Esofago Flashcards
Anatomia do esofago
- terco superior = musc esqueletica
- dois tercos distais= musc lisa
Nao tem serosa
Irrigacao do esofago medio
Ramos esofagicos da aorta e das arterias bronquicas
Veia asigo
Inervacao do esofago
nervo vago
Esquerdo = anterior
Direto = posterior
Diverticulo de Zenker hernia por onde?
Pelo triangulo de Killian (2 musc tireofaringeos 2 e 1 cricofaringeo)
Porque ocorre diverticulo de zenker?
Hipertonia do musc cricofaringeo => herniacao da mucosa e submucosa atraves do triangulo de killian => formacao de pseudodiverticulo
Definicao de disfagia
Dificuldade a degluticao
Disfagia: causas motoras
- Acalasia
- Espasmo esofagiano difuso
- Esclerodermia
- Esôfago hipercontrátil (jackhammer)
- Motilidade esofagiana ineficaz
Disfagia: causas mecanicas
- Diverticulos
- Compressao extrinsica
- Neoplasias
Diverticulo de Zenker: QC
- disfagia
- halitose
- perda de peso (ao longo dos anos)
- massa palpavel que alivia a digitopressao
Tipos de diverticulos esofagicos
- Divertículos de pulsão – pressão endoluminal aumentada (falso
divertículo)
Hipertonia do cricofaríngeo: Zenker - Divertículos de tração (esôfago médio) – normalmente verdadeiros.
Relacionados a afecções mediastinais, como tuberculose e adenomegalias. - Divertículos epifrênicos (esôfago inferior) - divertículos falsos
Relacionado a distúrbios motores do esôfago
Tratamento: fazer diverticulectomia + miotomia ampla
Diverticulo de Zenker: tto
- Para divertículos < 2cm e assintomáticos = acompanhamento ou apenas miotomia por EDA
- Entre 2 e 5cm = miotomia + diverticuloplexia
ou abordagem endoscopica - Para divertículos > 5cm = miotomia do cricofaríngeo + diverticulectomia
Diverticulo de Zenker: exame
esofagografia garotada (cuidado com EDA - risco de perfuracao)
DDX de disfagia que cursa tambem com refluxo
Esclerose sistemica
Esofagite Eosinifilica
Paciente cursa com disfagia e impactação de alimentos.
Dx: > 15 Eosinófilos / CGA
Tratamento: Budesonida VO
Disfagia Lusória
É secundária a uma artéria subclávia direita aberrante, em que se origina na porção esquerda do arco aórtico.
Percorre caminho não habitual, geralmente retroesofágio (posterior)
Tratamento é uma cirurgia muito grande, portanto pede-se para o paciente se adaptar a situação.
Síndrome de Plummer-Vinson:
Estreitamento laminar do corpo esofagico
caracterizado por membrana esofágica + anemia ferropriva + quelite angular + onicodistrofia.
Geralmente mulheres e tem risco aumentado de CEC de esôfago.
Anel de Schatzki:
Caracterizado por Anel na TEG (associação com estenose péptica).
Disfagia intermitente (* solidos)
Acalasia: Definicao
Degeneracao progressiva do plexo mioenterico de auerbach e submucoso de meissner —> aperistalse e relaxamento incompleto do EEI
Acalasia: QC
- Disfagia
- Regurgitacao
- Perda de peso ao longo dos anos
Acalasia: diagnostico
- EDA para excluir neoplasia
(Teste com lugol) - Esofagograma
Acalasia: Classificacao de Rezende
1) ate 4cm
2) 4-7cm
3) 7-10cm
Hipotonia do esfincter inferior
4) >10cm = dolicomegaesofago
Esogao atonico, alongado, dobrado sobre a cupula diafragmatica
Acalasia: classificacao de pintotti
(EDA + Manometria)
1) Incipiente G1 = <4cm dilatacao; manometrial com alteracoes minimas - ausencia relaxamaneto EI)
2) nao avancada G2 e G3 = <10cm; estase do contraste; periodos de aperistalse
3) avancada G4 = dolicomegaesofago
Acalasia: manometria de alta resolucao - classificacao
Tipo 1 - atonia
Tipo 2 - paciente tenta - tem pressao
Tipo 3 - fragmentos preservados de peristalse - distalmente
Acalasia: como deve ser a manometria normal
Acalasia: Tto
- Alto risco (idosos) = medicamentoso = nitrato SL ou Nefedipino
- Tipo 1 e 2 = cirurgia ou dilatacao pneumatica (alta recidiva)
- Tipo 2 = POEM (miotomia endoscopica peroral)
- Avancados = Cirurgia
Outros: toxina botulinica
Acalasia: principal complicacao POEM
Refluxo
Acalasia: tto cirurgico
Cadiomiotomia + fundoplicatura (heller - pinotti)
Acalasia: Tto de formas avancadas
- Esofagectomia
- Cirurgia thal-Hatafuku (esofagogastroplastia)
Caracterizada pela abertura de todas as camadas da parede do esôfago e estômago.
