Alteraciones en las glándulas paratiroides Flashcards
¿Cuáles son unas de las funciones de la glándula paratiroidea?
La glándula paratiroidea hace que se libere más calcio, que se reabsorba más calcio en el riñón y que se excrete menos fósforo.
Se hace conversión de vitamina D en vitamina D activa (25-OH)
¿Qué pasa cuando el calcio está alto?
Se estimula a la glándula tiroides, a las células medulares, para que se libere calcitonina y esta hace que el calcio se pegue al hueso. Aumenta la excreción de calcio y fosfato
El calcio, ¿actúa en qué receptor de la glándula paratiroides?
PTH1R - acoplado a proteínas G
¿Dónde más hay receptores de calcio?
CASR (receptor sensor de calcio)
-Riñón
*Mutación activadora: se le dice a la glándula PTH que hay mucho calcio = baja PTH = px con hipocalcemia con hipercalciuria
*Mutación inactivadora = se le dice a la PTH que hay poco calcio, se libera más PTH = hipercalcemia con hipocalciuria
-Intestino (receptor sensor de calcio)
Metabolismo de vitamina D
7 dehidrocolesterol (LDL) - con la luz solar se polimeriza y se convierte en vitamina D3 - pasa al hígado, se hidroxila por 25 hidroxilasa y se vuelve 25-OH vitamina D - hay una segunda hidroxilación donde se convierte en 1,25-OH vitamina D (metabolito activo en hueso y en intestino)
¿Cuál es el metabolito activo de la vitamina D en hígado y hueso?
1,25-OH vitamina D
¿Cómo vienen generalmente la vitamina D de los alimentos?
De forma D3 o D2 sin hidrolizar (+ disponible en naturaleza)
¿A qué se refiere con “basurero de vitamina D”?
Para la segunda hidroxilación, se utiliza la 24-hidroxilasa, para que se convierte en 24,25-OH vitamina D. Esta es la forma en la que se elimina la vitamina D
¿Cómo se regula la 1-alfa hidroxilasa?
Está regulada por la PTH, inhibida por vitamina D e FGF-23.
La 25-alfa hidroxilasa aumenta con…
PTH
Menciona las acciones de la vitamina D
Regulación del sistema cardiovascular y de la presión arterial
Aumento de la absorción de calcio
Homeostasis mineral y del hueso
Disminución de células de cáncer
Aumento de a reabsorción de calcio y disminuye la síntesis de 1,25-OH vitamina D
Disminución de diabetes y aumento de reabsorción de insulina
Regulación del sistema inmune
Disminuye la secreción de PTH
¿Cómo se regula la homeostasis del calcio?
Los productos que tienen mayor absorción de calcio son los originarios de la vaca.
Solo el 20% del calcio que consumimos, se absorbe.
El 99% del calcio está en el hueso
¿Cómo se divide el calcio?
Ionizado (55%-plasma): 4.4 a 5.2 mg/dl
No ionizado (45%): 8.8 a 10.5 mg/dl; no activo, está unido a proteínas, sales (cítrico, fosfórico)
Si la albúmina está elevada, el calcio estará…
Con menos acción; porque está unido a proteínas
El hipoparatiroidismo cursa con calcio bajo o alto
Con calcio bajo
Manifestaciones agudas del hipoparatiroidismo
Síntomas neuromusculares: contracturas musculares, temblor, hiperreflexia, parestesias, calambres, tetania (buscar signo de Chovstek - tocas el ángulo de la mandíbula y se hace una contractura; signo de Trousseau - con el mango del baumanómetro se hace una contractura en la mano), crisis convulsivas (focales o generalizadas), PCR o espasmo laríngeo
Manifestaciones crónicas de hipoPTH
Oculares: catarata subcapsular y edema de papila
Cutáneas: piel seca, depilación de cejas, fragilidad ungueal
Dentales: retraso en la dentición, hipoplasia dental, dentina irregular, alteraciones del esmalte, caries
Circulatorios: alargamiento del QT, insuficiencia cardiaca
Neurológicos: pseudotumor cerebri, amnesia, psicosis, síndromes regresivos
Abdominal: diarrea, dolor abdominal
Algoritmo diagnóstico de hipoPTH
- Tienes hipocalcemia
- Evalúas la fracción iónica de calcio
- Evalúas PTH
- Evaluar magnesio, calcio en orina, fósforo y vitamina D
Causas de hipoPTH
PTH baja o indetectable
1. Autoinmune - sx poliglandular autoinmune (el tipo 2 es el más frecuente pero el que se presenta en hipoPTH es el tipo 1); enfermedades autoendocrina
Adquirida
-Cirugía tiroidea o paratiroidea
-Post radioterapia
-Depósito de Fe (Talasemia)
-Depósito de Cu (Enfermedad de Wilson)
-Infeccioso
Genético:
-Enfermedades familiares
-Mutaciones genéticas
-Sindrómico: síndrome poliglandular autoinmune (tipo 1), síndrome de DiGeorge
¿Por qué el sx poliglandular autoinmune tipo 2, es más probable que se presente?
