Epilepsia Flashcards
O que é convulsão sintomática aguda?
Convulsão provocada por distúrbio concomitante ou recente
Qual a definição de convulsão não provocada?
convulsão de etiologia desconhecida, bem como aquela que ocorre em relação a uma lesão cerebral preexistente ou distúrbio progressivo do sistema nervoso
Como é definida a epilepsia?
●Pelo menos duas convulsões não provocadas ocorrendo com mais de 24 horas de intervalo.
●Uma convulsão não provocada e uma probabilidade de novas convulsões semelhante ao risco geral de recorrência após duas convulsões não provocadas (por exemplo, ≥60 por cento) ocorrendo durante os próximos 10 anos. Este pode ser o caso de lesões estruturais remotas, como acidente vascular cerebral, infecção do sistema nervoso central ou certos tipos de lesão cerebral traumática.
●Diagnóstico de uma síndrome epiléptica.
Quais os fatores precipitantes das crises epilépticas?
- Fatores emocionais, privação de sono, álcool, ciclo
menstrual, suspensão ou troca da medicação, causas
tóxico-metabólicas (febre, doença sistêmica);
Quais os possíveis prejuízos das crises focais?
Córtex occital - luzes piscando
córtex motor - face ou algum dos membros do lado oposto (Jacksoniana)
Córtex parietal - distorção de percepção espacial
Lobo frontal dominante - afasia
O que faz uma crise focal ser secundariamente generalizada?
> caso a crise
focal atinja estruturas mais profundas (ex: tálamo);
O que é a marcha jacksoniana?
É um tipo de crise focal motora, na qual sintomas motores iniciam em uma das mãos e em seguida se estendem pelo resto do membro
do mesmo lado;
O que pode ocorrer no período pois-ictal?
Retorno ao estado basal ou piora do quadro, com déficit neurológico focal, podendo ser pior do que o déficit durante a crise
EX: paralisia pós-ictal de Todd
Qual o tipo mais comum de crise em adultos com epilepsia?
Crises focais com consciência prejudicada
Como é o curso da crise focal complexa? Quanto tempo dura a crise? E o período pós ictal? Como é a memória do paciente?
- Dura em torno de 3 minutos
- Pode iniciar com a consciência preservada
- pacientes normalmente não lembram do que ocorreu na crise, mas podem lembrar da aura
- Período pós ictal por até várias horas
Quais as fases da convulsão tônico clônica generalizada?
Sem aura!
-> Fase tônica
-> Fase clônica
-> Fase pós-ictal
Como é a fase tônica? Dura quanto tempo? Como é a consciência?
10 - 20 segundos
- Perda repentina de consciência
- Perda de postura com alto risco de autolesão dependendo da atividade
- Breve flexão dos braços, olhos desviados para cima
- Extensão das costas, pescoço, braços e pernas
- Choro involuntário devido à contração dos músculos respiratórios
- Respiração superficial, pode ocorrer cianose
- Termina com tremores que gradualmente diminuem e se fundem com a fase clônica
Como é a fase clônica?
30 - 90 segundos
- Contrações flexoras breves, violentas e generalizadas, alternando com relaxamento muscular progressivamente mais longo
- Cianose
- Possível mordedura de bochecha ou língua
- Salivação espumosa
- Possível perda de controle intestinal ou da bexiga
- Termina com inspiração profunda, relaxamento muscular sustentado
Como é a fase pós-ictal da crise tônico-clônico generalizada?
- Dor de cabeça, confusão leve
- Músculos doloridos
- Fadiga, o paciente pode dormir e acordar revigorado
Como é a crise atônica?
perda do tônus muscular. Não necessariamente o
paciente cai, a atonia pode ser só da cabeça/pescoço;
Como é a crise de espasmos epilépticos (hipsarritimia)?
contrações
arrítmicas do tronco;
Como é uma crise de ausência?
generalizada
5 - 10 segundos
pode ocorrer até centenas vezes por dia
consciência pode ser prejudicada
atípica: 20 segundo sou mais, batida de labio ou olhos, mastigação, movimento de dedos ou mãos - pode se confundir com a focal complexa
Quais substâncias comumente estão associadas a convulsão por abstinência?
álcool ou BZD
Quais os diagnósticos diferenciais da crise epiléptica?
●Síncope
●Ataque isquêmico transitório (particularmente em adultos mais velhos)
●Enxaqueca
●Ataque de pânico e ansiedade
●Crise não epiléptica psicogênica
●Amnésia global transitória (rara antes dos 50 anos)
●Narcolepsia com cataplexia
●Distúrbios paroxísticos do movimento
Quais as características da crise focal?
sintomas motores e visuais geralmente “positivos” (por exemplo, tremores, espasmos, luzes piscando ou distorção visual); pode ter “marcha” anatômica ao longo de segundos; algum progresso rápido para o GTC
geralmente < 2 minutos
Como faço o diagnóstico de crise focal?
