Diarreia

Question 1

definição e classificação das diarreias

Answer 1

Evacuações com consistência entre tipos 5-7 da escala de Bristol ou frequência ≥ 3x em 24h
* desde que não seja crianças em aleitamento materno exclusivo, para estes, vale mudança do padrão habitual

◾ AGUDA < 14 dias (infecções em sua maioria)
- gastroenterocolite (virus> bact&raquo_space;» parasitas)
- DII agudizada
- Apendicite
- Diverticulite
- COVID
- medicações: metformina, antibioticos, colchicina, adocantes artificiais

◾ CRONICA > 30dias
- DII (chron e RCU)
- Neuropatia periferica
- SII na forma diarreia
- HIV e imunossupressão com infecção (Cmv, isospora, microsporidium)
- Neoplasia
- Hipertireoidismo
- Disabsortiva: Dça Celiaca, deficiencia de lactase, Pancreatite cronica, Whipple
- Parasitoses (giardiase)
- Pos colecistectomia
- supercrescimento bacteriano
- medicamentos (lactulona, leite de magnesia)

Question 2

agentes etiológicos de diarreias agudas infecciosas

Answer 2

◾Norovirus
◾Rotavirus

◾E.coli ( E. Coli enteroinvasiva)
◾Campilobacter
◾Shigella**
◾Salmonella**

**Mais comuns de disenteria
- Mais comum aquoso= E.coli e Rotavírus
- campilobacter e SGB

Question 3

sempre avaliar diante de diarreia aguda ( <14 dias)

Answer 3

Definir se há presença de 3 ou mais evacuações líquidas em 24h há menos de 14dias

◾ sepse (sOFA)
◾ Sinais de alerta
- dor desproporcional
- icterícia
- sangue ou muco
- incapacidade ingesta oral
◾ grau de desidratação (mucosa e pele) e medicações como diuréticos que podem piorar sinais de desidrtacao além de hipotensão postural
◾ HGT em virtude da hipoglicemia por menor aliemtnacao com quadro
◾ Taquipneia (pneumonia)
◾ Achados anormais no exame abdominal que sugiram necessidade de exames complementares: TC de abdome com contraste, rotina laboratorial (hemograma, eletrólitos, PCR, Ur, Cr, bilirrubinas)
- Megacolon
- Abscesso
- Perfuração
- intussuscepcao (crianças)
◾ sinais de diarreia invasiva
◾ aspecto (agua de arroz : colera)
◾ cultura fezes nos casos graves inflamatorios
◾ interrogar sinais clínicos suspeitos de diarreia por E.coli produtora de Shiga toxinas e SHU
- Sem febre
- ingesta carne crua
- surto
- viagem recente

Question 4

evitar nas diarreias inflamatorias

Answer 4

Loperamida

Question 5

conduta para diarreia aguda adultos

Answer 5

◾ Racecadotrila VO 100mg 8/8h 5d ou Loperamida 2mg apos cada evacuação (max 16 ao dia)

◾ Hidratação
- SRO após evacuações para casos leves ( diluir um envolve em um litro de água fervida ou filtrada e usar em até 24h)
- evitar refrigerante, leite e derivados, gordurosas, cafeína
- dieta BRAT ( banana, rice, applesauce, toast)
- Hidratação VO 50mL/Kg com SRO por 4h se desidratação moderada ou RL EV no PS
- manejo do choque hipovolêmico para casos graves
◾ antiespasmódico+ analgésico
◾ Antiemetico: ondasentrona 4mg VO de 8/8h
- nao causa tanta sedacao
◾ ATB se diarreia invasiva/disenteria após descartada E.coli produtora de Shiga
- cipro 500mg 12/12h por 3d ou Levo 500mg 1x/d 3d
- Azitromicina 500mg 3d ou 1g DU
- Ceftriaxone 1g EV por 3-14dias ou cefuroxima 250-500mg 12/12h VO
◾ internar
- choque
- vômitos intrataveis
- alteração função renal ou eletrolítica
- dor severa
- sangue importante
- 65anos com sinais de hipovolemia
◾ sintomas neurologicos
- meningite
- SHU
- alteração eletrolítica
- Hipoglicemia

