DRGE Flashcards
sintomas e fatores de risco DRGE
DRGE pode se manifestar em mais da metade dos casos com:
◾️ Pirose
(sensação de queimação retroesternal) comumente após refeição
+
◾️ Regurgitação pós-prandial de conteúdo acido ou com resto alimentar
DIAGNOSITCO
🔵 sintomas típicos 2X/semana por 4-8 semanas por relaxamentos transitórios frequentes OU presença documentada de complicações como barret ou esofagite
➖Entretanto uma parcela dos pacientes pode nao apresentar os sintomas acima, mas sintomas atípicos ou extrafaringeos que podem vir isoladamente mas não podem ser por si só suficientes para diagnostico, devendo ser excluídas outras causas
▸ Rouquidão e pigarro
▸ Globus faringeo
(psicosomatico também causa)
▸ Tosse seca crônica
▸ Odinofagia e disfagia
complicações: ulcera esofageana ou estenose
▸ Exacerbações de asma com sibilância
▸ Dor toracica
(pode confundir com angina pois pode piorar com estresse, pode acordar mas pode ocorrer apos refeição e sendo aliviada por antiácido)
▸ Náusea
quando sem explicação deve ser considerada
➖ Outra parcela dos pacientes pode se manifestar assintomático, apenas com achados de esofagite
FATORES RISCO
▸ Relaxamentos transitórios EEI:
café. BCC. álcool, chocolate
▸ Gestação
▸ Ascite
▸ Hérnia de hiato tipo1/deslizamento
▸ obesidade
▸ tabagismo
▸ Esclerodermia
como se da a classificação e quais as complicações DRGE
Classificação na aparência da mucosa esofago a EDA:
🛑 Esofagite erosiva:
com lesão mucosa esofágica +/- sintomas
* conforme grau de Los Angeles ( nao tem correlação com gravidade da sintomatologia). A presença de esofagite acentuada (graus C e D de Los Angeles) praticamente fecham o diagnóstico da DRGE com alta sensibilidade.
🛑 DRGE não erosiva:
sem lesão mucosa + sintomas
complicações
🔻1. Esôfago de Barrett (pré-neo)
🔻2. Esofagite de refluxo;
🔻3. Estenose do esôfago (disfagia)
🔻4. Úlcera esofágica (odinofagia)
🔻5. Anel de Schartzski
(fibrose circular na junção esofagogástrica de pacientes com hérnia de hiato e refluxo grave)
padrão ouro para diagnostico de DRGE e quando indicar
🚨 Resposta com IBP NÃO É DIAGNOSTICO de DRGE !!!!
🟦 pHmetria de 24h
(confirma diagnóstico: > 4% tempo total com pH < 4 ou escore Demester > 14 ou > 50 episodios em 24h)
❗️apenas diagnóstica refluxo ÁCIDO
+
🟦 impedaciomanometria
Avaliar a peristalse no esôfago distal. Se houver motilidade reduzida no esôfago, devemos optar por uma fundoplicatura parcial. Se a motilidade esofágica for normal, a fundoplicatura deve ser total
❗️documenta o refluxo alcalino
🛑 Em pacientes c/ sintomas típicos refratários ao tratamento clinico ( > 8 sem)
🛑 Pré-op de cirurgia DRGE:
- muito jovens
- complicações como estenoses, ulcera, CA visualizados após EDA
- refratários
- controle medico insatisfatório
para que serve EDA na DRGE se diagnóstico é clínico ?
EDA tem alta acurácia para afastar diagnósticos diferenciais (como câncer de esôfago), avaliar a presença de complicações da própria DRGE, como esofagite, estenose péptica e metaplasia intestinal. Alem disso, a presença de esofagite graus C e D de Los Angeles praticamente fecham o diagnóstico da DRGE com alta sensibilidade. Logo, EDA normal naõ exclui DRGE mas o grau de permite confirmar o diagnostico
🛑▸(1) para diagnostico diferencial e rastreio de complicações como o BARRET em pacientes com DRGE há pelo menos 5 anos ou ≥ 2 fatores de risco :
🔹- obesidade
🔹- idade > 50 anos
🔹- hernia hiato tipo 1/deslizamento
🔹- tabagismo
🔹- sexo masculino
🔹- caucasiano
🔹- sintomas noturnos
Afastar câncer na presença de:
🛑▸(2 ) Sinais de alarme (igual da sd dispeptica)
🛑▸(3 ) Idade > 45a.
