Dispepsia Flashcards
Qual caracteristica e a etiologia da sd dispéptica ?
🟥 DOR RETROESTERNAL que irradia para epigastrio ou desconforto EPIGÁSTRICO que possui piora noturna
+/-
AZIA, PLENITUDE, SACIEDADE PRECOCE, excessiva ERUCTACAO
🔵 cronica se >1x/sem por > 4sem
🔵 75% dos casos é funcional/ não ulcerosa
🔵 25% são de causas secundarias.
No entanto a definição de dispepsia funcional/não ulcerosa é um diagnóstico de exclusão (excluídas na EDA e nos exames complementares séricos)
CAUSAS SECUNDARIAS
🔺 GASTRITE
🔺H.PYLORI
🔺ÚLCERA PEPTICA
Dispepsia com piora à alimentação e que costuma ter dor epigástrica podendo ter também sintomas de plenitude, saciedade, náuseas e vômitos, Semelhante a sintomas de litíase biliar e de dispepsia funcional
🔺CA GÁSTRICO
pacientes > 45 anos com anemia, fadiga, perda de peso, dor epigástrica que pode se tornar progressiva
🔺 GASTROPARESIA
em pacientes DM
🔺DOR BILIAR/COLELITIASE
costuma ter dor em HD ou epigástrio que pode irradiar para ombro D ou costas associada a náuseas e vômitos e que não dura >6h, sendo dor constante e não relacionada a atividade NEM melhora com flatos ou eructações ou alguma posição
🔺 DROGAS como AINES
🔺 MISCELANEA: sarcoidose, amiloidose, linfoma, Chron, mioma subseroso, intolerancia a lactose, pancreatite, parasitoses
Drogas associadas a sintomas de dispepsia
●AINE
●BCC
●ALENDRONATO
●FERRO
●ISRS
DEFINIÇÃO de dispepsia funcional
dispepsia cronica funcional requer :
🔵 1- exclusão de causas orgânicas (após investigação e com EDA normal e exames normais) pois é causada por hipersensibilidade visceral
🔵 2- Um ou mais dos sintomas de dispepsia com duração intermitente ou continua nos últimos 3 meses e surgiu há pelo menos 6 meses antes do diagnostico:
🔻DOR/QUEIMAÇÃO EPIGASTRICA
🔻 PLENITUDE PÓS PRANDIAL
🔻 SACIEDADE PRECOCE
🔵 3) ausência de sintomas DRGE
(PIROSE/QUEIMAÇÃO RESTROESTERNAL e regurgitação NÃO !!!!!! É DRGE!!!)
PODEMOS DIVIDI-LA :
🟥 1- Sd desconforto pós prandial
SACIEDADE AS REFEIÇÕES HABITUAIS ou PLENITUDE PÓS PRANDIAL por no minimo 3x/semana ( pode ou nao vir acompanhada de dor )
🟥2- Sd desconforto epigástrico:
Todos:
🔸a) Dor pos prandial em epigástrio 1x/semana
* pirose pode coexistir mas nao unico sintoma e nao pode se enquadrar em criterios de litiase biliar
🔸b) Em queimação intermitente
🔸c) Sem irradiação
🔸d) Sem alivio com evacuação ou flatos
🔸e) Sem critérios intestino irritável
🚨 DRGE e SII podem coexistir com essa sindrome !
tratamento das dispepsias funcionais ?
🔵 atividade fisica, dieta em fibras
🔵 Pesquisar e combater H.pylori
🟢 (SD DOR EPIGASTRICA, preferir)
🔸 IBP 4-8 semanas 20mg se persistir sintomas ou se confirmado ausência de hpylori. Tendo boa resposta, usamos por 6meses e depois descontinuamos
🟢 SD desconforto pos prandial testamos por 4 semanas procineticos 1h antes das refeições, A SEGUIR OS MAIS ESTUDADOS
🔸Metoclopramida 10mg 3x ao dia
🔸Domperidona 10mg 3x ao dia
🔸Trimebutina 200mg 2-3X ao dia *especial p/ SII
♦️embora a bromoprida possa ser usada, os trabalhos com bromoprida sao escassos
🔵 Se resposta for inadequada após 8semanas iniciais de IBP ou 4 semanas de procineticos nos pacientes sem causa orgânica identificada e fechando o diagnóstico após confirmação de erradicação ou ausência de hpylori, se ainda persistirem sintomas, o proximo passo são ADT por 8-12semanas ate considerarem efeitos e sendo efetivos, mantidos por 6 meses ate considerar descontinuar
🔸 Amitriptlina 10mg a noite —50mg
🔸 Imipramina/desipramina 25mg a noite –50mg
🔸 Mirtazapina 15mg (faltam estudos prospectivos sobre uso maior que 8 semanas)
🔵 se ainda sem resposta com neuromoduladores anteriores:
🔸 avaliar esvaziamento gastrico e EDA com biopsia de duodeno (celiaca ?)