Por el tipo de herencia, porque es autosómico dominante.
Causa más frecuente de hipoPHT adquirida
Cirugía de tiroides o paratiroides
¿Por qué se caracteriza el sx de DiGeorge?
Defectos en la línea media - paladar hendido
Hipoparatiroidismo
CATCH 22: cardiaco, anormalidades faciales, anormalidad o ausencia de timo, cleft palate, hipocalcemia, deleción cromosoma 22q11
En la hipocalcemia, ¿por qué la PTH puede llegar a estar normal?
Por mutaciones activadoras del receptor sensor de calcio en el riñón –> hipercalciuria. (Hipocalcemia hipercalciúrica familiar)
En la hipocalcemia, ¿por qué la PTH elevada?
Si el fósforo está alto y la creatinina normal, puede deberse a un pseudohipoparatiroidismo
¿Cuál es la causa más común de pseudohipoparatiroidismo?
Tiroidectomía
¿En qué se caracteriza el fenómeno de Albright?
Obesidad central, talla baja, acortamiento de 4to y 5to metacarpiano; hipofunción de la proteína G
Tratamiento de hipoPTH
Gluconato de calcio 10%
Cloruro de calcio 10%
Carbonato de calcio - aporta más calcio elemental, 399
Acetato de calcio
Citrato de calcio
Glubionato de calcio
Si el px no tiene calcio, le pones hasta 40-80 mg (hasta 9 g)/kg/día de calcio elemental
Como necesitas que el calcio se absorba, das vitamina D3 (25-OH D3)
Puedes dar 1,25 (OH) D (calcitriol), es más potente, se necesitan 5000 U cuando hay deficiencia, tener cuidado con depósitos renales
PTH pura: natpara (actúa en todos los receptores), forteo (no actúa en todos los receptores)
CC del hiperPTH
Este cursa con hipercalcemia
Gastrointestinal: estreñimiento, anorexia, náuseas y vómitos, pirosis retroesternal, úlcera péptica, pancreatitis
Renales: poliuria, nicturia, polidipsia, hipercalciuria, nefrocalcinosis, nefrolitiasis, insuficiencia renal
SNC: letargia, apatía, fatiga, insomnio, depresión
Neuromuscular: hipotonía, astenia
MES: mialgias, artralgias, osteopenia, fracturas patológicas (calcio sale del reservorio), osteítis, fibrosis quística
Circulatorios: HAS, palpitaciones, arritmia, intervalo QT corto
Somáticas: pérdida de peso, retraso de crecimiento
Piel: prurito
Para la hipercalcemia tenemos la mnemotecnia moans, bones, stones and groans, que significa…
Moans: problemas GI y SNC
Stones: nefrolitiasis
Bones: muscular
Causas más frecuentes de hiperparatiroidismo primario
PTH alta - no familiar - primario
Hiperplasia paratiroidea esporádica
Adenoma único o múltiple
Carcinoma
Síndromes paraneoplásicos
Causas más frecuentes de hiperparatiroidismo secundario
Insuficiencia renal: hay hipocalcemia y fósforo alto, se deja de producir vitamina D con el paso del tiempo y se eleva PTH
Déficit de vitamina D –> ocasiona que PTH se eleve
Hipomagnesemia severa
Causas más frecuentes de hiperparatiroidismo terciario
Hiperplasia paratiroidea esporádica por hiperparatiroidismo secundario
Adenoma múltiple o único por hiperparatiroidismo secundario
Causa de hiperparatiroidismo cuaternario
Carcinoma paratiroideo por hiperparatiroidismo secundario
Causas del hiperPTH familiar
