Abdome Agudo Flashcards
QC - Inflamatorio
dor de evolução progressiva, localizada, paciente pode apresentar febre, náuseas e vômitos, taquicardia e sintomas vão se intensificando progressivamente.
QC - Obstrutivo
dor abdominal, distensão e parada de eliminação de fezes e flatus
RHA aumentados
QC - Perfurativo
dor súbita, intensa, difusa e peritonite
QC - Vascular
dor não compatível com exame físico.
QC- Hemorragico
dor abdominal forte, associado a palidez, hipotensão e anemia.
APENDICITE - fisiopato - fases
Obstrução luminal
Hiperplasia linfóide (60%) = Aumento de pressão
Edema e distensão – FASE I
Proliferação bacteriana e hipersecreção
Isquemia e ulceração – FASE II
Abcesso e necrose – FASE III
Peritonite e Perfuração – FASE IV
APENDICITE - sinal de rovsing
dor referida a palpação da FIE
APENDICITE - diagnostico/cd
certeza que é = cirugia
dúvida = escore de alvarado
APENDICITE - escore de alvorado
APENDICITE - interpretação escore de alvorado
< 4 = procurar outro ddx
4-7 = exame de imagem
> 7 = cirurgia
APENDICITE - exame padrao ouro
TC
APENDICITE - tto padrao ouro
laparoscopia
APENDICITE - complicada - quando suspeitar?
o História arrastada (> 6 dias de sintomas);
o Idosos e crianças;
o Massa palpável;
o Paciente grave.
APENDICITE -apendicectomia de intervalo - condições
§ Paciente estável;
§ Coleção puncionável ou pequena (4cm);
§ Paciente tem condições de tratamento clinico e observação;Melhora com o tto.
APENDICITE -apendicectomia de intervalo - CD
ATB por 14 dias;TC de controle;
Colonoscopia 3 semanas;
Cirurgia em 6 semanas.
APENDICITE - ATB - quando prescrever
Apendicite aguda não complicada/Apendicite aguda inicial – FASE I e II = profilática (até o momento cirúrgico);
Apendicite aguda complicada ou perfurada – FASE III e IV = terapêutica.
APENDICTE - Gestante
3 tri - maior risco de complicação
laparoscopia pode ser feita
DIVERTICULO DE MECKEL
Má formação congênita do TGI mais comum
Mais comum em homem
tamanho medio 2cm
2 tipos de mucosa = normal e heterotopica
Ressecar e anostomosar se sintomas;
Achado incidental = deixar lá e não mexer;
Apendicite epiplóica
Trombose espontânea de veia central do
apêndice epiplóico;
COLELITIASE
- FR (principais)
o Paciente 40 anos (Forty);
o Feminino;
o Fértil;
o Familiar (histórico);
COLELITIASE
- quando operar assintomáticos
o Drenagem anômala;
o Vesícula em porcelana;
o Adenoma, pólipos;
o Cálculos grandes > 3cm, micro cálculos;
o Doenças hemolíticas, anemia falciforme; o By-pass gástrico;
o Jovens (< 50 anos);
o DM, NPT prolongada;
COLELITIASE
- Quando o paciente apresenta sintomas, mas não possui cálculos:
CD
Primeiro, deve-se fazer um diagnóstico diferencial preciso: Gastrite? Sind inflamatória intestinais ?
= USG endoscopico; analise da bile; colecistografia
COLELITIASE
- Quando o paciente apresenta pancreatite, mas não tem litíase (pedra na vesícula):
CD
Pode ser o caso de microcálculos/lama biliar, pois a ultrassom não identifica. Por isso, deve-se fazer USG endoscópico
COLECISTITE - BACTERIAS
aeróbios = E.Coli, Kleibsiela, proteus, faecallis;
anaeróbios = peptoestrepto, clostridium, bacterioides;
COLECISTITE - complicada?
Paciente apresenta dor intensa, refratária,
febre alta, leucocitose > 15000, plastrão
palpável;
COLECISTITE - Sd mirizzi - achados
Icterícia, Aumento de TGO, TGP, FA, GGT;
COLECISTITE - Criterios de Tokyo
A – Sinais locais de inflamação:
▪Murphy + dor, rigidez em HCD
B- Sinais sistêmicos de inflamação:
▪ Febre, leucocitose, PCR elevada
C – Imagem compatível:
▪ Achado compatível
TEM QUE TER UM DE CADA P/ CONFIRMAR
COLECISTITE - primeiro exame
USG
COLECISTITE - exame padrao ouro
colecistografia
COLECISTITE - classificação de acordo com critérios de tokyo
o Leve: sem nenhum critério positivo;
o Moderada: paciente apresenta leucocitose > 18.000, massa palpável, duração maior de 72 horas e complicações locais;
o Grave: paciente apresenta disfunção orgânica, hipotensão, IRA, RNC, coagulopatia, Irpa
COLECISTITE - TTO de acordo com critérios de Tokyo Leve =
colecistectomia precoce
ATB: ceftriaxone + metronidazol
(risco muito elevado: meropenem ou tazocin)
Jejum; analgesia; suporte
COLECISTITE - TTO de acordo com critérios de Tokyo Moderado =
ATB; Jejum; analgesia; suporte
-> melhorou = cirurgia
-> piorou = drenagem?