Crítica: esôfago pode não esvaziar direito. - Cirurgia Serra-Dória combinada a vagotomia.
Anastomose látero-lateral entre o esôfago terminal e o fundo gástrico.
Gastrectomia parcial em Y-de-Roux, prevenindo refluxo biliar.
Acalasia: causas de recidiva da disfagia
Mais frequentes = miotomia curta ou incompleta; fibrose da cardia; reaproximacao das bordas
Outras = refluxo intenso por estenose; mega avancado; neoplasia (pseudoacalasia)
Paciente com acalasia deve manter segumento? Porque?
Sim, com EDA, pelo risco de CEC
Fundoplicatura de nissen vs heller
Nissen = total = 360
DRGE: fisiopato
- Relaxamento transitorio do EEI (>4% em 24hrs)
- Hipotonia EEI (menos comum)
DRGE: sintomas tipicos
- pirose
- regurgitacao
DRGE: sintomas atipicos
- disfagia
- dor toracica
- tosse
- asma
- pneumonia de repeticao
- rouquidao
- pigarro
- otalgia
- halitose
- desgaste esmalte dentario
- hipersalivacao
DRGE: sinais de alarme
- perda de peso
- disfagia
- vomitos
- massa palpavel
- ictericia
- hematemese
- cancer TGI alto em parente 1grau
- > 40 anos
- refratario ao tto clinco
DRGE: sintomas clinicos sem sinais de alarme =
IBP por 4-8 semanas
DRGE: devo pedir manometria?
Solicitar sempre antes da cirurgia para descartar disturbios motores
DRGE: quando pedir phmetria
- Dúvida diagnóstica (sintomas + EDA normal)
- Sintomas atípicos
- Refratariedade ao tratamento clínico
- Confirmação do diagnóstico antes da cirurgia (se EDA já fez o Dx, não precisa)
- Recidiva dos sintomas no pós operatório
-> DRGE confirmado quando: pH<4 em mais de 7% do tempo; Demester > 14,7
DRGE: padrao ouro diagnostico e porque
ImpedancioPhMetria:
Indentifica características do refluxo, como:
- Refluxo ácido, não ácido
- Líquido, gasoso ou líquido-gasoso
- Nível de ascensão do refluxo no esôfago
- Transporte do bolo alimentar
DRGE: classificacao de los angeles
DRGE: Classificação de Savary-Miller
DRGE: CI a cirurgia
- IMC >28 (ou 30) – Aumento da P abdominal = FR
- Se IMC>35=Bypass
- Distúrbio motor esofágico = fazer manometria pré-operatório!
- Paciente com pressão intra-abdominal aumentada
DRGE: parametros preditivos de bom prognositco pre op
- Refluxo acido patologico
- Sintomas tipicos
- Boa resposta ao uso de IBP
DRGE: parametros preditivos de mau prognositco pre op
- sexo feminino
- obesidade
- sintomas extraesofagicos
DRGE: Cirurgia - qual?
