Enfermedades glándulas suprarrenales

Question 1

¿Cómo se divide la glándula suprarrenal?

Answer 1

Corteza y médula
Capas de la corteza: fascicular (cortisol), glomerular (mineralocorticoides) y reticular (testosterona y andrógenos)

Question 2

¿Cómo se clasifica la insuficiencia adrenal?

Answer 2

Primaria: defecto en la glándula (enfermedad de Addison)
Secundaria: defecto en el hipotálamo

Question 3

¿Cuáles son las etiologías de la insuficiencia adrenal?

Answer 3

ADQUIRIDA –> más común
* Iatrogénica - dos semanas post administración de esteroide; se suprime el eje
* Autoinmune: adrenalitis autoinmune, enfermedad poliglandular autoinmune

CONGÉNITA
* Hiperplasia suprarrenal congénita: la más frecuente

Question 4

De la insuficiencia adrenal autoinmune, ¿cuáles son las manifestaciones clásicas de la tipo 1 y tipo 2?

Answer 4

TIPO 1
- Autosómica recesiva
- AIRE
- Más raro y grave
- Candidiasis crónica, hipoPTH, adrenalitis

TIPO 2
- AD
- HLA DR3 (poligénico)
-Más frecuente
-Adrenalitis + tiroiditis o DM1
- Enfermedad celíaca

Question 5

¿Cuál es el cuadro clínico de la enfermedad de Addison?

Answer 5

-Pigmentación color bronce de la piel (al producir mucha ACTH, se produce mucha melanina)
-Cambios en la distribución del vello corporal (se queda prendida testosterona)
-Hipoglucemia - porque se inhibe cortisol (hormona contrarreguladora)
-Hipotensión postural
-Alteraciones GI; vómito
-Pérdida de peso
-Debilidad generalizada
-Hiponatremia e hipocalcemia (deficiencia de aldosterona)
-Crisis adrenal

Question 6

¿En qué consiste la crisis adrenal?

Answer 6

Fatiga profunda, deshidratación, colapso vascular, función renal disminuida (disminuye sodio sérico y aumenta potasio sérico), IR prerrenal
* Hipoaldosteronismo: hiperkalemia e hiponatremia = hipovolemia y acidosis metabólica
*La aldosterona absorbe sodio y tira potasio

Question 7

¿Cuál es la fisiopatología detrás de la coloración bronce de la piel en la insuficiencia adrenal primaria?

Answer 7

ACTH sale de la proopiomelanocortina.
Caída en el cortisol –> sobreactivación de glándula pineal –> produce propioomelanocortina (precursora de ACTH y de MSH)

Question 8

¿Cuál es el algoritmo diagnóstico para insuficiencia adrenal?

Answer 8

Tienes que medir el cortisol a las 8 am
Si está arriba de 15 ug/dl está fenomenal
Entre 3 y 15: zona gris; haces un test de estimulación (cosintropil) y mides el cortisol. Si sale >18 descartas déficit adrenal y si sale <18 lo confirmas. Si ya lo confirmaste, mides ACTH; si ACTH sale elevada es primario y si sale baja es secundario.
Si está menor a 3: déficit adrenal

Question 9

¿Cuál es el tratamiento para la insuficiencia adrenal?

Answer 9

Depende si buscas que tenga una acción glucocorticode o una acción mineralocorticoide
La cortisona es el medicamento ideal para la insuficiencia adrenal
De los medicamentos que tienen más acción glucocorticoide son la betametasona y la dexametasona
De los medicamentos que tienen más acción mineralocorticoide son la aldosterona, la desoxicorticosterona y la fludrocortisona

Question 10

¿Qué hay que tener en consideración de la hidrocortisona?

Answer 10

De forma basal se dan 8-12 mg/m2/día
Si el paciente se somete a mucho estrés, en casos severos se dan hasta 50-100 mg/m2/día

Question 11

¿Por qué es benéfica la 9 alfa-fluorhidrocortisona?