◾ orientar retorno se
- febre alta
- piora da dor
- persistência por mais 7d
- presença sangue ou muco
- vômitos que não passam

Question 6

E.coli produtora de Shiga toxina causadora de SHU e infecção por Shigella produtora de enterotoxina

Answer 6

complicação SHU que ocorre 5-10d apos inicio do quadro de diarreia e com inicio súbito de ….
◾ - anemia + hemolise microangiopatica
( Hb < 10, Ht < 30%, esquizocitos, Coombs negativo, elevação Bilirrubina e dhl)
◾ - IRA +/- hematuria/ proteinúria
◾ - plaquetopenia (< 150.000)
Outros acometimentos sistêmicos envolve:
– SNC: convulsão, alteracao estado mental
– Hepatomegalia e elevação transaminases
– Leucocitose periferica
– Hipertensão e hiperK

suspeitar quando
- pródromo dor abdominal, náuseas, vomitos e diarreia que pode ser sanguinolenta em metade dos casos após quadro inicial
◾ ausencia de febre
◾ ingesta de carne crua
◾ surto familiar

EVITAR
◾ AINE
◾ ONDASENTRONA
◾LOPERAMIDA
◾ ATB

TRATAR
◾ Hidratacao
◾ transfusão SN
◾ correção eletrolitos
◾ manejo PA alta com BCC
* ieca piora perfusão renal
◾ fenitoinaou diazepam se oinuvlsoa
◾ seguimento pro 5 anos com função renal e proteinuria pelo desfecho com DRC

Question 7

quais complicações possíveis para diarreias

Answer 7

◾ SHU
◾ desidratação e choque hipovolêmico
◾ intussuscepcao (crianças)
* dor progressiva intermitente em cólicas com sangue
◾ sepse
◾ megacolon
◾ Guillain Barret
◾ atrite reativa
◾ convulsão por alteração eletrolítica

Question 8

conduta para diarreia aguda criancas

Answer 8

◾ hidratacao
EV 20-30mL/kg se grave apos cada evacuação ou vito
SRO no PS por 4h 40mL/kg ate melhora
SRO casa: adicionar todo conteúdo do envelope em 1L de agua filtrada e usar em ate 24h.
< 2 anos 50-100mL apos cada evacuacao
> 2 anos 100-200mL apos cada evacuação

◾ Dieta BRAT (banana, torrada, arroz, maca) + evitar leite e derivados, aumentar ingesta de sucos, chas e liquides claros (evitar regrigernate, coco, suco artificial de atleta )

◾ ATB
- se disenteria febril, imunossuprimidos ou desnutridos
- evitar se risco E.coli causadora de SHU
* Azitromicina ou Ceftriaxone ou ciprofloxacino

◾ zinco 2mg/0,5mL por 10-14dias
2,5mL (10mg/d) 1x/dia. (< 6 meses)
5,0mL (20mg/d) 1x/dia (> 6meses)

◾ Ondasetrona 2mg/mL SN (para > 2 anos)
* pois nao tem efeito sedativo como demais

◾ Racecadotrila sache 10mg/1g (> 3 m)
sache 30mg/g
EVITAR uso por > 7dias
EVITAR em pacientes < 3 meses
◾3-9m: 1 sache 10mg 3x/dia
◾10m-3a: 2 saches 10mg 3x/dia
◾3-9anos: 1 sache 30mg 3x/dia
◾> 9anos: 2 sache 30mg 3x/dia

Question 9

EPF que nao precisa tratar

Answer 9

E. nana
E. coli

nao costumam causar doença

Question 10

qual relevancia do Rotavirus

Answer 10

gastroenterite aquosa importante com desidratação severa em crianças nao vacinadas < 5 anos