Mutaciones inactivadoras de CASR
-Hiperparatiroidismo neonatal severo (homocigoto)
-Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (heterocigotos)
-Adenomatosis paratiroidea familiar quística
-Neoplasias endocrinas múltiples
Tratamiento de hiperPTH
Calcitriol se les da prácticamente a TODOS
Líquido y depuración
-Rehidratación para diluir
-Furosemide
Segundo escalón - bloquear la reabsorción
-Calcitonina: antagónica de PTH
-Esteroides: inhiben la absorción de calcio a nivel intestinal e inhiben la conversión de vitamina D a vitamina D activa
Tercer escalón - fijación
-Bifosfonatos
Cuarto escalón - diálisis
Tratar la causa
* Adenoma: cirugía
*Calciomiméticos: le dicen al receptor de calcio que hay mucho calcio y bajan la PTH (cinacalcet)
Definición de raquitismo y osteomalacia
Mineralización defectuosa del tejido óseo con presencia excesiva de matriz ósea o tejido osteoide no mineralizado por alteraciones en: vitamina D, calcio, fósforo
En niños: raquitismo
Ads: osteomalacia; sólo deforma
¿Cuál es la causa más común de raquitismo/osteomalacia?
Alteraciones en la vitamina D
Causas de raquitismo calciopénico
Raquitismo carencial - causa más común
Defectos en la absorción de vitamina D: alteraciones GI (enfermedad celiaca o EII)
Alteraciones de la hidroxilación hepática: insuficiencia hepática crónica, anticonvulsivantes
Déficit nutricional de calcio
En el raquitismo carencial, hay 3 etapas…
Etapa 1: calcemia, fosforemia, aumento de fosfatasas alcalinas, calciuria, aumento de PTH, 25 (OH) D y 1,25 (OH) D baja o normal
Etapa 2: calcio normal, fósforo bajo, aumentadas fosfatasas alcalinas, calciuria, PTH aumentada, baja 25 (OH) y 1,25 (OH)
Etapa 3: calcio bajo, fósforo bajo, aumento de FA, hay calciuria, aumento de PTH, baja 25 (OH) y 1,25 OH
Causas del raquitismo hipofosfatémico
-Carencia de fosfato
Raquitismo hipofosfatémico familiar: dominante ligado a X (más común), autosómico dominante, autosómico recesivo hipercalciurico, autosómico recesivo sin hipercalciuria
Hipofosforemia primaria con hipercalciuria y microglobinuria
Hipofosforemia tumor-dependiente
Hipofosforemia idiopática esporádica
En el raquitismo, hay 2 tipos de anomalías en el metabolismo de la vitamina D
Tipo 1: déficit de 1 alfa hidroxilasa
-25 (OH) normal o alta
-1, 25 (OH) baja
-Infecciones respiratorias virales y bacterianas + asma
-Responde bien a tx con 1,2 (OH) D
Tipo 2: resistencia a 1,25 (OH) D
-25 (OH) normal o alta
-1,25 (OH) normal o alta
-Alopecia
-No se responde bien a 1,25 (OH) D
Causas de raquitismo mixto
Raquitismo de tubulopatías: acidosis renales, síndrome de Toni-Debré-Fanconi - alteraciones óseas particulares y raquitismo
Insuficiencia renal crónica: hiperparatiroidismo + osteodistrofia renal
Clínica de raquitismo
Fontanelas abiertas, sutura amplia, frontal abombado, craneotabes (aprietas detrás del oído y se sume), surco de harrison, pectus carinatum, artralgias y el fémur se arquea
¿Qué se observa en la radiología en el raquitismo?