Hiatoplastia com fundoplicatura total (nissen)
DRGE: complicacoes pos op
- Migracao aguda da valvula
- precoce = aumento subito da pressao abdominal ainda no pos op = reoperacao
- tardia = relacionado ao hiato alargado, reganho de peso ao longo de 2/3 anos = controle de sintomas
- Fundoplicatura apertada ou Hiatoplastia apertada = disfagia no pos op precoce = reoperacao
- Desgarramento da valvula = tardio = tentativa clinica dos sintomas de refluxo = recidiva = cirurgia
Hernia de Hiato: fisiopato
- alargamento do hiato
- aumento pressao intra abdominal
- encurtamento esofagico
Hernia de Hiato: diagnostico
RX contrastado = padrao ouro
Hernia de hiato: classificacao
1) por deslizamento = mais comum
2) paraesofagica = fundo gastrico pelo hiato esofagico - raro
3) mista = JEG e fundo gastrico sao deslocadas
4) paraesofagica = mista = presenca de outras visceras
Hernia de hiato: tto
- se tem DRGE - depende do ttto do refluxo
- se disfagia ou empachamento = cirurgia
- se complicacoes (ulcera camaron ou volvo) = cirurgia
Obs: hernia volumosa mas assintomatico = NAO OPERA
Esofago de Barret: definicao
Metaplasia intestinal = substituicao epitelio escamoso do esofago pelo colunar/intestinal
Esofago de Barret: FR
- DRGE
- obesidade
- historia familiar de barret
- tabagismo
Esofago de Barret: fatores protetores
- negros
- infeccao h pylori
- consumo moderado de vinho
Esofago de Barret: aspecto endoscopico
Mucosa cor de salmao
Esofago de Barret: biopsia
Celulas glandulares
Esofago de Barret: classificacao
- curto <3cm
- longo >3cm
Esofago de Barret: classificacao de praga
Mede extensao maxima e extensao circunferencial
Esofago de Barret: tto
- IBP indefinidamente
- uso de AAS e AINES pode prevenir progressao
- cirurgia se refratario
Esofago de Barret: seguimento - como ?
Eda + biospia (protocolo seattle) = 4 biopsias a cada 2cm onde ha suspeita de metaplasia intestinal
Esofago de Barret: seguimento de acordo com resultado de biospia
1) sem displasia = EDA 3/3anos
2) displasia de baixo grau = confirmar por 2 patologistas Tto endoscopico (mucosectomia ou ablacao por RT*) Pacientes podem ser seguidos com EDA de 6/6meses apos otimizacao do tto clinico
3) displasia de alto grau = tto endoscopico
4) adenoca de esofago = cirurgia x EDA
Esofago de Barret: principal complicacao da ablacao
Estenose
Espasmo esofagiano difuso: definicao
Contracoes simultaneas do corpo esofagico
Espasmo esofagiano difuso: qual exame e qual alteracao encontrada?
Esofagografia baritada
Esofago em saca rolhas
Espasmo esofagiano difuso: exame padrao ouro
Esofagomanometria = contracoes simultaneas
Espasmo esofagiano difuso: tto
Nitrato ou antagonista canal ca
Refratario = cirurgia = miotomia longitudinal
Principal causa secundaria de Acalasia
Chagas
Principais complicacoes hernia hiatal paraesofagica (tipo 2)
- Volvo gastrico
- Gastrotorax de tensao
- Ulcera de Cameron
Acalasia - exame padrao ouro e seus principais achados
manometria :
- aperistalse apos degluticao
- ausencia de relaxamento ou relaxamento incompleto do EEI apos degluticao
- aumento do tonus basal EEI (>45)
Sindrome de Boerhaave - Definição
= perfuracao esofagica secundário a um aumento subito da pressao intraesofagica + pressao intratoracica negativa - associada a esforco ou vomitos severos
Sindrome de Boerhaave - Complica com
= sepse, fistula esofagopleural, pneumonia, empiema
Sindrome de Boerhaave - tot
1.Estável e sem sinais de complicacoes e sem perfuração livre
= tto clinico = jejum, ATB, SNG, nutricao parenteral, IBP
2. perfuracao em <24h = sutura primaria da lesao + lavagem e drenagem ampla cavidade abdominal e toracica \+ perfuracao livre = pode tentar passar protese endoscopica Se mucosa ruim = resseccao esofagica 3. >24h = esofagectomia ATB = ceftriaxone e clindamicina
Ingestão soda caustica - lesão alcali x acido
alcali = necrose por liquefação
acido = necrose por coagulacao
mais distal
menos profundo
Ingestão soda caustica - orientações gerais
Não ingerir água, nem comidas geladas, não
passar sonda, não induzir vômito
Ingestão soda caustica - EDA
primeiras 24-48h
Ingestão soda caustica - fases
aguda 10d
traiçoeira 4-8sem
estenose cicatricial
Ingestão soda caustica - CD
ulceras profundas ou superficiais = ATB
SNG x SNE
reparação endoscopica
dilatação endoscopica apos 2-4sem
Ingestão soda caustica - seguimento
risco de neoplasia 10-20 anos após ingestão
EDA anual com cromoscopia após 10-20anos
Ingestão soda caustica - falha no tto
§ > 3 – 5 sessões de dilatações semanais
§ Sem melhora QC ou EDA
§ Impossibilidade de atingir diâmetro de 14mm
