Enfermedades glándulas suprarrenales Flashcards
¿Cómo se divide la glándula suprarrenal?
Corteza y médula
Capas de la corteza: fascicular (cortisol), glomerular (mineralocorticoides) y reticular (testosterona y andrógenos)
¿Cómo se clasifica la insuficiencia adrenal?
Primaria: defecto en la glándula (enfermedad de Addison)
Secundaria: defecto en el hipotálamo
¿Cuáles son las etiologías de la insuficiencia adrenal?
ADQUIRIDA –> más común
* Iatrogénica - dos semanas post administración de esteroide; se suprime el eje
* Autoinmune: adrenalitis autoinmune, enfermedad poliglandular autoinmune
CONGÉNITA
* Hiperplasia suprarrenal congénita: la más frecuente
De la insuficiencia adrenal autoinmune, ¿cuáles son las manifestaciones clásicas de la tipo 1 y tipo 2?
TIPO 1
- Autosómica recesiva
- AIRE
- Más raro y grave
- Candidiasis crónica, hipoPTH, adrenalitis
TIPO 2
- AD
- HLA DR3 (poligénico)
-Más frecuente
-Adrenalitis + tiroiditis o DM1
- Enfermedad celíaca
¿Cuál es el cuadro clínico de la enfermedad de Addison?
-Pigmentación color bronce de la piel (al producir mucha ACTH, se produce mucha melanina)
-Cambios en la distribución del vello corporal (se queda prendida testosterona)
-Hipoglucemia - porque se inhibe cortisol (hormona contrarreguladora)
-Hipotensión postural
-Alteraciones GI; vómito
-Pérdida de peso
-Debilidad generalizada
-Hiponatremia e hipocalcemia (deficiencia de aldosterona)
-Crisis adrenal
¿En qué consiste la crisis adrenal?
Fatiga profunda, deshidratación, colapso vascular, función renal disminuida (disminuye sodio sérico y aumenta potasio sérico), IR prerrenal
* Hipoaldosteronismo: hiperkalemia e hiponatremia = hipovolemia y acidosis metabólica
*La aldosterona absorbe sodio y tira potasio
¿Cuál es la fisiopatología detrás de la coloración bronce de la piel en la insuficiencia adrenal primaria?
ACTH sale de la proopiomelanocortina.
Caída en el cortisol –> sobreactivación de glándula pineal –> produce propioomelanocortina (precursora de ACTH y de MSH)
¿Cuál es el algoritmo diagnóstico para insuficiencia adrenal?
Tienes que medir el cortisol a las 8 am
Si está arriba de 15 ug/dl está fenomenal
Entre 3 y 15: zona gris; haces un test de estimulación (cosintropil) y mides el cortisol. Si sale >18 descartas déficit adrenal y si sale <18 lo confirmas. Si ya lo confirmaste, mides ACTH; si ACTH sale elevada es primario y si sale baja es secundario.
Si está menor a 3: déficit adrenal
¿Cuál es el tratamiento para la insuficiencia adrenal?
Depende si buscas que tenga una acción glucocorticode o una acción mineralocorticoide
La cortisona es el medicamento ideal para la insuficiencia adrenal
De los medicamentos que tienen más acción glucocorticoide son la betametasona y la dexametasona
De los medicamentos que tienen más acción mineralocorticoide son la aldosterona, la desoxicorticosterona y la fludrocortisona
¿Qué hay que tener en consideración de la hidrocortisona?
De forma basal se dan 8-12 mg/m2/día
Si el paciente se somete a mucho estrés, en casos severos se dan hasta 50-100 mg/m2/día
¿Por qué es benéfica la 9 alfa-fluorhidrocortisona?
Es un mineralocorticoide con potencia pura, que se da en la deficiencia de aldosterona
Hay que complementar con NaCl 1-3 g/día
¿Cuál es el tratamiento de la crisis perdedora de sal?
Hidrocortisona 50 a 100 mg/m2/día
Corrección IV de sodio y agua
¿Cuál es el factor causal del 70 a 75% de los casos de hipoadrenocortisolismo primario?
Hiperplasia suprarrenal congénita
*Causa #1 de ambigüedad de genitales
¿Cuál es el patrón de herencia de la hiperplasia suprarrenal congénita?
Enfermedad autosómica recesiva
¿En la HSC, cuál es la posibilidad para cada hijo?
50% ser portador
25% de tener enfermedad
25% de ser sano
¿Cómo actúa el eje suprarrenal?
El hipotálamo libera CRH - ésta actúa en la glándula pituitaria - se libera ACTH que actúa sobre la glándula adrenal para la liberación de cortisol. El cortisol ejerce un efecto negativo y se disminuye la producción de ACTH
¿Qué pasa en la HSC y el eje suprarrenal?
No se secreta cortisol, por lo que la ACTH se secreta de manera exagerada y hace que la glándula crezca.