Terminales en cáliz, hay líneas de detención (líneas de Milkman)
¿Qué es la osteoporosis?
Es la enfermedad caracterizada por disminución de la densidad de los huesos a causa del deterioro de la microarquitectura ósea.
Hay una disminución y adelgazamiento de trabéculos, adelgazamiento cortical, y aumento de porosidad.
¿Cuál es a diferencia entre la testosterona y estrógenos para la formación de hueso?
La testosterona ayuda a formar huesos fuertes y anchos
Los estrógenos hacen los huesos más largos o cortos
¿La osteoporosis es más grave en mujeres o en hombres?
Es más grave en hombres porque los huesos son más anchos. La mujeres con osteoporosis, al tener menos volumen y trabéculo, es más moldeable.
¿Por qué lo estrógenos están relacionados con la osteoporosis primaria?
Los estrógenos promueven una mayor cantidad de osteocitos y osteoblastos, disminuyen la cantidad de osteoclastos.
También, regulan al linfocito para que haga menos citocinas proinflamatorias y destructoras que el hueso.
La molécula más importante es RANK
*Cuando se activa RANK ligando = comienza la destrucción ósea
¿Cómo se calcula el riesgo de osteoporosis?
Hay varias herramientas, una de ellas es FRAX
También hay que determinar el riesgo de fracturas por fragilidad. Es una fractura que se origina de un trauma de bajo nivel o de bajo impacto (columna, cadera, antebrazo distal)
¿Qué mide la densitometría?
El riesgo de fractura, fractura de fragilidad o de densitometría per ce.
T score <2.5
Se puede realizar de la columna lumbar, cuello femoral, cadera total y 1/3 radio.
¿Cuál es el primer sitio que se daña en osteoporosis?
Columna lumbar (anteroposterior)
¿Cuáles son los criterios diagnósticos para osteopenia, osteoporosis y osteoporosis severa?
Normal: -1 and above
Osteopenia: between -1 and -2.5
Osteoporosis: -2.5 or lower
Severe osteoporosis: -2.5 or lower and presence of at least one fragility fracture
¿Cuáles son los criterios diagnósticos para osteopenia, osteoporosis y osteoporosis severa?
Normal: -1 and above
Osteopenia: between -1 and -2.5
Osteoporosis: -2.5 or lower
Severe osteoporosis: -2.5 or lower and presence of at least one fragility fracture
Tratamiento para la osteoporosis
Anti resortivos: estrógenos, moduladores selectivos del receptor de estrógenos (alfa - Rolaxifeno), bifosfonatos, denosumab (anticuerpo monoclonal RANK-L)
Anabólicos: aumentan hueso - PTH recombinante en solo su parte ósea
-Teriparatide
-Abaloparatide
Causas de osteoporosis secundaria
Enfermedades autoinmunes: AR
EPOC
Enfermedad renal crónica
Enfermedades GI: malabsorción, intolerancia a lactosa
Enfermedades endocrinas u hormonales: hipogonadismo, diabetes, Cushing (los esteroides empeoran la absorción de la vitamina D), hiperparatiroidismo (aumentan los niveles de calcio periférico pero no en hueso)
Anorexia
Cáncer
VIH/SIDA
Medicamentos:
-Glucocorticoides: los osteoclastos viven más; característica básica de exceso de glucocorticoides es una falta de crecimiento en pediatría.
-IRS
-Tiazolidenidionas
-Inhibidores de la bomba de protones
-Inhibidores de calcineurina/calmodulina
-Anticonvulsivantes
-Anticoagulantes
-Quimioterapia (mtx)
-Terapia de deprivación hormonal
