Especialidades: EAO, isquemia aguda, crítica Flashcards
Que es EAOC? y que ocurre en esta enfermedad?
Enfermedad arterial oclusiva crónica, ocurre debido a la disminución del flujo sanguíneo arterial en EEII por una estrechez de la aorta y/o sus ramas
Tipos de EAOC
- Proximal: afección aorto ilíaca y femoropoplítea
- Distal: afección infrapoplítea
Cuales son los riesgos de EAOC distal?
- Alta morbimortalidad.
- Calcificación arterial
- Disminución de compresibilidad arteria
Epidemiología EAOC
- Prevalente en mayores de 50 años
- Personas con FRCV
- Mujer:Hombre 1:1
Etiología principal de EAOC
Enfermedad arterial aterosclerótica con o sin calcificaciones asociado a alteración de la compresibilidad arterial
Etiología secundarias de EAOC
- Compresiones extrínsecas (atrapamiento poplíteo, quistes adventiciales)
- Trauma
- Vasculitis
- Arteriopatías no inflamatorias (displasia fibromuscular)
Que es una claudicación intermitente?
Dolor de la marcha en extremidades inferiores que cede con reposo. Puede manifestarse como “sensación de pesadez”
Factores de riesgo EAOC
- Edad avanzada
- Tabaquismo
- DM, HTA, dislipidemia, ERC
- Sd. metabólico
- Raza afroamericana o hispana
- Elevación parámetros inflamatorios
- Hiperhomocisteinemia
Presentación Clinica EAOC
- Claudicación intermitente
- Isquemia Crítica
Que es una Isquemia Cronica ?
Dolor en reposo, que amenaza con la viabilidad del miembro afectado.
(+) Posición declive
(-) elevar las piernas
(x) ulcera y posterior necrosis
Clasificación para EAOC
- Leriche-Fontaine
2. Rutherford
Grados de la clasificación para EAOC: Leriche-Fontaine
Grado 1: asintomático Grado 2: claudicación aparece en A > 150 mt B < 150 mt Grado 3: dolor en reposo Grado 4: lesión tisular
Grados de la clasificación para EAOC: Rutherford
Categoría 0: asintomático Categoría 1: claudicación leve Categoría 2: claudicación moderada Categoría 3: claudicación severa Categoría 4: dolor en reposo Categoría 5: pérdida menor de tejido Categoría 6:pérdida mayor de tejido
Diagnóstico EAOC
Clinica + Ex. fisico
Exámenes en EAOC:
- Índice tobillo brazo (ITB)
- Test de caminata 6 minutos
- Ultrasonografía doppler o duplex
- Angiografía convencional
- Angiografía por TC
Que función cumple ITB?
Cuantifica las consecuencia de la suma de lesiones estenosantes u oclusivas
Que significa que el resultado del ITB sea 1,4?
Rigidez o calcificación arterial (ERC, DM)
Que significa que el resultado del ITB sea 0,4?
Hipoperfusión severa con riesgo alto de isquemia crónica
Que significa que el resultado del ITB sea 1?
Valor normal
Que función cumple el Test de caminata 6 minutos?
Objetivar la presencia y severidad de la claudicación del paciente.
Que función cumple el Ultrasonografía doppler o duplex?
Entrega la información de la localización y severidad de las estenosis u oclusiones, lo que permite de manera limitada planificar el tto.
Que función cumple la Angiografía convencional ?
GOLDSTANDAR. Permite obtener imágenes claras del territorio arterial, permite la planificación operatoria.
Que función cumple la Angiografía tc ?
Es menos precisa e implica otros riesgos, pero esta más disponible.
Pilares manejo EAOC
- Disminuir la morbimortalidad cardiovascular asociada
2. Aliviar sintomas
Manejo EAOC
- Plan de ejercicios
- Cese tabaco
- Uso de estatinas
- Manejo HTA
- Manejo DM
- Uso de antiagregante plaquetario
Objetivo del plan de ejercicios en EAOC?
30-40 min, 3-4 veces x semana, por tres meses
Objetivo del cese tabaco en EAOC?
Disminuir mortalidad cardiovascular y evitar progresión de aterosclerosis
Objetivo del uso de estatinas en EAOC
META LDL <70mg/dL
Efecto antiinflamatorio, estabiliza placa de ateroma, maneja dislipidemia
Objetivo del manejo HTA en EAOC
PAM <140/90 mmHg
*Pacientes con DM o ERC PAM <130/80 mmHg
Objetivo del manejo DM en EAOC
Disminuir riesgo complicaciones microvasculares y control continuo de heridas
Objetivo del uso de antiagregante plaquetario en EAOC
Disminuye riesgo de ACV
Objetivo del uso de Cilostazol en EAOC
- Cumple como vasodilatador y antiagregante
- Uso: 100 mg 2 x día
Cuales son la principales indicaciones para cx en EAOC
- Pcte con claudicación impide realizar ADVD
2. Isquemia crítica
Cuales son las opciones de cx?