La síntesis de cortisol está limitada porque hay un bloqueo de la enzima esteroidogénica. Esto hace que aumenta la secreción de ACTH - hay hiperplasia adrenal - aumento de la secreción de otros esteroides, lo que genera síntomas.
The deeper you get, the sweeter it tastes
Glomerular: mineralocorticoides - aldosterona (sal)
Fascicular: corticoides/glucocorticoides (hiperglucemia)
Reticular: testosterona/esteroides sexuales (lo más dulce)
Todos los esteroides vienen del colesterol…
LDL
¿Hormona que detecta el tamiz metabólico?
17-OH progesterona
Arriba de 300: resultado positivo
Enfermedad más común de todas, deficiencia de…
21 alfa hidroxilasa (90% de las causas de HSC)
*Si se bloquea esta enzima hay una elevación de 17-OH progesterona
A partir de la 11-desoxicorticosterona, hay…
Retención de sal, aumento de presión
Patrón de 3 beta HSD2
No virilizante - se bloquea la síntesis de testosterona
Es perdedora de sal - no aldosterona
No es detectada por el tamiz porque en 17 OH pregnenolona se encuentra el bloqueo
Patrón de 11 beta hidroxilasa
Sí es virilizante
No es perdedora de sal porque hay 11 - desoxicortisona
Sí es detectada por el tamiz
17 alfa hidroxilasa
No es virilizante
No es perdedora de sal
No es detectada por tamiz
21 alfa hidroxilasa
Es virilizante –> mucha testosterona
Es perdedora de sal
Sí es detectada por tamiz
Nemotecnia para deficiencias enzimáticas de HSC
3 y 21: perdedoras de sal
*3 es no virilizante y 21 es virilizante
11 y 17: no son perdedoras de sal
*11 es virilizante y 17 no virilizante
Paciente que se choca a las 3 semanas de vida, deficiencia de…
3 beta HSD2
Paciente virilizado a poco tiempo de vida, deficiencia de…
21
Paciente masculino que no viriliza y tiene hipertensión, deficiencia de…
17
Porcentaje de deleciones y porcentaje de mutaciones puntuales pequeñas
25% deleciones
75% mutaciones puntuales pequeñas
¿Qué otras alteraciones endocrinológicas conlleva la HSC?
Puede disminuir la TSH
Un aumento de las hormonas sexuales puede adelantar el crecimiento
La GH no va a estar alterada pero la talla sí
¿A partir de las cuántas SDG se empieza a diferenciar un bebé en hombre o mujer?
A las 8 SDG, haces un USG a las 12 para ver si es hombre o mujer
La HSC (deficiencia de 21-OH) se divide en 2…
Clásica y no clásica
La clásica se divide en…
Perdedora de sal: 60 a 75% de los casos. La crisis perdedora de sal se presenta a la tercera semana de vida.
Virilizante simple: 1 a 5%
La no clásica se presenta cuando…
La enzima funciona entre el 5 y el 50%
*La suprarrenal debe funcionar más del 50%
Causa más frecuente de insuficiencia adrenal primaria
Hiperplasia suprarrenal congénita
Causa más frecuente de ambigüedad de genitales
Hiperplasia suprarrenal congénita
Causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita
Deficiencia de 21-OH
De la 21-OH, la forma más frecuente es la…
Clásica –> perdedora de sal (60-75%)
¿Cómo se relaciona el eje RAAS con la síntesis de aldosterona?
La ATII causa vasoconstricción - aumento de BP
La ATII estimula las glándulas adrenales para la liberación de aldosterona
La aldosterona provoca en los riñones la reabsorción de sodio y agua, esto aumenta el volumen circulante y BP
El TCD censa la disminución de volumen y secreta renina –> angiotensina
¿En qué se caracteriza la clásica o perdedora de sal?
Se manifiesta hasta la 3era semana porque la corteza fetal es muy gruesa y por el tamaño y la masa puede secretar las hormonas suficientes para sobrevivir.
Elevación de índice renina/aldosterona: a partir de la 3era semana el paciente se choca. Si hay mucha aldosterona, se secreta poca renina, pero como no hay aldosterona, aumenta la secreción de renina.
Falta de ganancia de peso, vómito, colapso cardiovascular, hiponatremia e hiperkalemia marcados.
Es virilizante
¿En qué se caracteriza la virilizante simple?
ES LA CAUSA MÁS COMÚN DE GENITALES AMBIGUOS
Hiperpigmentación en pliegues y genitales (POMC)
Hay clitoromegalia, aumento del tamaño de pene
Pérdida de la relación de pene y testículos: no crecen testículos, solo el pene se alarga porque solo hay testosterona. Los testículos crecen con FSH
No hay pérdida de sal
Pseudopubertad precoz
Pubertad precoz terciaria (si no hay control)
Subtipo de clásica que es la causa más común de genitales ambiguos
Virilizante simple
Escala de Prader
0: femenino
6: masculino
1-5: ambigüedad de genitales
¿En qué se caracteriza la no clásica?