Question 11

clinica de colite pseudomembranosa por Chlostridium e tratamento

Answer 11

◾- Uso recente nos últimos 14d de ATB / internação hospitalar prolongada / dieta enteral
◾- Diarreia aquosa + dor abdominal + febre baixa

Solicitar
- Hemograma
- Cr
- antígeno GDH.. se positivo… pesquisa Toxina A e B nas fezes

◾LEVE : Cr < 1,5 + Leuco < 15.000
◾GRAVE Cr> 1,5. +/- Leuco> 15000
◾FULMINANTE: megacolon, choque

Tratar:
- Isolamento contato especial
- Metronidazol VO -caso leve
- Vancomicina VO ( beber 01 ampola) - caso grave

Question 12

sindrome disabsortiva, quando suspeitar

Answer 12

Falha na absorção de delgado
e/ou
Falha na digestão do alimentos por defeito proteases/enzimas para absorver

◾- Diarreia (64%) com Esteatorreia (fezes brilhosas, oleosas e grudentas) e defi Vitamina D
◾- Perda de peso/deficit crescimento
◾- Anemia
◾- Flatulencia, distensão abdominal
◾- Edema
◾- Coagulopatia por deficiencia vit K
◾- Dermatite herpetiforme
lesões papulovesicualr simetrica, pruriginosa em superidices extensas, tronco, face
◾ Artrite
◾ Anormalidade menstrual/infertildidade
◾ niveis DHA reduzidos
◾ leve elevação de transaminases

Avaliar hemograma, vitamina B12, coagulograma, TGO, TGP, VHS, PCR, amilase, lipase, anti-HIV e…

Para confirmar sd disabosrtiva
◾Teste qualitativo da gordura fecal: Sudan III
◾Teste semiquantitativo: esteatocrito

Para diagnostico diferencial
◾Teste da D-xilose urinaria
– Normal (+): > 5g de D-xilose
(mucosa normal = problema na digestão!)
– Anormal: < 5g de D-xilose

Question 13

causas de sd disabsortivas

Answer 13

◾ Problema na digestão
Pancreatite cronica
- teste da secretina, def elastase fecal

Exame de imagem + biopsia
◾ Doença intestinal inflamatoria
◾ Dça Whipple
◾ Dça celiaca

◾ Deficiência de lactase
- exalação de hidrogênio

Question 14

doença celiaca, clinica

Answer 14

Enteropatia causada por inflamacao com infiltração linfocitaria e anticorpos autoimunes do tipo IgA com agressão no local da camada mucosa intestinal secundaria a exposição a gliadina no glúten da dieta, resultando em atrofia de vilosidades e hiperplasia de criptas
🔳 Distensão abdominal e flatulência
▪️ episódios ocasionais de Diarreia alta com fezes gordurosas e mal cheirosas que boiam no vaso ou constipação
▪️Palidez e deficits nutricionais como deficiência de ferro refrataria ou deficiencia de B12 e folato, deficit de vitamina D e Calcio
▪️ Neuropatia periferica
▪️ Perda de peso
▪️ Elevacao de transaminases
▪️alteracoes do humor
▪️alteracoes da menstrucao e infertilidade (abortos de repeticao), menopausa precoce
▪️ deficit crescimento
▪️ lesões papulovesciulares de dermatite herpetiforme

Question 15

comorbidades associadas a doença celiacA

Answer 15

• Turner
• Down
• DM1
• Tireoidite autoimune

Question 16

diagnostico de doença celiaca

Answer 16

🟢 Em crianças, solicitar
◾ IgA total
◾ Anticorpo Antitransglutaminase IgA

(1) Se IgA total normal + antitransglutaminase IgA alto (≥ 10x Vn), solicitar
◾ Antiendomisio IgA
Se (+), diagnostico feito

(2) se IgA total baixa, solicitar
◾ BIOPSIA duodenal por EDA
* hiperplasia de criptas e linfocitos intraepiteliais +/- atrofia de vilosidade
———————————————-