- Revascularización (técnica endovascular o cx abierta)
2. Amputación
En qué consiste la revascularización con técnica endovascular
Angioplastia y/o instalación stent
En qué consiste la revascularización con técnica de cx abierta
Bypass de niveles comprometidos con vena safena o con prótesis.
En qué casos se debe realizar una amputación?
- Paciente con infección secundaria como complicación de EAOC
- Paciente que no responde al tto de revascularización
- Necrosis
- Dolor de reposo incontrolable
Causas más frecuentes de isquemia aguda
Trombosis y embolia
Etiología isquemia aguda
- Trombosis
- Émbolo
- Trauma
- Iatrogenica
- Malta perfusion
- Trombofilia
La severidad de una isquemia aguda se mide por:
- Nivel de oclusión
- Tiempo de evolución
- Presencia de circulación colateral
- Caracteristicas sangre del paciente
A qué corresponde una embolia?
Oclusión arterial producto de un émbolo que viaja desde una zona proximal, hasta un vaso distal
A qué corresponde una trombosis?
Accidente de placa sobre vaso previamente enfermo.
Patologías asociadas a isquemia aguda de origen trombótico?
- Cardiopatías coronarias
- Dislipidemia
- DM
- Inf cardiaca
- Otros casos
- Pctes con revascularización previa
- Pctes con aneurisma
- Pctes hiperviscosidad sanguínea
Patologías asociadas a isquemia aguda de origen embólico?
80% cardioembólico (FA, enfermedad valvular, válvula protésica, post IAM, endocarditis, etc.)
20% embolias arterio arteriales (aneurisma aórtico o periférico)o ateroembolismo (hematoma intramural)
En qué zona por lo general se desarrolla una isquemia aguda de origen trombótico?
Sitios de anastomosis
En qué zona por lo general se desarrolla una isquemia aguda de origen embólico?
Territorios arteriales sanos, sin estenosis previas
Clínica isquemia aguda
6 P 1.Pain 2.Pulso ausente 3. Palidez 4. Poiquilotermia 5. Parestesia 6. Parálisis Extras: - Reacción fija piel >> piel violácea "moteado", presencia de bulas hemorrágicas -Sd dedos azules
Parámetros para distinguir diferencias clínicas isquemia aguda origen trombótico y embólico
- Severidad
- Inicio
- Pulsos de la extremidad contralateral
- Palpación arterias femorales
- Alteración piel y fanéreos
- Anomalía cardiaca
- Historia claudicación
Clínica isquemia aguda de origen trombótico
- Severidad: levemente, progresivo
- Inicio: días
- Pulsos de la extremidad contralateral: –/o
- Palpación arterias femorales: DURAS, calcificadas
- Alteración piel y fanéreos: ++
- Anomalía cardiaca: –
- Historia claudicación: presente
Clínica isquemia aguda de origen embólico
- Severidad: SEVERO
- Inicio: minutos, horas
- Pulsos de la extremidad contralateral: ++
- Palpación arterias femorales: ELÁSTICAS
- Alteración piel y fanéreos: –
- Anomalía cardiaca: ++
- Historia claudicación: –
DX isquemia aguda
Clínica + Angio scanner
Utilidad y riesgos de Angio Scanner en isquemia aguda
Examen de elección
✔Evalúa posible obstrucción de vasos
→ Útil en oclusiva aorto-iliaca
⚠ Daño renal
Utilidad de Ecotomografía doppler en isquemia aguda
✔Documentar flujo en vasos de diferente calibre
✔Identifica nivel de obstrucción y circulación colateral
Utilidad y riesgos de Angio en isquemia aguda
✔Determinar nivel de obstrucción y aproximación a su ETIOLOGÍA
✔Terapéutica (trombolisis, trombectomía percutánea, angioplastia con balón y/o stent)
⚠⚠⚠Examen invasivo
Utilidad y riesgos de Angio RM en isquemia aguda
✔Mejor visualización partes blandas.
⚠Pctes IRC en especial VFG < 330 ml/min/m^2.
*Proceso más lento, dependiente de radiologx.
Utilidad del Ecocardiograma de superficie y transesofágico, en isquemia aguda
✔Sospecha embolia de origen cardiaco: observar émbolos intracardiacos y alteraciones anatómicas
✔Visualizar aorta ascendente y cayado aórtico
Dx diferencial isquemia aguda
- Isquemia crítica
- Flegmasia cerulea dolens
- Fenómeno de Raynaud
- Podagra
- Neuropatías
Clasificación de Rutherford I > Viable
*En isquemia aguda
- Pérdida sensorial: NO
- Debilidad ms: NO
- Doppler arterial: SI
- Doppler venoso: SI
- Manejo: estudio y planificación eventual de revascularización
Clasificación de Rutherford IIa > Amenaza marginal
*En isquemia aguda
- Pérdida sensorial: LEVE
- Debilidad ms: NO
- Doppler arterial: NO
- Doppler venoso: SI
- Manejo: requiere revascularización y permite estudio y planificación.