COLECISTITE - TTO de acordo com critérios de Tokyo Grave =
UTI - suporte
paciente favorável = melhorar operar
desfavorável = colecistostomia (drenagem)
COLECISTITE - Colecistostomia percutânea - quando indicar
Paciente idoso, diabético, hipertenso, cardiopata, acamado, obeso, tabagista, etilista, com neoplasia de pâncreas, internado na uti por 1875 dias em VM e com DVA, colecistite aguda alitiásica;
Triângulo de Callot –
ducto cístico, ducto hepático comum, borda hepática
COLECISTITE - Condições para realizar Colangiografia intra-operatória:
Dúvida intra-operatória;
Quando existe suspeita de coledocolitíase.
Em casos de: icterícia e bilirrubina aumentada; colestase aumentada…
colangiografia normal - 3 criterios
(1) Visualização de hepáticos;
(2) Sem falhas de enchimento e
(3) escoamento para duodeno
Classificação de Strasberg é utilizada para
Lesoes de vias biliares
Fistula biliar
= Presença de bilioma (drenar) ou bile
no dreno;
Alto Débito x Baixo Débito (300ml/ 24h);
Observar se baixo débito / Se baixo débito persistente ou alto débito → CPRE / Se nada resolver (muito raro) →cirurgia
Colecistite aguda alitiásica
▪ Não tem cálculos;
▪ Quadro clínico frusto (alta suspeição);
▪ Sintomas: febre, leucocitose, mal estar;
▪ Geralmente em pacientes em UTI,
graves, complexos;
▪Colecistostomia
Colecistite enfisematosa e Colecistite gangrenosa:
▪ É mais comum em pacientes idosos, diabéticos, que demoraram a procurar atendimento; ▪ Relacionado ao clostridium, crepitações da parede, hemólise (BI); ▪ Podem perfurar →abcesso bloqueado ou peritonite
Síndrome de Mirrizi - Porque ocorre?
Ocorre quando o cálculo impactado no
infundíbulo e no cístico gruda no ducto
comum →comprime vias biliares
Síndrome de Mirrizi- FR
• Cístico longo;
• Plantação baixa e paralela ao
ducto hepático
Síndrome de Mirrizi - QC
- Colecistite aguda moderada, grave, arrastada;
- Observa-se obstrução do ducto hepático →com elevação de enzimas, icterícia;
- Além disso, observa-se episódios de colangite;
Síndrome de Mirrizi - CD p/ diagnóstico
• Colecistite → USG
• Se a suspeita for colangite,
coledocolitíase, icterícia →CPRE;
•Se é um paciente com quadro crônico → o melhor é colangioressonância;
tríade de rigler - diagnostico de…
Ileo biliar
(obstrução intestinal por cálculo biliar → é mais comum no íleo distal (VIC))
- Aerobilia;
- Cálculo visível;
- Distensão abdominal
Síndrome de Bouveret:
fístula foi parar no estômago e cálculo impacta no piloro.
Síndrome de Bouveret:
fístula foi para o estômago e cálculo impacta no piloro.
COLEDOCOLITIASE - QC
o Icterícia flutuante;
o Cólicas
COLEDOCOLITIASE - preditores
Muito fortes: Coledocolitíase ao USG, Colangite e Bilirrubina > 4;
Fortes: dilatação colédoco > 6mm, bilirrubina entre 1,8 – 4;
Moderados: alteração de enzimas, idade > 55 anos, pancreatite aguda
COLEDOCOLITIASE - preditores
Muito fortes: Coledocolitíase ao USG, Colangite e Bilirrubina > 4;
(obs: bilirrubina aumentada - colangioRM?)
