Esofago Flashcards
como se caracteriza a disfagia de transferência e suas causas
o paciente tem dificuldade de transferir e de iniciar um deglutição do alimento da boca para o esôfago (“ ENGASGO”) pelo acometimento do terço superior do esôfago -mm estriado esquelético, pode haver
➖ regurgitação nasal, aspiração, tosse, sialorreia, disfonia. Pode apontar o pescoço como local do sintomas e que ainda há alimento no pescoço.
Podem ter histórico de pneumonias de repetição
OROFARINGE
▪️ parkinson
▪️ AVC e tumores SNC
▪️ tumores orofaringe
▪️ diverticulos esofageano
▪️ Miastenia gravis
▪️ Sjogren (refere secura boca e olhos)
▪️ sarcoidose
▪️ sifilis
▪️ esclerose multipla
causas e características de disfagia de condução
A disfagia de condução: ocorre ENTALO do alimento alguns segundos após a deglutição para esôfago acometendo o 2/3 inferiores de mm liso e que estão impactados. Se sólidos 🍰 apenas, pode ser causa mecânica e se for para líquidos 💧 possivelmente motora. Avaliar a temporalidade ajuda a saber se rapidamente para CA ou progressivamente para estenose ou acalasia. Avaliar :
●1- Disfagia
●2- Regurgitação
●3- Perda peso/hematemese/anemia
●4- Halitose (pela ação bactérias)
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CAUSAS
1) OBSTRUCAO MECANICA 🍰
▪️ Estenose péptica por DRGE, por RT de tumores de Cabeça ou pescoço ou por droga ou por Esclerodermia
▪️ Câncer esofago
▪️ Tumores compressivos extrínsecos extraluminal
▪️ Lesão caustica
▪️ Divertículo esofágicos
▪️ Esofagite eosinofilica (biopsia com > 15p/c com eDA mostrando múltiplos anéis parecendo traqueia)
▪️ Aumento AE ou aorta por alterações anatômicas
▪️Anel esofágico secundario a anemia ferropriva
2) DISTURBIO MOTOR 💧🍰
-▪️EED
-▪️ Esclerodermia*
-▪️Esôfago chagas/acalasia
- Esclerodermia tem achados cutâneos e tem presença de esofagite e estenose por refluxo secundario a atrofia da musculatura ou pela esclerose da musculatura esofagiana
clinica de acalasia e inicio da investigação
Destruição das céls do plexo mioenterico de Auerbach na parede do esôfago, causando falha no déficit de relaxamento do EEI e alterações da peristalse dessa porção distal do esôfago comumente entre 25-60 anos e disfagia progressiva
- Idiopática (+ comum)
- Chagas
- Amiloidose
- Sarcoidose
- Câncer gástrico
🔵 1- Regurgitação de alimentos (broncoaspiração)
🔵 2- Perda de peso (insidiosa e leve)
🔵 3- Disfagia condução progressiva e lenta para sólidos (90%) e líquidos (80%); insidiosa
(disfagia rápida fala para CA)
🔵 4- Sintomas de refluxo de alimento e de queimação retroesternal igual DRGE porém REFRATÁRIOS A TERAPIA COM IBP e devido a estase de alimentos na porção distal e fermentação ali
🔵 5- sensação de plenitude retroesternal após refeição
🔵 6- dificuldade de arrotar (80%) e relato de soluços
🔵 7- Risco de CA esôfago escamoso/espinocelular
☑️ 1–Manometria esofágica (padrao ouro🔸)
➖ Falha relaxamento do EEI ou relax parcial
➖ Aperistalse dos terços distais do esofago
➖ Hipertonia do EEI > 45
☑️ 2- EDA:
serve apenas para excluir neoplasia na cárdia que pode mimetizar acalasia. Consegue ver alimentos retidos e notar dificuldade na progressão da parte distal e cárdia. Nao faz diagnostico acalasia
☑️ 3- Esofagograma baritado + RX tórax:
ausência de ar no estômago/bolha gástrica pela dificuldade do EEI e alargamento mediastinal, afilamento distal e tortuosidade
diferencial e tratamento para acalasia
DIFERENCIAL
◼️ DRGE: possui sintomas de refluxo de alimento não digerido e alguma queimação, mas manometria é útil
◼️ CA estômago: pseudoacalasia pela destruição por invasão tumoral