- descontinuar IBP a cada 6meses para os que responderam bem
o que se considera como teste terapêutico com IBP ? quando indicar?
● IBP 1x/dia 20mg por 6-12 semanas
a) suspeitos DRGE sem indicação EDA
b) dispepsia funcional
sinais de alarme a serem investigados durante queixa de dispepsia
ihh o alarmen
❗️ Idade > 50 anos
❗️ História familiar de neoplasia TGI
❗️ Hematêmese/sangramento
❗️ Odinofagia/disfagia
❗️ Anemia (pedir hemograma)
❗️ Linfadenopatia
❗️ Amarelão (icterícia)
❗️ Massa abdominal
❗️ Emagrecimento (> 5% em 6-12m)
❗️ persistencia dos sintomas sem resposta IBP (biopsiar duodeno para avaliar doença celiaca)
avaliar na sd dispéptica
☑️ Historia clínica e características dos sintomas
- excluir DRGE
- medicações, tabagismo, alcool
- descartar colelitiase, miomatose
☑️ Sinais de alarme
☑️ Exames:
- hemograma
- amilase, lipase
- glicemia (gastroparesia DM)
- Ca+ (ulceras pelo hiperparatireoidismo )
- cortisol, ACTH (ulceras pela sd Cushing)
- TGO, TGP
☑️ Exame físico
-usualmente normal, exceto pelo dolorimento em epigástrio que pode as vezes estar ausente
- investigar linfonodos periumbilicais e supraclaviculares = Ca gástrico
- Se abdome tabua = perfuração
Paciente > 45 anos + dispepsia , conduta:
🟥 EDA
- Se ausência de ulcera: IBP (dispepsia não ulcerosa)
- Se ulcera: BIÓPSIA gástrica + Pesquisa H.Pylori
- 7 fragmentos
(PARA DESCARTAR A POSSIBILIDADE DE CANCER !!! E PODER CONFIRMAR QUE A LESÃO É MESMO UMA ÚLCERA PÉPTICA e confirmar a associação desta úlcera com infecção da bactéria )
paciente < 45 anos + dispepsia, conduta:
🟥Teste não invasivo de H.pylori para avaliar infecção ( teste respiratorio ou antígeno fecal) :
- Se H.pylori (+:) erradicar + EDA de controle após 4 semanas do fim tto
- Se H.pylori (-) e ausência de ulcera: IBP (dispepsia não ulcerosa). Se ainda persistir sintomas tentar 2ª linha com ADT e se ainda persistir, procinetico (3ª linha).
🟥 Se sinais de alarme: EDA
ou persistência dos sintomas apesar da terapia indica EDA incluindo biopsia do duodeno para avaliar DII ou celíaca
OBSERVAÇÃO
Se após tratamento H,pylori, mesmo com erradicação confirmada e continuar sintomas, devem tratar com IBP por 8 semanas, se ainda persistir, iniciar ADT e se ainda assim não resolver, partir para procineticos antes das refeições (pois é 3ª linha)
antes da EDA, requisito técnico
Suspender IBP 1-2 semana antes do exame (pois pode falsear o teste para h.pylori)
- podendo ser usado sucralfato para alivio dos sintomas em pacientes muito sintomáticos ou com ulceras e que necessitem repetir EDA mas que pioram ao interromper o IBP:
♦️ 01 comprimido mastigavel de 1g ate 3x/dia 1h antes refeicao
♦️ 01 flaconete em jejum 1h antes refeição
Exames diagnósticos infecção H. pylori em pacientes com sd dispéptica e confirmatório de erradicação
⬛️ 1- INVASIVOS (EDA e biopsia)
🔹) Teste da uréase por biopsia
🔹) Histológico
⬛️ 2- NÃO INVASIVO
🔹)Teste respiratório da urease
4 semanas após ATB
2 semanas após IBP
🔹) Antígeno fecal
🔹) Sorologia IgG
EXAME ESCOLHA PARA CONFIRMAR ERRADICAÇÃO 4-6 SEMANAS APÓS TTO
●a) TESTE RESPIRATORIO COM UREIA (UD; sem indicação EDA)
●b) Teste UREASE por nova EDA (UG/linfoma MALT)
Qual definição e local mais comum de ulcera peptica…
solução de continuidade de pelo menos 0,5cm de diametro que acomete a submcuosa no minimo
MAIS COMUNS: Ulcera Duodenal. Não precisa ser biopsiada ao contrário das ulceras gástricas . As duodenais são mais comumente relacionadas a presença de H.pylori
As que perfuram = na parede anterior do duodeno
As que sangram = na parede posterior
Os IBP interferem na ação de qual medicação anti-isquemica ? O que fazer para reduzir interferência ?