EEG - picos interictais (baixa sensibilidade)
RM - lesão estrutural
Quais as características clínicas da convulsão generalizada?
Alteração repentina ou perda de consciência sem aviso prévio; alguns apresentam espasmos mioclônicos ou olhar fixo; pode ocorrer mordedura de língua e incontinência urinária (para GTC)
< 5 min GTC
< 1 min para crise de ausência
amnésia completa
Como é o diagnóstico de convulsão generalizada?
EEG - picos e ondas de síndrome específica;
RM - geralmente normal
Quais as características da crise epiléptica psicogênica?
Atividade motora flutuante e assíncrona, muitas vezes com fechamento dos olhos, movimentos laterais da cabeça ou do corpo, movimentos pélvicos; a maioria ocorre na frente de uma testemunha; total ou parcialmente alerta apesar da atividade motora bilateral; morder a língua é raro
Geralmente > 30 min
Quais as característicsas clínicas da síncope?
Perda transitória de consciência resultando em perda do tônus postural; pródromo de tontura, sensação de calor ou frio, sudorese, palpitações, palidez; podem ocorrer espasmos mioclônicos ou postura tônica, especialmente se o paciente for mantido em posição vertical; nenhuma ou mínima confusão pós-evento
Dura 1 - 2 min
Pcte pode recordar sintomas prodrômicos
Quais as ferramentas diagnósticas para síncope?
ECG; ecocardiografia se houver suspeita de doença cardíaca estrutural; monitoramento ambulatorial de ECG se houver suspeita de arritmia; medições de pressão arterial ortostática
Quais as característias clíncias de AIT?
Perda rápida da função neurológica devido à interrupção do fluxo sanguíneo; os sintomas dependem do território vascular, mas são tipicamente “negativos” (p. ex., fraqueza, dormência, afasia, perda visual); a intensidade é geralmente máxima no início; consciência geralmente preservada
Pode durar de vários minutos a algumas horas
Geralmente recorda do evento
Quais as crises que têm maior chance de ocorrer com indução por drogas?
crises tônico-clônicas generalizadas.
Quais tipos de crises podem ser hereditárias? (em particular)
crises de ausência e as crises mioclônicas
Qual a importância de avaliar as mordidas de língua?
alta especificidade para diferenciar eventos epilépticos de crises não epilépticas psicogênicas ou síncope
Quais exames laboratoriais pedir para primeira crise?
glicemia para todes
laboratoriais - eletrólitos, glicose, cálcio, hemograma completo, função renal, função hepática, urinálise e toxicológicos, lactato sérico
testes de gravidez
Qual exame é importante pedir para o apceinte que teve perda de consciência? Por que?
Eletrocardiograma - diferenciar crise convulsiva generalizada de síncope cardiogênica, avaliar QT prolongado em CCG, podendo indicar intoxicação medicamentosa (tricíclicos)
Qual exame deve ser pedido para todos os pacientes com primeira crise?
Neuroimagem
Quando fazer EEG urgente?
Pctes com que não conseguem retornar ao valor basal dentro de 30 a 60 minutos (M não convulsivo) e estado mental flutuante ou déficit local prolongado não justificado por achado em neuroimagem
Qual a utilidade do EEG para o pcte que retornou ao estado basal?
EEG ambulatorial para dizer risco de recorrência da crise
Qual neuroimagem preferir para avaliar anormalidade estrutural culpada? Quando avalio?
RM ambulatorial - sensibilidade superior para causas agudas e remotas
pacientes avaliados no pronto-socorro que retornaram a uma linha de base normal e têm um exame neurológico normal
Quem deve fazer neuroimagem imediatamente? Qual preferir?
suspeita de lesão intracraniana e, especificamente, em pacientes com novo déficit focal ou alteração persistente do estado mental, febre, dor de cabeça persistente, convulsão de início focal, história de traumatismo cranioencefálico agudo, malignidade, imunocomprometimento, alcoolismo, anticoagulação ou diátese hemorrágica
Fazer TC de crânio de urgência e RM posteriormente se necessário
O que avaliar para a decisão de tratar com anticonvulsivante imediatamente?
probabilidade de o evento representar uma convulsão, a causa suspeita ou confirmada da convulsão com base na avaliação inicial, a estabilidade do paciente e o risco estimado de convulsão recorrente.
Em que paceintes devo fazer anticonvulsivante na pirmeira crise provocada?
-crise prolongada > 3 min
crise recorrente (2 ou mais)
condição subjacente ativa
TCE
AVC agudo, hemorragia intracraniana
Quando fazer terapia anticonvulsivante em pcte com primeira crise não provocada?