◼️ Desordens motilidade: manometria diferencia
◼️ Esofagite eosinofilia : pacientes jovens
TRATAMENTO:
Visa diminuir Pressão EEI permitindo a passagem de alimentos por ele, seja por fármacos ou cirurgia, porém a progressão é irreversível, conforme classificado de Mascarenhas/Rezende
🟢MEDICAÇÕES (sintomáticos)
antes das refeições = até 4cm (GRAU 1)
◾️ Toxina Botulinica aplicada endoscopicamente EEI
◾️ Nitrato de isossorbida 5mg SL 10-15min antes
◾️ Nifedipino 20mg 30min antes refeição
◾️POEM: dilatacao endoscopica
🟢 CIRURGIA
◾️ 4-7cm (GRAU 2)
➖ Dilatação endoscópica do EEI ou ➖ POEM (miotomia endoscopia peroral)
◾️ 7-10cm (GRAU 3)
➖ Esofagomiotomia (Heller) via laparoscopia com fundoplicatura parcial 90-180graus
◾️ > 10cm (GRAU 4) ou suspeita de malignidade
➖ Esofagectomia
➖cirurgia de Thal-hatafuku e serra doria (quando há falencia apos a cardiomiotomia heller ou quando se trata de pacientes que não toleram a esofagectomia, por fragilidade ou desnutrição)
- cardimiotomia Heller + valvula anti-refluxo é o método com resultados mais duradouros
** dilatação endoscopica precisa ser refeita 6/6m
disfagia para sólidos exclusiva
disfagia para sólidos e líquidos
●Distúrbio Mecânico
●Motor ou mecânico
EED definição e clinica E distinção de esofago hipercontratil
Distúrbio neurogênico hipermotilidade em que peristaltismo normal é substituído por ntensas contrações não propulsivas.com sintomas de de entalo e disfagia para sólidos e líquidos. Pode ter queimação como DRGE mas sempre acompanhados dos sintomas motores esofageanos e da dor no peito. e mimetizar DRGe, deve ser considerado na presença de possível DRGE refrataria a terapia IBP, daí a solicitação de esofagomanometria e phmetria, mas antes sempre solicitar EDA para descartar causas anatômicas.
◾️ Dor torácica +/- disfagia INTERMITENTE
Terços inferiores de mm involuntária
◾️ pirose e regurgitação
🔵 DIAGNOSTICO : MANOMETRIA
Múltiplas contrações simultâneas durante 20% das deglutições com picos amplitude P > 120mmHg, prolongadas (> 2,5s) + EEI normal
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES
🟡1- Teste ergométrico ou outros exames antes para excluir doença coronária
🟡2- Esofagografia baritada em saca rolhas
🟡3- Esofagomanometria com teste provocativo (padrão-ouro)
*EDA tem papel excluir causas neoplasias apenas
🚨 Quebra nozes : Múltiplas contrações com picos amplitude DISTAL > 180mmhg
tratamento do EED e quebra nozes/esofago hipercontratil
Essencialmente medicamentoso
🟡 1- controle dos sintomas de dRGE com IBP
(se boa resposta, manter por 3meses, depois reiniciar se sintomas voltarem) Se naõ melhorar acrescentar anti-H1 a noite. Isso se dá porque alguma dismotilidade pode coexistir com DRGE ou pode ser precipitada pelo refluxo. Alem de que tratamento abaixo para relxar musculatura pode promover algum refluxo
🟡 2- Medicamentos sintomáticos
▪️ BCC não dihidro (ditialzem 60-90mg 4x/dia com redução gradual até 1x/dia conforme melhora da dor)
▪️ADT (imipramina 25-50mg 1x a noite) e atuam como moduladores de dor
▪️Óleo de hortelã-pimenta 2 balas SL antes das refeições pode ser usado para os que nao tem DRGE pois promove relaxamento da musculatura lisa
🟡 se disfagia, dor incapacitante……
▪️ cirurgia (esofogamiotomia longitudinal) por falha clinica ou por dor incapacitante ou se divertículo pulsão
diagnostico diferencial de acalasia que por isso se faz EDA
1- estenose peptica
2- CA de esofago distal
2- carcinoma estenosante distal (pseudoacalásia)
quais sao diagnosticos diferenciais dos distúrbios de motilidade esofageano ?