🔴 Clopidogrel
Administrar IBP na manhã e clopidogrel com intervalo de 12h de diferença
Se após tratamento H.pylroi o paciente continuar com sintomas, qual seria a conduta?
Muitos podem persistir com sintomas após tratamento, sendo NNT 7.
PODE SER POR 2 CAUSAS:
1- não erradicação do H,pylori
2- dispepsia funcional
3- outra causa (dça celiaca ou DII)
Se for confirmada a erradicação, esses pacientes devem tratar com IBP por 8 semanas (pois IBP se mostrarm mais efetivos que placebo para alivio dos sintomas e maior que anti-h2) e se ainda persistir, descontnuar IBP e iniciar ADT 8-12 semanas e se ainda assim não resolver, partir para procineticos por 4 semanas.
🟢 1ª linha : IBP 4-8 sem
🟢 2ª linha: ADT 8-12 semanas ( + 6m se melhorar)
amitriptilina ou desipramina, noturnos com aumentos da dose a cada 2 semanas até dose maxima 50mg
🟢 3ª linha: procineticos 4 semanas ( +repetir por 4 semanas sempre que voltar)
Biopsias de duodeno podem ser usadas posteriormente para avaliar Doença celiaca e doença inflamatória, persistindo sintomas apesar disso alem de avaliação de fonte biliar/pancreatica com }USg ou TC e dai, comprovamos que 75% dos casos tem causa idiopatica
Esquema para combate a h pylori e controle de cura
🟢14 dias : jejum e antes jantar
●Claritromicina 500mg 2x/dia
●Amoxacilina 1g 2x/d ou Metronidazol 400-500mg 3x/d
●IBP 12/12h
Omeprazol 20mg
Esomeprazol 40mg
Lansoprazol 30mg
Pantoprazol 40mg
🟢Se alergia a penicilina , por 14dias
● IBP 12/12h +. Metronidazol 400-500mg 8/8h + claritromicina 500mg. 12/12h
🟢Se resistência por 14dias
● IBP 12/12h + metronidazol 400mg 8/8h + tetraciclina 500mg 6/6h + bismuto 240mg 12/12h
● IBP 12/12h + Levofloxacino 500mg 1x/dia + amoxicilina 1g 2x/d
CONTROLE DE CURA
1) Testar H. pylori após 4 semanas do tratamento devido DUP e linfoma MALT por teste urease
(2) Nova EDA após 4 semanas se úlcera gástrica
🟡 Se alucinações visual ou auditiva:
suspender claritromicina
🟠 Considerar biópsia gástrica com cultura após 2 tratamento distingo em que não se obteve erradicação da h pylori
Tratamento da ulcera péptica e quando considerar refataria
🟢 1- Evitar AINEs, tabagismo (dificulta cicatrização) durante o tratamento
🟢 2- pesquisar H.pylorI
a) se infecção por h.pylori, tratar por 14dias
e depois confirmar erradicação após 4 semanas do termino do tratamento ( erradicação previne recorrência)
🟢 3- IBP (OMEPRAZOL 20mg/ eso 40mg ou pantoprazol 40mg) para todas as ulceras pépticas por 8 semanas total (duodenal) ou 12 semanas no total (gástrica) -considerando as semanas de tratamento do H.pylori se tiver infecção confirmada
● COMPLICADAS (independente etiologia):
(40mg 2x/dia —> 4 semanas–> reduzir para 20mg 2x/dia –> manter por 8sem (duodenal) ou 12sem (gástrica)
● NÃO COMPLICADA
UD: 4-8 semanas IBP 1x/d
UG: 8-12 semanas IBP 1x/d
● NÃO H.PYLORI ou NÃO AINE
Terapia de manutenção cronica 20mg 1x/dia
● Se AINE:
UD: 4-8 semanas IBP
UG: 8-12 semanas IBP
🟧 MANUTENÇÃO INDEFINIDA CRONICA
♦️ ulceras não aines + não H.pylori
♦️ ulceras > 2cm
♦️ pacientes USO cronico AINES e AAS
♦️ ulceras recorrentes (> 2 / ANO_)
☑️ 4- CONFIRMAR ERRADICAÇÃO E/OU CURA ULCERA (QUANDO GASTRICA) após 8-12 semanas de tratamento, as duodenais raramente são malignas, quando
- sintomas persistentes
- ulceras > 2cm
- etiologia incerta/ as “não-não”
- surgem sintomas de sangramento na evolução
⭕️ Considerar REFRATARIO QUANDO após 12 semanas de tratamento quando não houve cicatrização (> 5mm) após ter afastado condições OUTRAS*
(+ 6 meses IBP se UD) IBP 20mg 2x/dia ou 40mg 1x e depois deixar terapia cronica de manutenção
condição clinica outra que em 60% dos casos acompanhar quadros de dispepsia funcional