●Anormalidades epileptiformes no eletroencefalograma interictal (EEG)
●Causa sintomática remota, identificada pela história clínica ou neuroimagem (por exemplo, tumor cerebral, malformação cerebral, infecção prévia do sistema nervoso central)
●Exame neurológico anormal, incluindo achados focais e deficiência intelectual
●Uma primeira convulsão que ocorre durante o sono
Quais os anticonvulsivantes de amplo espectro?
Lamotrigina
levitiracetam
topiramato
valprioato
Quais as drogas de espectro estreito (início focal)
carmabazepina - criança
gabapentina - idoso
oxicarbazepina
fenobarbital
fenitoína
pregabalina
Quais as drogas de escolha para crises focais?
carbamazepina e
lamotrigina;
Quais as drogas de escolha para epilepsias generalizadas?
valproato
e lamotrigina;
Qual a droga para crise de ausência?
Etossuximida
Valproato
Lamotrigina
**não usar carbamazepina!! piora a crise
Quais os efeitos colaterais do valproato? Qual a contrraindicação?
Ganho de peso, náuseas, vômitos, perda de cabelo, facilidade de hematomas
Tremor, tontura
Contraindicado para gestantes!!
Qual a droga de escolha para idosos e gestantes?
lamotrigina
Qual a droga de escolha para pacientes com migrânea associada?
topiramato;
Qual a droga de escolha para o hepatopata?
levetiracetam
Quais os efeitos colaterais do topiramato?
Perda de peso, parestesia, fadiga
Nervosismo, dificuldade de concentração, confusão, depressão, anorexia, problemas de linguagem, ansiedade, problemas de humor, tremor
Quais os efeitos colaterais da fenitoína?
Hiperplasia gengival, erupção cutânea
Confusão, fala arrastada, visão dupla, ataxia
Quais drogas podem interagir com varfarina e terapia contraceptiva oral, bem como certos medicamentos anticâncer e anti-infecciosos ?
fenitoína , carbamazepina , fenobarbital , primidona e menos ainda, oxcarbazepina e topiramato
Como é a epilepsia mioclônica juvenil?
- Afeta pctes de 13 a 20 anos
- crises de abalos musculares bilaterais generalizados arrítmicos (mioclonias) e tônico- clônicas generalizadas;
- As crises parecem ‘’choques’’;
- Durante as crises, o paciente tem sua consciência mantida, pois a duração da crise é muito curta;
Qual a causa da epilepsia mioclônica juvenil? Quais os gatilhos das crises?
- Causa poligênica;
- Pode ser desencadeada por: álcool, fotoestimulação e
privação de sono;
Como é o diagnóstico da epilepsia mioclônica juvenil?
clínica + EEG: ondas síncronas de 4,5Hz;
- Dispensa Neuroimagem;
Como é o tto da epilepsia mioclônica juvenil?
ácido valproico
EVITAR
carbamazepina/oxcarbazepina que agravam as mioclonias
O que é a síndrome de Lennox-Gastaut?
Síndrome que afeta bebês e crianças (de 1 dia de vida a 14 anos de idade), marcada pela tríade:
múltiplos tipos de crise, EEG com descargas lentas do tipo ponta-onda e comprometimento cognitivo;
- As crises podem ser: TCG, atônica e ausência atípica;
- podem ocorrer de 100 a 300 por mês
- deficiência cognitiva em decorrência das crises
Qual a etiologia da síndrome de Lennox-Gastaut?
Etiologias: malformações corticais, hipóxia-isquêmica,
neoplasias, esclerose tuberosa;
Como é a resposta ao tratamento na síndrome de Lennox-Gastaut?
Geralmente, são refratários ao TTO. As crises ocorrem
todo dia mesmo em uso de medicamento;
Como é a história do paciente com epilepsia mesial temporal?
- História de convulsão febril;
- História familiar de epilepsia;
- Início precoce;
- Convulsões muitas vezes intratáveis;
- Convulsões que regridem e reaparecem;
- Convulsões generalizadas são raras raras;
Como é a manifestação clínica da epilepsia mesial temporal?
- Auras;
- Automatismos complexos;
- Desorientação pós-ictal;
- Perda de memória;
- Disfasia (com foco no hemisfério dominante);
- Postura unilateral;
- Dejavu, jamais vu (hipocampo);
- Medo súbito (amigdala) e alucinações;
Quais os achados laboratoriais da epilepsia mesial temporal?
- Ondas temporais anteriores unilaterais ou bilaterais no
EEG; - Hipometabolismo no PET interictal;
- Hiperperfusão ictal NO SPECT;
- Déficitis de memória específicos no teste intracraniano
com amobarbital;
Quais os achados na RM da epilepsia mesial temporal?
