiva: redução do fluxo portal e colateral, diminuindo a pressão portal
HDA varicosa
Medicamento que pode ser utilizado 30-120 min antes da EDA
Eritromicina
HDA varicosa
Contraindicação ao uso de eritromicina
Prolongamento do intervalo QT
HDA varicosa
Melhor período para realizar a EDA
Dentro das primeiras 12h do início da hemorragia.
Fonte: tratado de gastroenterologia
HDA varicosa: terapêutica endoscópica
Principais técnicas utilizadas
- Ligadura endoscópica
- Escleroterapia
HDA varicosa: terapêutica endoscópica
Melhor técnica e por que?
- Ligadura elástica
- menor número de complicações e menor recidiva
HDA varicosa
Opção viável no sangramento agudo refratário
Balão de Sengstaken Blakemore (BSB)
Balão de Sengstaken Blakemore
Desvantagens (3)
- Tratamento apenas temporário
- Insuflado no máximo por 24h
- Risco de ressangramento com desinflação do balão
HDA varicosa
Medida utilizada diante de falha farmacológica e duas tentativas de terapêutica endoscópica
- Anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS)
OU - Cirurgia
TIPS
Definição
Comunicação intra-hepática entre ramo da porta e ramo da veia hepática através de prótese
TIPS
Indicações (2)
- Falha na terapia endoscópica (duas tentativas) e farmacológica (sangramento maciço)
- Sangramento recorrente após duas tentativas de terapêutica
TIPS
Indicação TIPS precoce (dentro de 72h)
- Sangramento de varizes esofágicas, gástrigas GOV1 e GOV2 com alto risco de falha do tto
TIPS precoce
Caracterize o paciente com alto risco de falha no tratamento
- Child-Pugh C
- Child-Pugh B com sangramento ativo
TIPS
Principal efeito colateral
dica: encefalopaTIPS hepática (encefalopatia hepática)
HDA varicosa
Em quem devemos fazer profilaxia primária de sangramento?
Todos os pacientes com achados de varizes de esôfago à EDA.
Fonte: Baveno VII
Profilaxia primária: HDA varicosa
Opções profiláticas
- Betabloqueadores não seletivos (1ª opção)
OU - Ligadura elástica
Profilaxia secundária: HDA varicosa
Profilaxia de primeira linha
- Propanolol ou nadolol
E - ligadura elástica
HDA varicosa
Após medidas iniciais, medida diante de instabilidade hemodinâmica
- BSB ou obliteração retrógada transvenosa balão-ocluído (BRTO) > converter para terapia definitiva dentro de 24h (EDA, TIPS ou cirurgia)
HDA varicosa
Técnica cirúrgica (terapia definitiva)
Anastomose porto-cava termino-lateral
HDA varicosa
Período de controle endoscópico diante de varizes de fino calibre
- Child A - bianual
- Child C - anual
HDA varicosa
Mecanismo de ação beta-bloqueadores não seletivos
- queda do débito cardíaco (beta-1)
- vasoconstrição (beta-2)
HDA varicosa
Definição de falha terapêutica
- sangramentos significativos com queda da Hb > 2
- necessidade de 02 ou mais unidades de transfusão em 24h
- pulso > 100 bpm e pressão sistólica < 100
Fonte: Baveno VII