Geralmente queixas que incluem disfagia e dor toracica de origem nao cardiaca
◾️ EED
◾️ Esofago hipercontratil /quebra nozes
◾️ Esofagite eosinofilica ou medicamentosa
◾️ Anéis esofageanos
como abordar queixa de disfagia
SINAL de ALARME sempre que merece investigação de uma causa ESTRUTURAL ou MOTILIDADE. Paciente vai se queixar de dificuldade para engolir (odinofagia é dor para engolir) ou que o alimento fica impedido de se mover pelo esôfago. Deve ser diferenciada da sensação de GLOBUS
◾️ 1º Distinguir se é orofaríngeo ou esofágico
◾️ 2º Se é sólidos ou misto
— Se incluir solido e líquidos fala mais a favor de motilidade
—- Se apenas solido, algo estrutural
◾️ 3º progressão:
— se progressivo fala mais a favor de algum fator obstrutivo como acalasia ou tumor, do contrario distúrbio motor
— se intermitente : disturbio motor, acalasia
— se súbito/ repentino: esofagite ou estenose
◾️ 4º sintomas associados
- queimação + disfagia: complicação DRGE como estenose/ câncer/esofagite
- se dor toracica
* disturbio de motilidade, esofagite eosinofilia, esclerose sistemica
🚨Questionar sinais de alarme:
perda de peso, anemia, hematemese
- radioterapia: esofagite/ estenose
Avaliar
- Manometria
- EDA (afastar CA)
- Esofagrama baritado
definição de disfagia funcional
TODOS sintomas abaixo pelo menos 1x/semana por pelo menos 3 meses há 6meses
⭕️ Sensação de dificuldade de passagem de sólidos e líquidos intermitente após refeições
⭕️ Ausência de distúrbios motores pela manometria
⭕️ Ausência de anormalidades estruturais pela EDA: esofagite eosinofilica e ausência de sintomas de DRGE ou mesmo esofagite erosiva
tratamento
● evitar gatilhos
● BCC ou ADT a noite
quando suspeitar e iniciar investigação de distúrbio motor esofagiano
● Dor torácica
descartada: SAC e DAC, TEP, DAA, ruptura esofageana e Pneumotórax
● Disfagia para sólidos e líquidos
- pode ocorrer em associação com Dor torácica ou com sintomas de pirose (queimação retroesternal) e regurgitação
● Pode coexistir com DRGE ou ser induzida pelo refluxo
● Exame abdominal e tórax sem alterações
INVESTIGAÇÃO INICIAL
● Manometria com teste provocativo
p/ garantir disturbio de motilidade e descartar acalasia (peristalse anormal + deficit relaxamento EEI) mostrando contrações simultâneas, vigorosas e intensas > 120mmHg
● EDA
normal, apenas para afastar CA e se sinais de alarme
- se normal, tratar IBP dose dobrada 40mg 2x/dia
8 semanas pois DRGE ( e se melhora manter por 3m) pode causar sintomas esofageano pela irritação caustica e depois reduzir dose. Se não melhorar, pensar em :
- Distúrbio motilidade
- Dor esofageana funcional (ADT)
- Refluxo não acido
● Esofagografia contrastada
diferença de azia para pirose
ambas referem a sensação de queimação e podem acontecer por incompetência do EEI, porem quando retroesternal se denomina pirose, do contrario na região epigástrico se refere como azia
classificação de Mascarenhas para Megaesôfago da acalasia e suas respectivas condutas
☑️ I - normal < 4cm :
clinico
☑️ II - mega 4-7cm:
dilatação endoscopica**
☑️ III - mega 7-10cm: cardiomiotomia*+ fundoplicatura
☑️ IV - mega > 10cm:
esofagectomia
- cardimiotomia Heller + valvula anti-refluxo é o método com resultados mais duradouros
** dilatação endoscopica precisa ser refeita 6/6m - cirurgia de Thal-hatafuku e serra doria quando há falencia apos a cardiomiotomia heller ou quando se trata de pacientes que não toleram a esofagectomia, por fragilidade ou desnutrição
Disfagia aguda, como abordar
inicio agudo de incapacidade de engolir mesmo secreções por impactação de corpo estranho especialmente alimentos
Cd:
- Glucagon IV (relaxar EEI)
- EDA (se não resolver ou muito sintomático)
se Odinofagia
🚨 SEMPRE descartar cancer esofago com EDA
outras causas
- Esofagite infecciosa por herpes, candida, CMV
- Esofagite por medicações
sinais de alarme que revelam necessidade de EDA diante de queixas dispépticas
🚨●- Anemia
🚨●- Odinofagia
🚨●- Perda de peso
🚨●- Idade > 45 anos
🚨●- Disfagia
🚨●- Ictericia
🚨●- Histórico familiar de neoplasia TGI
clinica e suspeita de ruptura esofageana
pode ocorrer perfuração esofágica por
● ingestão de cáusticos
● trauma penetrante
● apos vomitos incoercíveis( sd boerhave); tosse prolongada ou pos conuvlsao
Clinica
● Dor toracica/pescoco subita ou em epigastrio que pode irradiar para Ombro quando perfuração mais intraabdominal e que piora com posição supino
● enfisema subcutaneo alem de dor e crepitações a palpação do ECM
● odinofagia, disfagia aguda e disfonia
● sinais de sepse
(dispneia, taquicardia, taquipneia, hipotensão)
●derrame pleural, pneumoperitônio no RX
Exame de imagem RX ● Pneumoperitônio ● Derrame pleural ● alargamento mediastinal Laboratorio ● Leucocitose
Conduta ● dieta zero por pelo menos 7d ● nutrição parenteral ● ATB EV amplo espectro 7-14d ● IBP EV profilatico ● EDA + TC para avaliação cirurgica toractomia para os graves e especialmente nos que falham com terapia clinica
Globus faringeo
GLOBUS ( sensação indolor de alimento ou caroço retido na área cervical que pode ser
- ansiedade
- DRGE
- causa anatomica (cancer ? sinais de alarme ?)