Síndrome intestino irritável
quais as etiologias da ulceras pepticas e clinica
⭕️ 1- H.plylori
(relação com recidivas, dai indicação de erradicar). Inibe a SST causando aumento gástrina e hiperclorodria
⭕️ 2- AINE e AAS
⭕️ 3- gastrinoma - Ulceras 2ª duodeno, DUP , múltiplas ulceras, ulceras não AINES não h.pylori, dosar gastrina- > 1000 e hiperparatireoidismo - cálcio sérico ( múltiplas, sem aines e refratarias)
⭕️ 4- corticoides quando associados a AINEs ou AAS
70% das úlceras pépticas são assintomáticas. quando sintomáticas, na maioria manifesta-se com sangramento digestivo ou
● dor epigástrica ou hipocôndrio que piora com alimentação
● plenitude, saciedade e náuseas, anorexia podem acontecer ou por complicação de estenose pilórica ou duodenal pela ulcera
QUANDO considerar ulcera peptica refrataria e conduta
paciente com DUP que continua com sintomas persistentes ou recorrentes de dispepsia apos EDA verificar ulcera > 5mm sem cicatrização após 8-12 semanas de tto com IBP e após afastado condições:
● uso de medicações como AINE, tabagismo (este prejudica a cicatrização da ulcera)
● má adesão ao tratamento
● não erradicação do H.pylori
● ZOLLINGER ELLISON
● Neoplasia (confirmar com nova biopsia se características da ulcera for suspeita)
30% podem recorrer quando H.pylori não foi erradicado seja por resistência bacteriana ou por má aderência ao tto . Afastadas essas,
CONDUTA
● IBP dose dobrada por 6meses (40mg 1x/dia ou 20mg 12/12h)
● Realizar EDA de controle com 3 meses
● Manter terapia crônica de manutenção 20mg 1x/d.
● CIRURGIA se não houver melhora apos 6 meses de dose dobrada (e excluídas causas outras)
Quando considerar cirurgia nas ulceras pepticas
● Ulceras pepticas refratarias que foram submetidas a terapia de manutenção IBP 2x/dia ou 40mg /dia após 24 semanas (6 meses) de tratamento sem evidencia de cura e afastada má aderência ou medicações que prejudicam
● complicações: HEMORRAGIA DIGESTIVA/ PERFURAÇAÕ
Ulcera gástrica
- Ulcerorrafia + IBP –> EDA e biopsia
Ulcera duodenal
- Vagotomia troncular + Antrectomia (céls G)/ piloproplastia
qual diferenca de uma ulcera peptica para ulcera peptica perfurada
⭕️ ULCERA
- Dor em queimação
- pode despertar a noite sendo incomum pela manhã ao acordar
- relação com alimentação
⭕️ PERFURACAO
- Dor abrupta e intensa e generaliza com sepse
- sem relação com dieta
- pode ter dor hipocôndrio que responde no ombro
- toxemia
quais pacientes com ulceras pépticas que se beneficiam de terapia cronica de manutenção com IBP 20mg 1x/dia
● ulceras não aines + não H.pylori
● ulceras > 2cm
● pacientes que usam cronicamente AINES e AAS
● ulceras recorrentes (> 2 / ANO_)
tipo mais comum de CA gástrico e suas características
●CLINICA:
- Assintomático
- Dispepsia + sinal de alarme
⭕️ Adenocarcinoma 90%
- tabagismo
- histórico familiar
- anemia perniciosa/
- gastrite cronica autoimune
- ingestão de nitratos e alimentos defumados
- pangastrite atrófica por H.pylori
subtipos
●) INTESTINAL:
estruturas glandulares, bem diferenciado
●) DIFUSO:
cels anel sinete, pouco diferenciado, pior prognostico
CLASSIFICACAO ENDOSCOPICA BORRMANN
● tipo I: Lesão polipoide
● tipo II: Lesão ulcerada bordas nítidas
● tipo III: Lesão ulcera bordas infiltrantes
● tipo IV: Linite plastica/infiltrante
H.pylori e ulcera péptica
⭕️ Ulcera duodenal em área de metaplasia gástrica por destruição das cels D levando a hipergastrinemia/Hipercloridria
⭕️ Ulcera gástrica
II e III por hipercloridria
I e IV por quebra de barreira
I UG pequena curvatura
II UG + UD
III UG pré-pilorica
IV UG pequena curvatura px a JEG