Answer 11

Es un mineralocorticoide con potencia pura, que se da en la deficiencia de aldosterona
Hay que complementar con NaCl 1-3 g/día

Question 12

¿Cuál es el tratamiento de la crisis perdedora de sal?

Answer 12

Hidrocortisona 50 a 100 mg/m2/día
Corrección IV de sodio y agua

Question 13

¿Cuál es el factor causal del 70 a 75% de los casos de hipoadrenocortisolismo primario?

Answer 13

Hiperplasia suprarrenal congénita
*Causa #1 de ambigüedad de genitales

Question 14

¿Cuál es el patrón de herencia de la hiperplasia suprarrenal congénita?

Answer 14

Enfermedad autosómica recesiva

Question 15

¿En la HSC, cuál es la posibilidad para cada hijo?

Answer 15

50% ser portador
25% de tener enfermedad
25% de ser sano

Question 16

¿Cómo actúa el eje suprarrenal?

Answer 16

El hipotálamo libera CRH - ésta actúa en la glándula pituitaria - se libera ACTH que actúa sobre la glándula adrenal para la liberación de cortisol. El cortisol ejerce un efecto negativo y se disminuye la producción de ACTH

Question 17

¿Qué pasa en la HSC y el eje suprarrenal?

Answer 17

No se secreta cortisol, por lo que la ACTH se secreta de manera exagerada y hace que la glándula crezca.
La síntesis de cortisol está limitada porque hay un bloqueo de la enzima esteroidogénica. Esto hace que aumenta la secreción de ACTH - hay hiperplasia adrenal - aumento de la secreción de otros esteroides, lo que genera síntomas.

Question 18

The deeper you get, the sweeter it tastes

Answer 18

Glomerular: mineralocorticoides - aldosterona (sal)
Fascicular: corticoides/glucocorticoides (hiperglucemia)
Reticular: testosterona/esteroides sexuales (lo más dulce)

Question 19

Todos los esteroides vienen del colesterol…

Answer 19

LDL

Question 20

¿Hormona que detecta el tamiz metabólico?

Answer 20

17-OH progesterona
Arriba de 300: resultado positivo

Question 21

Enfermedad más común de todas, deficiencia de…

Answer 21

21 alfa hidroxilasa (90% de las causas de HSC)
*Si se bloquea esta enzima hay una elevación de 17-OH progesterona

Question 22

A partir de la 11-desoxicorticosterona, hay…

Answer 22

Retención de sal, aumento de presión

Question 23

Patrón de 3 beta HSD2

Answer 23

No virilizante - se bloquea la síntesis de testosterona
Es perdedora de sal - no aldosterona
No es detectada por el tamiz porque en 17 OH pregnenolona se encuentra el bloqueo

Question 24

Patrón de 11 beta hidroxilasa

Answer 24

Sí es virilizante
No es perdedora de sal porque hay 11 - desoxicortisona
Sí es detectada por el tamiz

Question 25

17 alfa hidroxilasa

Answer 25

No es virilizante
No es perdedora de sal
No es detectada por tamiz

Question 26

21 alfa hidroxilasa

Answer 26

Es virilizante –> mucha testosterona
Es perdedora de sal
Sí es detectada por tamiz

Question 27

Nemotecnia para deficiencias enzimáticas de HSC

Answer 27

3 y 21: perdedoras de sal
*3 es no virilizante y 21 es virilizante
11 y 17: no son perdedoras de sal
*11 es virilizante y 17 no virilizante

Question 28

Paciente que se choca a las 3 semanas de vida, deficiencia de…

Answer 28

3 beta HSD2

Question 29

Paciente virilizado a poco tiempo de vida, deficiencia de…

Answer 29

21

Question 30

Paciente masculino que no viriliza y tiene hipertensión, deficiencia de…

Answer 30

17

Question 31

Porcentaje de deleciones y porcentaje de mutaciones puntuales pequeñas

Answer 31

25% deleciones
75% mutaciones puntuales pequeñas

Question 32

¿Qué otras alteraciones endocrinológicas conlleva la HSC?