- distúrbio de motilidade esofageano
- Doencas tireoidianas
esofagite eosinofilica, quando suspeitar e quais sintomas
▪️ principal sintoma é disfagia intermitente para sólidos e impactação de alimentos
🚨 outros : sintomas de refluxo refratários, incluindo Dor toracica que nao alivia com IBP, dor abdominal superior
🚨 em criancas pode ser: disfagia para sólidos, alimentacao preferencial com líquidos sempre apos sólidos como carnes, preferir alimentos pastosos , dor abdominal
Diagnostico:
🔵 Clinica de DRGE refrataria + EDA com aparência sugestiva (esofago proximal parecendo traqueia ) + eosinofilos em biopsia de esofago ≥ 15 p/c + exclusão d outras causas
Tratamento esofagite eosinofilica
Existem três opções para o tratamento inicial
da EE: dieta, inibidor de bomba de prótons e corticoide tópico.
*🔳 Dieta
Opção inicial de tratamento em adultos e crianças;
Deve-se encaminhar o paciente para um alergologista com experiência na avaliação de alergias alimentares;
É comum os sintomas recidivarem após a descontinuação da dieta.
🔳 Inibidor de bomba de prótons (IBP)
Sugere-se tratamento inicial por 8 semanas com dose padrão; Em caso de refratariedade após 4 semanas de tratamento, sugere-se aumentar a dose para 2 vezes/dia; Nos pacientes com boa resposta, continua-se o IBP com a menor dose em que se obteve controle dos sintomas.
valores de pressão no esofago a manometria
corpo esofago: 30- 180
EEI: 10-45mmHg
classificação de Rezende para megaesôfago
REZENDE
➖Grupo 1: esvaziamento lento; presença bolha gástrica
➖Grupo 2: dilatação leve-mod; ondas terciarias
➖Grupo 3: dilat mod-grave; bico papagaio; acinesia
➖Grupo 4: dilat intensa e redundante sob diafgrama
EEI hipertenso
aumento da contracao do EEI > 45mmHg no repouso mas com relaxamento completo durante a deglutição. Estudos sugerem que podem ser inicio de acalasia, mas nao comprovado pois nao ha alteracao da motilidade do corpo esofago como acalasia
diverticulos de zenker
Divertículos de pulsão/falso por hipertonia do EES com fragilidade na area do triangulo de killian- região hipofaringe posterior (entre fibras do mm. tireofaringeo e mm.cricofaringeo) GERALMENTE A ESQUERDA nessa area onde não há área muscular, apenas mucosa e submucosa herniadas
idoso, em maioria assintomáticos.