🟢 Em adultos, solicitar
◾ Anticorpo Antitransglutaminase IgA
Se positivo, solicitar
➖ Biopsia duodenal por EDA
* hiperplasia de criptas e linfocitos intraepiteliais +/- atrofia de vilosidade

Question 17

complicação da doença celiaca

Answer 17

◾ Linfoma não Hodgkin intestinal

Question 18

quando pensar em intussuscepcao e o seu diagnostico

Answer 18

criança com quadro de alta intestinal que invaginação sobre ela mesma sendo frequente da faixa de 3meses aos 5 anos, porem pode ser fora da faixa também
◾ Dor abdominal em cólica progressiva que duram 15-20min e que faz assumir posição antalgica intercalada por períodos indolor e assintomático
◾ vômitos (após inicio da dor)
◾ diarreia com sangue e muco (geleia de framboesa) ou apenas sangue oculto
*** ◾ alteracao de consciência/letargia sem outros sinais clínicos em crianças

diagnostico
◾ USG
- diferenciar de apendicite, gastroenterite, hernia, volvo, torção ovariano,, distúrbios metabólicos
◾ RX para mostrar sinais de obstrução ou de complciacao como perfuração mas nao para diagnostico

Conduta
◾ suporte
◾ tratamento endoscopico descompressivo

Question 19

Hidratação em pediatria

Answer 19

Plano A: SRO para casa. Todo envelope ‘em 1L de água filtrada e usar dentro de 24h. Descartar o que sobrou após esse tempo
◾ se < 2 anos: 50-100mL
◾Se ≥ 2 anos 100-200mL

Zinco 2mg/0,5mL (10-14d)
Reduz risco de recorrência
◾ 2,5mL (10mg) 1x para < 6 meses
◾ 5mL (20mg) 1x para ≥ 6 meses

Racecadotrila (> 3 meses) e 5dias
◾3-9m: 10mg 3x/d
◾10m- 35m 2 sachê 10mg 3x
◾3a-9a 1 sachê 30mg 3x
◾> 9a : 2 sachê 30mg 3x

◾Plano B
SF 0,9% 50-100mL/kg EV em 4-6h no serviço de saude

◾Plano C
(Se < 5 anos)
SF 20mL/kg em 30min
SF 10mL/kg em 30min se RN ou cardiopata

(Se > 5 anos)
SF 0,9 % 30mL/kg ‘em 30min

Question 20

Atb na diarreia aguda

Answer 20

Sangue
Muco
Febre alta
Dor abdominal
Imunossuprimidos ou desnutridos graves

Question 21

Quando pensar em E. coli produtora de shiga toxina (O157:H7)

Answer 21

◾ geralmente DISENTERIA SEM FEBRE no início do quadro
◾ vômitos e dor abdominal costumam anteceder e preceder diarreia em 1-3dias
◾ disenteria 1-3dias após início do quadro ( que não diminui e que dura < 7dias
◾sem achados crônicos de perda de peso ou anemia microcitica
◾ achados sugestivos de shu podem ocorrer em 5-13d

Tratar
- internação
- hidratação EV 20mL/kg bolus e monitorar hemograma a cada 12h para avaliar hemodiluição
- evitar aines, atb, ondasentrona, opioides
- transfusão se plaquetas < 10.000 ou hb < 6
- observar albumina se edema e se cair de sérico < 3
- fenitoína ou diAzepam para convulsão-
- HAS com bcc
- observar eletrólitos

Question 22

Parâmetros de desidratação em crianças

Answer 22

◾Sinal da prega abdominal
* grave se > 2s
◾Estado geral
*grave se letárgico ou torporoso
- irritada
◾Sede
* incapacidade VO
- sedenta
◾Olhos
* se muito fundos

◾Pulsos
* fracos
◾Enchimento capilar
* > 5s
-normal < 3s)
◾Mucosa
◾Débito urinário
◾Fontanela