Answer 32

Puede disminuir la TSH
Un aumento de las hormonas sexuales puede adelantar el crecimiento
La GH no va a estar alterada pero la talla sí

Question 32

¿A partir de las cuántas SDG se empieza a diferenciar un bebé en hombre o mujer?

Answer 32

A las 8 SDG, haces un USG a las 12 para ver si es hombre o mujer

Question 33

La HSC (deficiencia de 21-OH) se divide en 2…

Answer 33

Clásica y no clásica

Question 34

La clásica se divide en…

Answer 34

Perdedora de sal: 60 a 75% de los casos. La crisis perdedora de sal se presenta a la tercera semana de vida.
Virilizante simple: 1 a 5%

Question 35

La no clásica se presenta cuando…

Answer 35

La enzima funciona entre el 5 y el 50%
*La suprarrenal debe funcionar más del 50%

Question 36

Causa más frecuente de insuficiencia adrenal primaria

Answer 36

Hiperplasia suprarrenal congénita

Question 37

Causa más frecuente de ambigüedad de genitales

Answer 37

Hiperplasia suprarrenal congénita

Question 38

Causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita

Answer 38

Deficiencia de 21-OH

Question 39

De la 21-OH, la forma más frecuente es la…

Answer 39

Clásica –> perdedora de sal (60-75%)

Question 40

¿Cómo se relaciona el eje RAAS con la síntesis de aldosterona?

Answer 40

La ATII causa vasoconstricción - aumento de BP
La ATII estimula las glándulas adrenales para la liberación de aldosterona
La aldosterona provoca en los riñones la reabsorción de sodio y agua, esto aumenta el volumen circulante y BP
El TCD censa la disminución de volumen y secreta renina –> angiotensina

Question 41

¿En qué se caracteriza la clásica o perdedora de sal?

Answer 41

Se manifiesta hasta la 3era semana porque la corteza fetal es muy gruesa y por el tamaño y la masa puede secretar las hormonas suficientes para sobrevivir.
Elevación de índice renina/aldosterona: a partir de la 3era semana el paciente se choca. Si hay mucha aldosterona, se secreta poca renina, pero como no hay aldosterona, aumenta la secreción de renina.
Falta de ganancia de peso, vómito, colapso cardiovascular, hiponatremia e hiperkalemia marcados.
Es virilizante

Question 42

¿En qué se caracteriza la virilizante simple?

Answer 42

ES LA CAUSA MÁS COMÚN DE GENITALES AMBIGUOS
Hiperpigmentación en pliegues y genitales (POMC)
Hay clitoromegalia, aumento del tamaño de pene
Pérdida de la relación de pene y testículos: no crecen testículos, solo el pene se alarga porque solo hay testosterona. Los testículos crecen con FSH
No hay pérdida de sal
Pseudopubertad precoz
Pubertad precoz terciaria (si no hay control)

Question 43

Subtipo de clásica que es la causa más común de genitales ambiguos

Answer 43

Virilizante simple

Question 44

Escala de Prader

Answer 44

0: femenino
6: masculino
1-5: ambigüedad de genitales

Question 45

¿En qué se caracteriza la no clásica?

Answer 45

Es la enfermedad autosómica recesiva más común en los humanos en el mundo
Hiperplasia suprarrenal adquirida o de inicio tardío
Signos de exceso de andrógenos (SOP - tomar 17 progesterona- involucrada en la síntesis de androstenediona)
Pérdida de la relación pene:testículos
Crecimiento testicular unilateral o bilateral por tumores de restos adrenales (en reposo) (testículos y ovarios migran del mismo lugar que la glándula suprarrenal)

Question 46

Estudios de laboratorio que pedirías en un paciente con hiperplasia suprarrenal congénita

Answer 46

17-OHP
Androstenediona
Testosterona
Índice de actividad plasmática de renina/aldosterona
ACTH y uso de normograma
17 cetoesteroides y pregnanetriol en orina (líquido amniótico) (esta es más importante en la mujer porque de forma intrauterina comienza el desarrollo varonil)
La no clásica se diagnostica con test de cosyntropin

Question 47

Tratamiento de la HSC

Answer 47

Hidrocortisona 20 mg/m2/día (tomar controles de androstenediona)
Dosis elevadas durante estrés (leve: doble; grave: 50-100 mg/m2/día)
Perdedora de sal: das 9 alfa fluorhidrocortisona 0.05-0.6 mg/día; NaCl 1-3 g/día; corrección IV de agua y sodio

Question 48

¿Cuáles son los esteroides que atraviesan la barrera placentaria?