- Hipocampo reduzido (esclerose hipocampal);
- Lobo temporal reduzido;
- Corno temporal aumentado;
Quais os acahdos patológicos da epilepsia mesial temporal?
- Perda altamente seletiva de populações celulares
específicas dentro do hipocampo na maioria dos casos,
dispersão da camada de células granulares, gliose;
Como é o tto da epilepsia mesial temporal?
carbamazepina, lamotrigina, clobazam;
- É de difícil controle medicamentoso, as vezes sendo
necessárias três ou mais drogas, sendo duas em doses
máximas;
- cirurgia -> melhora resposta ao tto medicamentoso
Quais as principais causas de convulsões em neonatos?
Quais as principais causas de convulsões em bebês e crianças (>1mês e < 12 anos)
Quais as principais causas de convulsões em adolescentes (12 - 18 anos)?
Quais as principais causas de convulsões em adultos jovens? (18-35)
Quais as principais causas de convulsões em adultos mais velhos? (>35 anos)?
Qual a utilidade de cada exame de imagem para avaliação de uma primeira crise não provocada?
- A RM está indicada em casos de crises focais e
generalizadas que não se enquadram nas formas
idiopáticas conhecidas; - A TC é mais para emergências;
- SPECT: tomografia por fóton é um exame que observa a
circulação cerebral durante a injeção de um radiotraçador.
No momento da crise, revela hiperperfusão, entre as crises
ou após a crise, revela hipoperfusão;
Qual a utilidade do EEG?
- Define a zona epileptogênica e monitoriza o tratamento;
- EEG normal NÃO EXCLUI epilepsia!!
- Para isso, pode-se induzir a crise através de
hiperventilação, fotoestimulação, privação de sono; - Tipos: ictal (durante a crise), interictal (feito fora da crise),
vídeo-EEG (acompanha o EEG por mais tempo e feito na
avaliação pré-op);
Quais exames laboratoriais devem ser pedidos para avaliação de uma primeira crise não provocada?
- Alterações metabólicas: hipoglicemia, hiponatremia,
hipocalcemia, estados hiperosmolares, encefalopatia
hepática, uremia, porfiria, abuso ou abstinência de drogas,
eclâmpsia, hipertermia, encefalopatia hipertensiva e
hipoperfusão cerebral; - Depois de uma crise generalizada tônico-clônica, é comum
a acidose láctica, e a prolactina pode se elevar após as
crises desse tipo e, também, nas crises focais;
Quando posso descontinuar o tratamento?
- 2 anos de tempo livre de qualquer crise
- Um tipo de crise - mais seguro descontinuar
- EEG normal
- Exame neurológico normal
- Ausência de histórico familiar
Para quem é indicado o tratamento cirúrgico?
Para pequena parte dos pacientes
- casos refratários à medicação otimizada (03 ou mais fármacos), especialmente crise focal
Como é o tto cirúrgico?
Pode ser DBS, estimulação do nervo vago, lobectomia
Pcte continua usando medicações habituais
Como é classificado o EME de acordo com o tempo de acordo com o tempo de duração da crise?
- iminente: superior a 5 minutos
- estabelecido: superior a 30 min
- refratário: superior a 60 min
- super refratário: duração superior a 24 hrs
O que fazer com um pcte com EME e hipoglicemia?
Administrar tiamina com glicose 50% - evitar encefalopatia de Wernicke (pacientes etilistas)
O que fazer se o paciente foi refratário à segunda linha de tto de EME?
Internar na UTI e intubar
Idealmente: monitorar com EEG para observar status de mal epiléptico não convulsivo
Qual o tratamento INICIAL para EME?
Benzodiazepínico
Lorazepam 0.1 mg/kg
Midazolam 0.2 mg/kg
Clonazepam 0.015 mg/kg
O que fazer se dose inicial de BZD não funcionar?
Repetir BZD
O quer fazer após controle da crise com BZD?
Drogas antiepilépticas:
Fenitoína 20 mg/kg
Valproato 20-30 mg/kg
Levitiracetam 20-30 mg/kg
O que fazer se o tratamento para EME refratário não funcionar em um paciente com crise convulsiva generalizada?
Midazolam IV 0.2 mg/kg -> 0.2 - 0.6 mg/kg/h
ou
Procainamida 2 mg/kg -> 2-10 mg/kg/hr
O que fazer se o tratamento para EME refratário não funcionar em um paciente com crise convulsiva focal-complexa, mioclônica ou de ausência?
Outros anticonvulsivantes:
Valproato, levitiracetam, lacosamida, topiramato….
Qual a terceira opção de tto do EME refratário?
Pentobarbital 5 mg/hg (1mg,kg) -> 1-5 mg/kg/hr