◾desidratação quando 2 ou mais
* graves

◾Observar melhora quando:
- duas micções clara
- desaparecimento sinais de desidratação

Question 23

Diarreia por > 10-14d que não melhoram com uso e atb

Answer 23

◾Paratasitoses ( metronidazol ou antiparasitários)

◾ Causas não infecciosas
- hiv, pneumonia, dengue, apendicite, Itú, intussuscepcao

Question 24

Como realizar hidratação venosa de manutenção na pediatria

Answer 24

Repor água com SG 5%
• ate 10kg: 100mL/kg/d
• 11-20kg : 1000mL + 50mL/kg para cada kg > 10kg
• > 20kg: 1500mL + 20mL/kg para cada kg > 20kg

Repor Na ( nacl 20%)

Repor K ( 19,1%)

Somar volume dos 3 e dividir por 3 para saber o volume a ser dividido em 8/8h

—————————/——/-
X = volume de SG 5%
0,01x = volume de Kcl 19,1%
0,03x = volume de NaCl 20%

Fazer tomada 8/8h conforme dito anteriormente

Fazer gotas/min = vol/ hx3
“ onde h será a posologia de 8/8 ou 12/12 conforme queira

1 gota = 3 microgotas

Question 25

intolerancia a lactose

Answer 25

Em geral < 3h do consumo do leite
- Diarreia persistente > 14d (menos comum)
- cólicas e dores abdominais
- flautelencia e distensão
- sensacao de plenitude

Avaliar exames
◾ Teste respiratorio de hidrogênio
◾ curva glicêmica por teste de tolerancia a lactose
verifica-se glicemia em jejum e após a ingestão de lactose VO com 30,60min, verificando variação da elevação glicemia < 20 mg/dL em relação ao jejum e apos 30 e 60min da ingestão

MANEJO:
● evitar alimentos ricos em lactose
(menor concentração em queijos)
● Lactase (10.000 FCC ALU) 30min antes ou imediatamente depois 1-2xdia
● nutricionista
● suplementar vitamina D e Calcio (1200mg/dia divididos em 2-3x para adultos e adolescentes)

Question 26

investigar e interrogar diante de diarreia crônica

Answer 26

sinais de alarme
● idade > 50 anos com diarreia persiste
● Sangramento nas fezes
● anemia por deficiencia de ferro
● perda de peso > 10% em 6 meses
● altercacoes em exames laboratoriais (calprotecina, anemia, PCR)
● diarreia noturna
● historia familiar neoplasia de colon
● historia familiar doença celiaca e DII
● diarreia que faz acordar a noite

♦️diarreia volumosa e pouco frequente : delgado
♦️ diarreia pouco volume e maior frequência/sangue ou muco : colon

Exames
◾Hemograma e perfil ferro (eosinofilia? anemia? )
◾Anti-transglutaminase IgA e IgA total
◾TSH
◾ amilase e lipase
◾glicemia jejum (DM)
◾sangue oculto fezes (> 45 anos)
◾B12, vitamina D, Ca (deficit absortivo)
◾anti-HIV
◾VHS, PCR, calprotectina fecal (anormal > 50mcg/g), ASCA e p-ANCA
◾Teste respiratorio para pesquisa intolerancia OU teste de tolerancia alimentar
◾ EPF em 3 amostras

     *** ◾ colonoscopia com biopsia para > 45 anos ou se exames todos adicionais forem normais ◾ Entero-TC ( tc de abdome e pelve com contraste oral) para investigar delgado e pâncreas +/- Capsula endoscopica * * TC antes para descartar estenose de TGI  ◾ EDA com biopsia duodenal ◾ Anti-endomisio ◾ Pesquisa de gordura fecal  (qualitativo com sudam III ou quantitativo > 7g/d) +/- elastase fecal (< 100 confirma insuficiencia pancreática exocrina) ◾D- xilose urinaria (para avaliar de onde esta a disabsorcao)  - normal > 5g avaliar causa pancreatica. - anormal < 5g: lesao mucosa ou supercrescimento bacteriano