Answer 48

Dexametasona y betametasona

Question 48

¿El tamiz prenatal se hace sobre todo en qué pacientes?

Answer 48

En pacientes con antecedente familiar de HSC y cuando el cariotipo sale XX pero ves un pene

Question 49

Triada de Cushing

Answer 49

Bradicardia, hipertensión y patrón ventilatorio anormal

Question 50

¿Qué es el síndrome de Cushing?

Answer 50

Es una colección de signos y síntomas que indican una excesiva cantidad de cortisol presente en el cuerpo

Question 51

¿Cuáles son las dos formas de Cushing?

Answer 51

Exógeno/iatrogénico: medicamentos con cortisol orales o tópicos
Endógeno:
*Adenoma pituitario productor de ACTH
*Cushing ectópico: tumor de de páncreas y pulmón
*Cushing adrenal: tumor en la glándula suprarrenal

Question 52

¿El sx de Cushing es más frecuente en mujeres o en hombres?

Answer 52

Mujeres 5:1

Question 53

Características clínicas del Sx de Cushing

Answer 53

Facies en luna llena, hirsutismo, hiperglucemia (acantosis nigricans), estrías (abdomen, inclinadas, rojo violáceo), piel frágil y que se arruga con facilidad, psicosis, alteraciones del sueño, acné, hematomas, mejillas enrojecidas, cataratas metabólicas, úlcera péptica, pérdida de peso, osteoporosis por malabsorción de vitamina D, HAS, infecciones, obesidad central y piernas delgadas, exoftalmos, irregularidades menstruales, giba dorsal, heridas difíciles de curar

Question 54

¿Cuál es el algoritmo diagnóstico para el sx de Cushing?

Answer 54

Tienes tu sospecha clínica.
Le preguntas a tu paciente si ha tomado glucocorticoides exógenos. Si te dice que sí, hay que suspenderlos de forma inmediata.
Si no ha tomado, hay que descartar la posibilidad de un Cushing endógeno.
Si la probabilidad es baja, haces 3 pruebas: cortisol en saliva de noche (>2 pruebas), 24 hrs de UFC (>2 pruebas) y 1 mg de dexametasona en la noche. Si los test salen normales, descartas sx de Cushing. Si los test salen anormales, repites 1-2 tests y excluyes alguna no neoplasia de hipercortisolismo.
Si la probabilidad es intermedia o alta, repites 2-3 tests y evalúas si es normal (descartas Cushing) o anormal (repites 1-2 pruebas y descartas otras causas)

Question 55

¿Qué cosas pueden provocar un pseudocushing?

Answer 55

Depresión, psicosis, diabetes

Question 56

En el hipercortisolismo también hay que evaluar si es ACTH dependiente o no. ¿Cómo evaluamos si es ACTH dependiente?

Answer 56

Con una RM por si nos interesa ver algo en hipófisis.
Si es ACTH independiente, hacemos RM pero de las adrenales (<10 ng/L)
*ACTH normal: 10-20 ng/L
Si es ACTH dependiente (>20 ng/L), con la RM generalmente se ve un tumor en la pituitaria –> incidentaloma pituitario

Question 57

¿Cuál es el tx del Sx Cushing?

Answer 57

Quirúrgico
Farmacológico
1. Inhibidores de la 11 beta hidroxilasa: osilodrostat (menos hipertensión)
2. Análogos de somatosatina: pasireotide
3. Inhibidores de enzimas adrenales: metirapona, ketoconazol, etomidato
4. Antagonistas del receptor de glucocorticoides: mifepristona
5. Agentes adrenolíticos (qtx): mitotante