Es la enfermedad autosómica recesiva más común en los humanos en el mundo
Hiperplasia suprarrenal adquirida o de inicio tardío
Signos de exceso de andrógenos (SOP - tomar 17 progesterona- involucrada en la síntesis de androstenediona)
Pérdida de la relación pene:testículos
Crecimiento testicular unilateral o bilateral por tumores de restos adrenales (en reposo) (testículos y ovarios migran del mismo lugar que la glándula suprarrenal)
Estudios de laboratorio que pedirías en un paciente con hiperplasia suprarrenal congénita
17-OHP
Androstenediona
Testosterona
Índice de actividad plasmática de renina/aldosterona
ACTH y uso de normograma
17 cetoesteroides y pregnanetriol en orina (líquido amniótico) (esta es más importante en la mujer porque de forma intrauterina comienza el desarrollo varonil)
La no clásica se diagnostica con test de cosyntropin
Tratamiento de la HSC
Hidrocortisona 20 mg/m2/día (tomar controles de androstenediona)
Dosis elevadas durante estrés (leve: doble; grave: 50-100 mg/m2/día)
Perdedora de sal: das 9 alfa fluorhidrocortisona 0.05-0.6 mg/día; NaCl 1-3 g/día; corrección IV de agua y sodio
¿Cuáles son los esteroides que atraviesan la barrera placentaria?
Dexametasona y betametasona
¿El tamiz prenatal se hace sobre todo en qué pacientes?
En pacientes con antecedente familiar de HSC y cuando el cariotipo sale XX pero ves un pene
Triada de Cushing
Bradicardia, hipertensión y patrón ventilatorio anormal
¿Qué es el síndrome de Cushing?
Es una colección de signos y síntomas que indican una excesiva cantidad de cortisol presente en el cuerpo
¿Cuáles son las dos formas de Cushing?
Exógeno/iatrogénico: medicamentos con cortisol orales o tópicos
Endógeno:
*Adenoma pituitario productor de ACTH
*Cushing ectópico: tumor de de páncreas y pulmón
*Cushing adrenal: tumor en la glándula suprarrenal
¿El sx de Cushing es más frecuente en mujeres o en hombres?
Mujeres 5:1
Características clínicas del Sx de Cushing
Facies en luna llena, hirsutismo, hiperglucemia (acantosis nigricans), estrías (abdomen, inclinadas, rojo violáceo), piel frágil y que se arruga con facilidad, psicosis, alteraciones del sueño, acné, hematomas, mejillas enrojecidas, cataratas metabólicas, úlcera péptica, pérdida de peso, osteoporosis por malabsorción de vitamina D, HAS, infecciones, obesidad central y piernas delgadas, exoftalmos, irregularidades menstruales, giba dorsal, heridas difíciles de curar
¿Cuál es el algoritmo diagnóstico para el sx de Cushing?
Tienes tu sospecha clínica.
Le preguntas a tu paciente si ha tomado glucocorticoides exógenos. Si te dice que sí, hay que suspenderlos de forma inmediata.
Si no ha tomado, hay que descartar la posibilidad de un Cushing endógeno.
Si la probabilidad es baja, haces 3 pruebas: cortisol en saliva de noche (>2 pruebas), 24 hrs de UFC (>2 pruebas) y 1 mg de dexametasona en la noche. Si los test salen normales, descartas sx de Cushing. Si los test salen anormales, repites 1-2 tests y excluyes alguna no neoplasia de hipercortisolismo.
Si la probabilidad es intermedia o alta, repites 2-3 tests y evalúas si es normal (descartas Cushing) o anormal (repites 1-2 pruebas y descartas otras causas)
¿Qué cosas pueden provocar un pseudocushing?
Depresión, psicosis, diabetes
En el hipercortisolismo también hay que evaluar si es ACTH dependiente o no. ¿Cómo evaluamos si es ACTH dependiente?
Con una RM por si nos interesa ver algo en hipófisis.
Si es ACTH independiente, hacemos RM pero de las adrenales (<10 ng/L)
*ACTH normal: 10-20 ng/L
Si es ACTH dependiente (>20 ng/L), con la RM generalmente se ve un tumor en la pituitaria –> incidentaloma pituitario
¿Cuál es el tx del Sx Cushing?
Quirúrgico
Farmacológico
1. Inhibidores de la 11 beta hidroxilasa: osilodrostat (menos hipertensión)
2. Análogos de somatosatina: pasireotide
3. Inhibidores de enzimas adrenales: metirapona, ketoconazol, etomidato
4. Antagonistas del receptor de glucocorticoides: mifepristona
5. Agentes adrenolíticos (qtx): mitotante