Question 27

caraceteristicas da SII

Answer 27

Disturbio funcional

🔴 DOR ou desconforto abdominal episódica, do tipo cólica, de localização variável que acontece 1x/semana nos últimos 3 meses que costuma ser dor abdominal baixa em colica nas primeiras horas do dia
+ 2 dos seguintes
🔵 DURANTE A VIGILIA !! NÃO PRIVA SONO, SEM SANGUE E SEM PERDA DE PESO, sem anemia
🔵 Exacerbada por estresse emocional, quando come ou relação com menstruação
🔵 Melhora com eliminação de gases ou com evacuação , porem alguns relatam piora com defecação
🔵 distensão abdominal e aumento de flatos ou eructações
🔵 sintomas podem piorar durante ou após um episódio de gastroenterite ou seguidos por queixa de
🔵 indução de sintomas após refeições

(alimentos fermentáveis provocam muitos gases gerando distensão e dai dor abdominal também)

RELAÇÃO COM EMOCIONAL

Question 28

colonoscopia para diarreia

Answer 28

🔴 Idade > 50 anos
🔴 Sangramento nas fezes
🔴 Anemia por deficiencia de ferro
🔴 Perda de peso
🔴 Calprotectina +
🔴 Diarreia noturna
🔴 Historia familiar de neoplasia de cólon

Question 29

RCU costuma ter como aprsentacaodaingostica inicial quadro frustro e inesepcific de

Answer 29

sangramento retal autolimitado que costuma preceder semanas a meses o diagnostico

Question 30

quadro de DII

Answer 30

● Dor abdominal + diarreia cronica com ou sem sangue
● perda de peso
● febre, anorexia, mal estar
● urgencia fecal e tenesmo
● calprotectina +
● manifestacoes extraintesitnais : artralgia, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, uveíte, litíase renal,

Question 31

diarreia para encaminhar ao gastro

Answer 31

● sinais de alarme
● diagnostico inconclusivo
● refratario ao tratamento inicial
● suspeita de DII ou pancreatite crônica

Question 32

pancreatite cronica, caracteriscticas

Answer 32

Historia de etilismo cronico
● dor abdominal abdome superior ou epigastrica que pode irradiar para dorso e que piora com alimentação
● Esteatorreia com avaliação qualitativa gordura fecal (> 7g em 24h)
● diarreia cronica
● deficits nutricionais
● Hipoglicemia por deficit glucagon
● Diabetes por deficit insulina
● TC de abdome com calcificações e tortuosidades nos ductos e pseudocistos
● Rx abdome com calcificações na topografia pâncreas em 30%

Question 33

supercrescimento bacteriano

Answer 33

◾dor, distensão abdmna, diarreia
◾ Deficiencia B12 e folato
◾ Esteatorreia com pesquisa qualitativa de gordura fecal
◾ D-xilose urinaria normal < 5g

DIAGNOSTICO: Aspirado Duodenal

TTO: metronidazol

Question 34

Medicamentos que pioram q colite microscópica

Answer 34

Aine
Sertralina
IBP

Question 35

fezes esverdeadas

Answer 35

• ATB
• suplementação de ferro
• excesso de folhas verdes
• transito intestinal acelerado na SII ou nas infecções intestinais virais ou bacterianas

Question 36

calprotectina fecal, utilidade

Answer 36

marcador precoce de inflamação intestinal que indica colonoscopia (em pacientes que teriam diarreia funcional) em busca de DII
* VN < 40-50

Question 37

Doença de Whipple

Answer 37

pacientes de zona rural ou expostos a animais com sd disabsortiva
▪️artralgia
▪️miorritmia oculomastigatoria

diangotico: biopsia de delgado com macrofagos PAS+

tto:
ceftriaxone EV por 2 semanas e depois SMX-TMP por 1 ano