Fortes: dilatação colédoco > 6mm, bilirrubina entre 1,8 – 4;
Moderados: alteração de enzimas, idade > 55 anos, pancreatite aguda
COLEDOCOLITIASE - CD de acordo com preditores
Se 1 preditor muito forte ou 2 fortes →
CPRE
Se 1 forte ou 1 moderado → investigar (USG
eda, ColangioRNM / Colangio intraop)
Se nenhum preditor → Colecistectomia
Cálculos primários de colédoco:
Paciente já é colecistectomizado mas após 2 anos evoluiu com cálculo… Se for menos de 2 anos pode ser um cálculo retido
COLANGITE - QC
Dor abdominal + sinais de sepse + icterícia obstrutiva;
Tríade de Charcot (dor
no hipocôndrio direito, febre e icterícia)
Pêntade de Reynolds (associa os de charcot a hipotensão e confusão mental – colangite grave)
COLANGITE - DIAG - critérios de tokyo
o A – Sinais sistêmico de inflamação:
▪ Febre > 38oC, calafrios, Leucocitose
o B – Colestase:
▪ Bilirrubina > 2;
▪ TGO, TGP, FA, GGT elevadas
o C – Imagem compatível:
▪ Dilatação VB;
▪ Etiologia visível;
1 DE CADA GRUPO = colangite
COLANGITE - na classificacao moderada tem como um dos critérios
hipoalbuminemia
COLANGITE - grave - CD
drenagem imediata imediata
COLANGITE - leve - CD
ATB; suporte; drenagem em 24-48h
PANCREATITE - amilase
pico precoce
meia vida menor
menos especifico
3x valor
PANCREATITE - lipase
pico tardio 2h-dias
mais especifico
PANCREATITE - diagnostico
2 de 3 confirma
QC
LAB
IMAGEM
PANCREATITE - classificação
➔ Leve:
o Sem disfunção orgânica;
o Sem complicação local;
o A mais comum;
➔ Moderada:
o Disfunção orgânica < 48h;
o Complicação local;
➔ Grave:
o Disfunção orgânica persistente;
PANCREATITE - scores prognosticos
- Ranson (não é muito usado)
- Bisap
(ureia, rebaixamento consciencia, SIRS, >60anos, pleural/derrame) - APACHE II
>8 grave - Balthazar
TC
necrose - contraste não chega - Atlanta
qualquer complicação = grave
x
leve
PANCREATITE - TTO
hidratação; analgesia; jejum
PANCREATITE - quando pedir TC
48h após inicio do quadro
PANCREATITE - pancreatite
aguda intersticial edematosa:
edema e mais nada
= suporte
PANCREATITE - coleção peripancreática aguda com líquido homogêneo difuso
= suporte
PANCREATITE - coleção necrótica aguda com líquido homogêneo difuso
= suporte
PANCREATITE -Walled – off necrosis (coleção heterogênea bem delimitada)
após 04 semanas
= observação e drenagem
PANCREATITE - Pseudocisto - definição e CD
= coleção encapsulada
homogênea, parede inflamatória bem definida e ausência de necrose após 4 semanas do quadro inicial
CD =
Drenagem, se sintomas; Derivação definitiva com TGI é melhor; Pode puncionar por radio intervenção
PANCREATITE - Necrose pancreatica
= pancreatite aguda arrastada
PANCREATITE - Necrose pancreatica - CD
Step up approach:
▪ Suporte clínico intensivo; ▪ Drenagem de coleções por radio intervenção; ▪ + drenos, endoscopia; ▪ VLP retroperitoneal; ▪ Última → necrosectomia aberta (melhor após 4 semanas)
PANCREATITE - quando indicar ATB
- NUNCA no quadro INICIAL
- piora clinica
- gás na TC
mero penem x cipro e meto x tazocin
por 14-21d
PANCREATITE - Dieta
- leve = dieta oral precoce
- mod = deita enteral precoce (72h)
- grave = NPT
PANCREATITE - quando operar a vesícula?
SEMPRE
- leve = mesma internação
- mod/ grave = depois de 6 sem
PANCREATITE - calculo impactado no coledoco
CPRE, preferencialmente tardia (depois de tratar pancreatite)
PANCREATITE - com colangite
CPRE urgencia
DIVERTICULITE - QC
o Abdome agudo inflamatório a esquerda; o Dor abdominal de progressiva; o Febre, náuseas; o Leucocitose; o Disúria;
DIVERTICULITE - Paciente idosa, asiatica, com quadro inflamatório a direita
diverticulite de CECO
DIVERTICULITE - exame padrão ouro
TC abdome e pelve com contraste
DIVERTICULITE - classificação - Hinchey
1)
a) felgmao confinado
b) abcesso pericolico
2) abcesso grande, distante
pelve ou retroperitonio
3) Peritonite purulenta - ruptura de abcesso
4) peritonite fecal
DIVERTICULITE - CD H1
ATB e obs
DIVERTICULITE - CD H2
ATB e drenagem percutânea
DIVERTICULITE - CD H3
ATB e cirurgia
cogitar laparoscopia com lavagem da cavidade com dreno
(sem ressecar)
condições boas pode tentar fazer anastomose primaria
DIVERTICULITE - CH H4
ATB e cirurgia de hartmann
DIVERTICULITE - qual esquema ATB?