🛑▸(4 ) Falha ao tratamento clinico com IBP em dose dobrada por 3meses
A SEVERIDADE DOS SINTOMAS /ESOFAGITE NÃO GUARDA RELAÇAÕ COM ACHADOS NA ENDOSCOPIA
medidas não farmacológicas para tratamento DRGE
(1) Controle/perda de peso
(2) Evitar refeições copiosas, alcool e tabagismo
(3) ↑Cabeceira: especialmente se sintomas noturnos ou laringeos
(4) Evitar comer antes de deitar (atrasar 2h)
(5) Suspender alimentos deflagradores como café, chocolate, apimentados, refrigerantes, sildenafil
(6) Evitar líquidos durante refeições, preferir 30min após
Quais os sintomas atípicos extraesofagianos (superiores e inferiores) da DRGE?
(1) Superiores:
faringite, rouquidão, sinusite, asma, Otite media recorrente, sensação de globus, dor toracica, hipersalivacao
(2) Inferiores:
tosse crônica, broncoespasmo e exacerbações de asma, dor toracica
Os pacientes com esses sintomas atípicos frequentemente não terão sintomas típicos de pirose e regurgitação acida o que só nos permite fazer diagnostico de DRGE se estiverem associados aos sintomas clássicos, do contrário SEMPRE EXCLUIR OUTRAS CAUSAS e realizar testes adicionais
▸ Laringoscopia
▸ ECG e TE
▸ RX tórax*
▸ avaliar EDA
(se disfagia, odinofagia, sinais de alarme)
▸ Manometria esofágica
(se suspeita de DRGE + EDA normal + Dor toracica e/ou disfagia)
▸ IBP dose dobrada (80mg dividido em 2 doses) por 3-6 meses após descartada e confirmado DRGE atípicos
tratamento da DRGE
(🟢1) ● !! SEMPRE: medidas antirrefluxo
(🟢2) ● Se esofagite erosiva C e D ou Barret :
▸ IBP de manutenção + vigilância Endoscópica
(EDA após 8sem IBP nas C e D para avaliar melhora)
(🟢3) ● Se sintomas leves (< 2x/sem)
iniciar terapia comportamental e bloqueadores H2 ou antiácidos quando necessário por 4 semanas.
— Se persistir mesmo com aumento dose após 2 sem–
——– iniciar IBP ————–
Aumentar dose SN a cada 4 sem e manter por 8 sem
——- Se obtido controle —-
Stepdown para menor dose de IBP e depois anti-H2
——————–
Se não melhorar com 8 semanas de IBP
——————–
Considerar refratário e dobrar a dose e tratar por 3m
(🟢3) ● Se sintomas moderados > 2x/semana
(Omeprazol 20 mg / Lanso 30 mg / Panto 40 mg)
30min antes do café da manhã 4-8 semanas.
—- Se paciente tiver melhora com IBP padrão por 8 semanas, iniciar manutenção
1) IBP MANUTENÇÃO por 3-6 meses
▸ Omeprazol 20mg 1x/dia
▸ Pantoprazol Mg 20mg 1xdia
▸Esomeprazol 20mg 1x/dia
▸– Se não responder ao tto padrão por 8 sem …… considerar refratário e dobrar a dose (ou fazer 2x/dia) + por até 3 meses (4-12sem)
(🟢4) ● Considerar o paciente refratário ao tratamento DRGE: quando não responde a dose dobrada IBP apos 2 semanas …. encaminhar para especialista
— Se recidiva ≥ 3m após suspensão, reiniciar 8 sem
— Se recidiva < 3 meses após a suspensão:
▸ EDA para descartar complicações + IBP indefinidamente de manutenção em baixas doses
quando iniciar IBP em dose dobrada no tto DRGE
1) esofagites C-D de Los Angeles
presença de esofagite acentuada (graus C e D de Los Angeles) praticamente fecham o diagnóstico da DRGE com alta sensibilidade. IBP é eficaz no alívio dos sintomas da DRGE e na cicatrização da esofagite.