Clasificación de Rutherford IIb > Amenaza inminente
*En isquemia aguda
- Pérdida sensorial: SI, sobrepasa pies
- Debilidad ms: LEVE-MODERADA
- Doppler arterial: NO
- Doppler venoso: SI
- Manejo: revascularización en HORAS
Clasificación de Rutherford III > Irreversible
*En isquemia aguda
- Pérdida sensorial: PROFUNDA
- Debilidad ms: PROFUNDA> parálisis
- Doppler arterial: NO
- Doppler venoso: NO
- Manejo: amputación
Pilares del manejo de isquemia aguda
- Disminuir dolor
- Proteger lecho arterial
- Recuperar flujo para recuperar fx de la extremidad
Manejo de isquemia aguda
- APS: ABCDE
a. Soporte inicial
b. Anticoagulante
⚠Fx renal, equilibrio electrolitico, busqueda Rabdomiolisis
2.Especialistas
a.Cx abierta/endovascular
b.Amputación
En qué consiste el Soporte inicial de la isquemia aguda?
- Estabilizar
- Analgesia
- Reposo extremidad > posición Fowler
- Reanimación con volumen
En qué consiste el tto con Anticoagulante de la isquemia aguda?
> HNF en bolo de infusicón IV
Dosis inicial: 80 u/kg
Dosis de mantención: 16-18u/kg
Meta: TTPK x 2,5 de lo normal
En qué consiste la cx abierta en isquemia aguda?
a. Embolectomía: retirar coágulo con catéter
b. Puente: conectar dos territorios con flujo sanguíneo
En qué consiste la cx endovascular en isquemia aguda?
a. Trombectomía mecánica: reseca trombo
b. Trombolisis: disolución coágulo para I y IIA
Complicaciones post operatorios de isquemia aguda
- Rabdomiolisis: necrosis muscular, con riesgo vital y muerte. Asociado a falla renal aguda
- Sd. de reperfusión: por aumento de la permeabilidad, extravasación de sangre al lecho intersticial. Se produce edema muscular y riesgo sd. compartimental.
- Cardiovasculares
- Sangrado
- Reoclusión arterial
Riesgos cx endovascular Trombolisis
Isquemia continua y complicaciones hemorrágicas, ACV
Que es la isquemia crítica?
Estado avanzado de EAO, de dx clinico.
A qué etapa corresponde la isquemia crítica en clasificación Fontaine y Rutherford?
Fontaine: III y IV
Rutherford: 4,5,6
% de riesgo amputación y % mortalidad post isquemia aguda
Amputación: 10-30% primer mes
Mortalidad: 10-15% primer año
Epi de isquemia crítica
- Corresponde al 1-2% de EAO
- Primer año: 25% fallece y 25% amputación
- Quinto año: 70% fallece y 80% amputación
- Prevalencia 18,8% mayores de 70 años
FR de isquemia crítica
Compartidos con aterosclerosis
> HOMBRE
> AM
>DM/Tabaquismo
Clínica de isquemia crítica
- Pctes con historia EAO larga data
- Dolor en reposo o lesión que no cicatriza
Ex. fisico de isquemia crítica
- Presencia de pulsos
2. Alteración piel y fanéreos: frialdad, hiperemia, atrofia de piel, etc
DX de isquemia crítica
- Perfusión
- Anatomía vascular de la extremidad
- Comorbilidades del pcte
Manejo de isquemia crítica
- INICIAL:
a. Corrección FR
b. Manejo local - COMPLETO:
a. Revascularización: endovascular, puente y endarterectomía
b. Amputación
% de riesgo amputación y % mortalidad de isquemia crítica
En 6 meses:
Amputación 40%
Mortalidad 20%
Manejo local de isquemia crítica
- Dolor: higiene, control de humedad y humectación
2. Lesión
Manejo corrección FR en isquemia crítica
- Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 75-325 mg/d o Clopidogrel 75 mg/d
- Estatinas: LDL <100 mg/dL y fibratos.
- Tto DM: HbAc <7%
- Manejo HTA
- Cese tabaco
Cómo tratar una necrosis seca sin rotura de borde que limita con tejido vivo en isquemia crítica ?
Higiene, control de humedad y humectación, povidona yodada, secar y cubrir.
Cómo tratar una necrosis seca con área húmeda en el borde del tejido vital en isquemia crítica ?
No mojar, curaciones con suero, ATB de amplio espectro y cubrir.
Cómo tratar una gangrena Húmeda o absceso en isquemia crítica ?
Se requiere cirugía para el aseo, ATB y curaciones.