cef + metro
DIVERTICULITE de repetição - principal complicação
Fistula colovesical
pneumaturia
fecaluria
CD: ATB e suporte
programar cirurgia eletiva
DIVERTICULITE - cirurgia eletiva se
▪ Imunocomprometidos; ▪ Jovens; ▪ Apresentam sintomas crônicos; ▪ Hinchey III e IV → operar na urgência! Hinchey II → drenar... e após alta operar! Hinchey I →ainda existe uma discussão
AA Obstrutivo - classificações - alta x baixa
Alta = delgado
vomitos precoces biliares
Alcalose
Brida
Baixo = colon e reto vomitos tardios fecaloides distensão abdominal é maior Acidose Neoplasia colon
AA Obstrutivo - classificações - parcial x total
parcial = suboclusao - fecaloma mas ainda evacua
AA Obstrutivo - classificações - mecânica x funcional
mecanica = brida; tumor; estenose; fecaloma; volvo
funcional= sind metabolica; infecção; medicamentos; pos op
AA Obstrutivo - exame padrao ouro
TC
AA Obstrutivo - RX alto x baixo
Delgado - distensão central; empilhamento de moedas
Colon - haustracoes
RX Abdome Agudo
Rz abdome em pé + deitado + torax
Bridas - CD
1) SNG, jejum, hidratação, analgesia. Se o paciente não melhora ou tem evolução estranha: faz-se TC abdome com contraste VO após 48/72 horas
2) refratários = cirurgia
Brida - criterio TC para indicar cirurgia
visualização de uma brida única fazendo
ponto de stop específico
consegue ver alça fina e alça grossa
Volvo - CD
o peritonite/sofrimento
= laparotomia;
o estável = pode-se
discutir realizar anastomose;
o Se paciente não apresenta peritonite
ou sofrimento = É melhor fazer a manobra de Bruusgaard: devolvulação por retossigmoidoscopia rígida;
o Deixar sonda – retirar da urgência;
Diagnostico da imagem e conduta
Fecaloma
lavagem
colonoscopia com. lavagem
Sd de Ogilvie - definição e fator de risco
pseudo obstrucao colonica
pacientes acamados em UTI
Sd de Ogilvie - CD
o 1o = tratamento clínico; o 2o = tratamento com neoestigmina / colonoscopia descompressiva; o 3o = cirurgia se refratário + ceco > 10/12 cm (cecostomia ou colectomia);
Diagnostico da imagem
Sd de Ogilvie
Sd de Wilkie - definição
É uma variação anatômica de quando a artéria mesentérica superior sai no ângulo agudo da aorta e comprime o duodeno
Sd de Wilkie - fatores de risco
Pacientes perdem muito peso / magros
Sd de Wilkie - CD
tratamento clínico → se paciente não melhorar,
pode-se recorrer a duodenojejunostomia;
Sd Boerhaave - definição
= perfuração esofágica após vômitos
incoercíveis ou esforço extenuante;
mais comum na parte distal e região póstero-lateral esquerda;
Triade de Mackler
= Sd Boerhaave
vomito
dor abdominal intensa
enfisema
ulcera duodenal perfurada - local mais comum
parede anterior
Sinal de Jobert
perda da macicez
hepática e punho percussão no
hipocôndrio direito – loja hepática
- tem gas
Ulcera peptica perfurada - imagem
pneumoperitonio
perfuração de viscera oca
Sinal de Rigler
ar delineando as alças intestinais.
pneumoperitonio no RX
Sinal do ligamento falciforme
ar delineando o ligamento falciforme
Ulcera peptica - sto conservador
feito quando – o próprio organismo já bloqueou a úlcera: ▪ Pacientes de altíssimo risco cirúrgico; ▪ Pneumoperitôneo pequeno; ▪ Sem líquido livre abdominal; ▪ Dor em melhora; ▪ Exames em melhora; ▪ Conduta: SNG, HV, ATB e EDA após algumas semanas!
AA Vascular - arterial x venoso
arterial = subito
venoso = insidioso
AA Vascular arterial - causas
Trombotico - aterosclerose
Embolia - FA
acidose latica + dor abdominal desproporcional
AA vascular
sinais de sofrimento de alca
▪ Dor intensa, refratária;
▪ Acidose, leucocitose;
▪ Achados na tomografia;
▪ Piora / refratariedade clínica
colite isquêmica - definição
isquemia transitória que é mais comum no cólon esquerdo decorrente de um hipofluxo esplâncnico
colite isquêmica - QC
dor abdominal + diarreia + enterorragia
colite isquêmica - DIAG
colonoscopia
colite isquêmica - tto
Clínico e tratar causa base. Se não melhorar é porque a colite evoluiu para um abdome agudo vascular – necrose