2) sem resposta a terapeutica inicial IBP 8 semanas
quais e o que avaliam as classificações endoscópicas de esofagite de refluxo
▸Savary-Miller (I a V, avalia complicações);
▸Los Angeles (A a D, avalia gravidade das lesões).
asma e DRGE
▸ Pantoprazol (40 mg / dia) por 3 meses resultou na melhora dos sintomas
▸ Lansoprazol (30 mg / 2x / dia) por 6 meses em pacientes com asma e refluxo gastresofágico diminuem o risco de exacerbação da asma
DRGE em grávidas, como tratar ?
🟢 Sucralfato 1g 2h após refeição
OU
🟢 Cimetidina 200-400mg até 4x antes das refeições e ao deitar
OU
🟢 Omeprazol/lansoprazol/pantoprazol
* evitar os demais
No que consiste o Esôfago de Barrett E SUA CONDUTA INICIAL
⭕️ Metaplasia intestinal (epitelio glandular) por agressão ácida do esôfago (normal : epitélio escamoso nao queratinizado) .
É UMA LESÃO QUE NÃO REGRIDE e ASSINTOMATICA. A mucosa esofagiana distal apresenta-se com coloração salmão que só levanta a SUSPEITA diante de EDA e que pode complicar para ADENOCARCINOMA INVASIVO, mas o diagnóstico é histológico.
🔵 DIAGNOSTICO/RASTREIO:
🔻 EDA + biopsia (epitelio colunar com células caliciformes ).
🔻 se EDA de paciente sem lesão sugestiva de Barret mas com Los Angeles B, C, D:
tratar por 8-12sem e repetir EDA para reavaliar
Importante o rastreio se
🔹 DRGE há pelo menos 5 anos
🔹≥ 2 Fatores de risco: homem branco, > 50 anos, obeso, tabagismo
🟢 CONDUTA
🔻1- DRGE sem displasia :
▸ IBP + EDA a cada 3-5 anos ou antes disso quando mudança dos sintomas
🔻2- DRGE displasia baixo grau:
▸ IBP 2x + EDA 6/6 meses* –> anual
* ou Ablação por Radiofrequência (ARF)
🔻3- Displasia de Alto Grau:
▸ Esofagectomia distal ou Ablação por Radiofrequência (ARF)
🔻4- Adenocarcinoma esofago distal
▸ Esofagectomia
Esofagite de refluxo (Los Angeles)
Classificação de Los Angeles e conduta ?
🔹A - Erosões até 5 mm;
🔸B - Erosões > 5 mm não contínuas;
♦️C - Erosões > 5 mm contínuas envolvendo < 75% da circunferência;
♦️D - Erosões envolvendo > 75% da circunferência.
🚨 Nas lesões C e D, avaliar endoscopicamente após 8 semanas de tratamento para descartar Barret e para avaliar melhora apos terapia. A presença de esofagite graus C e D de Los Angeles praticamente fecham o diagnóstico da DRGE com alta sensibilidade.
🚨Em pacientes com sintomas de DRGE e presença de esofagite C ou D, essa esofagite moderada a acentuada pode cursar com distúrbio motor no esôfago distal (hipomotilidade do terço distal), secundariamente ao intenso processo inflamatório e isso justificar episódios de disfagia para alguns tipos de alimento ou até mesmo impactação alimentar (alimento entalado no esôfago) em pacientes com DRGE e EDA normal
tempo proposto de IBP na DRGE para controle dos sintomas E QUANDO considerar DRGE refratario
8 semanas
A definição de refratariedade ao tratamento da DRGE se constitui em uma resposta ausente ou parcial após 4-8 semanas de tratamento com IBP em dose plena apos excluída a ma aderência e uso incorreto da medicação
- baclofeno pode ser usado apra regurgitacao
- amitriptilina e citalopram se pirose
- procinetico de gastroparesia associada
antiácidos tem uso na DRGE
apenas nos sintomas leves com < 2x/semana devido seu efeito rápido e de curta duração e especialmente no DRGE em gravidas em que se usa sucralfato