◾️1-Tosse
◾️2-Regurgitação de alimento não digerido
◾️3-Halitose
◾️4-Disfagia intermitente de transferência/engasgo/tosse
◾️5- Infecções respiratórias repetidas
DIAGNOSTICO
- Esofagograma baritado
- EDA (menor acuracia)
Tratamento
◾️< 2cm: miotomia endoscopica
◾️ ≥ 2cm: miotomia+diverticulectomia/pexia cirurgica
🔻 * > 3cm septotomia
divertículo de tração/pulsao
ocorre tração externa ao esofago que adere a parede e puxa todas as 3 camadas (doenca inflamatório, neoplasia, TB, infeccioso mediastino) sendo divertículo VERDADEIRO e mais comumente para DIREITA
DIVERTICULO epifrenico
sao diverticulos falsos que acontecem próximo ao EEI devido a distúrbios motores como acalasia
expectante ou ressecção cirúrgico
membranas e anéis esofageanos
espessamento localizados do esofago. Membranas sao semicircunferenciais e anéis sao circunferenciais
- Membrana: acontece no esofago proximal por anemia ferropriva (sd Plummer vinson)
- Anel de Schatzki: acontecem na parte distal do esofago por DRGE e HH e na maioria assintomáticos
DIAGNOSTICO : EDA +/- Esofagograma baritado
tratamento : IBP + dilatacao endoscópica
hernia de hiato, definicao e clinica
deslocamento de conteúdo estomago/abdominal para cima da cavidade abdominal pelo hiato diafragmatico para o mediastino posterior cujo diagnostico é endoscópico
➖ Assintomatico
ou
➖ sintomas de refluxo que nao melhoram MAS NAO É A CAUSA, APENAS PIORA OS SINTOMAS DRGE
➖ sintomas de pirose, regurgitação, disfagia
◾️ HERNIA DE HIATO POR DESLIZAMENTO/TIPO 1
(associada DRGE, com linha Z acima ) 70%
Boa parte é assintomática, ou podem se associar aos sintomas da DRGE. Quando o tratamento clínico é incapaz de controlar os sintomas pode-se considerar o tratamento cirúrgico
◾️ HERNIA PARAESOFAGEANA /TIPO 2/ROLAMENTO
(apenas fundo do estomago que hernia)
Nessa hérnia, há preservação anatômica da junção esofagogástrica, mantendo a competência da válvula antirrefluxo, evitando a associação com DRGE.
◾️ HERNIA MISTA/TIPO 3
( linha Z e fundo estomago)
Possui risco de volvo gástrico, isto é, a torção do eixo do estômago, gerando uma obstrução aguda, com dor abdominal, vômitos e até isquemia da parede gástrica, uma condição que exige estabilização clínica e tratamento cirúrgico de urgência.
conduta para hernia de hiato
● Hernia por deslizamento
- se existe sintomas de DRGE, tratar clinicamente o DRGE, pois essa hernia nao causa refluxo, apenas piora o ja existente . Pode causas ulceras de Cameron com anemia ferropriva cronica. Se falha em controle clinico ou piora da asma , pode se considerar cirurgia especialmente se > 5cm
● Hernia Paraesofagiana (tipo 2) e mista (tipo 3)
- cirurgia hiatoplastia por via laparoscopica
sd boerhave
dor torácica forte apos vomitos + disfagia + enfisema sc e crepitações no precórdio por pneumomediastino e derrame pleural a esquerdo
pode evoluir com febre, taquicardia e hipotensão por mediastinite
TRÍADE DE MACKLER: vomito + enfisema + dor torácica
diagnostico :
RX TORAX OU TC
❗️ CONTRAINDICADO EDA
Tratamento cirúrgico
características do CA de esofago
🛑 tipo histológico CA esôfago distal : Adenocarcinoma - DRGE - acalasia -álcool tabagismo
🛑 tipo histológico de CA esôfago médio: carcinoma escamoso
- acalasia
- estenose caustica
- plummer vinson
- tilose (hiperceratose palmo-plantar)
⭕️ exames para estadiamento CA esôfago
1- US endoscópico para T e N
2-TC torax e abdome para M
●metástases:
pulmão
fígado
clinica do CA de esofago
🚨-disfagia progressiva
🚨-perda peso ( 10% em 6 meses )
- tosse/rouquidão
🚨- odinofagia/ dor irradia para tórax ou dorso
- pneumonia aspiração
🚨- anemia
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clinica identifica impossibilidade de cirurgia curativa
Diante de suspeita de perfuração de esofago, evitar
evitar o uso de contraste à base de bário devido ao risco de causar graves reações inflamatórias se extravasar para os tecidos ao redor. O contraste solúvel em água, como Gastrografin ou o contraste iodado, é preferido devido ao seu perfil de segurança
paciente muito idoso com alto risco cirúrgico e com queixa de disfagia e dilatacao esofago a EDA
- avaliacao da fono (cervical)
-Esvaziamento esofágico com sonda nasoesofágica calibrosa com o paciente consciente em posição ortostática até retorno limpo. Depois, endoscopia para diagnóstico e possível gastrostomia endoscópica.
Paciente jovem com disfagia pensar em
Acalasia
Esofagite eosinofilica
