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clínica > end > Flashcards

end Flashcards

1
Q

Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM) - gene mutado e doenças características de cada tipo

A

NEM 1 (gene MEN1)
Hiperparatireoidismo primário
Tumor de ilhota pancreática (gastrinoma, insulinoma, glucagonoma ou VIPoma) > gastrinoma é o mais comum
Adenomas hipofisários

NEM 2 (gene RET)
Ca medular de tireoide
Feocromocitoma

NEM 2a: + hiperparatireoidismo primário
NEM 2b: sem hiperpara; tem tipicamente tb hábito marfanoide e neuromas de mucosa

Obs:

  • Todas são autossômicas dominantes
  • Podem haver outros tumores/alterações além dos citados
  • Os feocromocitomas associados ao NEM são bilaterais, raramente são malignos, são sempre adrenais e produzem tipicamente adrenalina
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2
Q

Principal causa de hiperprolactinemia patológica

A

Uso de fármacos (metildopa, verapamil, atenolol, estrogênio, haldol, sulpirida, ADT, fluoxetina, metoclopramida, fenitoina, AVP, etc).

Prolactinoma é a 2ª causa mais comum no geral, mas passa a ser a principal causa quando PRL >150-200 ng/ml

Obs: causas fisiológicas de hiperprolactinemia costumam cursar com PRL <50 ng/ml, exceto gestação

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3
Q

Prolactinoma - dx e tto

A

DIAGNÓSTICO
Prolactina sérica
RNM de sela túrcica

TRATAMENTO
Indicações: sintomáticos e macroadenomas

  1. Agonistas dopaminérgicos (D2)
    - cabergolina (1ª escolha)
    - bromocriptina (1ª escolha na gestação)
  2. Cirurgia transesfenoidal
    - Indicações: falha medicamentosa (ausência de normalização da PRL e/ou redução tumoral após 3 meses de tto otimizado), macroprolactinomas com complicações (ex: apoplexia com efeitos compressivos, risco de herniação) ou crescimento tumoral
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4
Q

Prolactinoma - o que é mais comum:

  • micro x macroadenoma
  • homens x mulheres
A

microadenoma > macroadenoma

microadenoma: predomina em mulheres
macroadenoma: predomina em homens e mulheres pós-menopausicas (Cecil) ou sem preferência por sexo (Harrison)

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5
Q

Acromegalia - aumenta o risco de:

A

doenças cardiovasculares (com aumento de 2-3x na mortalidade)

apneia do sono

pólipos adenomatosos e Ca colorretal

  • fazer colono em homens >50 anos para rastreamento
  • a presença de acrocórdons está associada a maior risco de lesões colônicas
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6
Q

Acromegalia - dx

A

DIAGNÓSTICO

  1. Dosar IGF-1
    - – IGF-1 normal: exclui o dx*
    • exceto se hypothyroidism, malnutrition, poorly controlled DM1, liver failure, renal failure, and oral estrogen use
      - — IGF-1 aumentado (corrigido para a idade) ou normal na presença de alguma das comorbidades acima: realizar TTG

Obs: medcurso 2015 - dosar inicialmente IGF-1 e GH; se IGF-1 normal e GH < 0,4 ng/ml, o dx está excluído; qualquer outro resultado indica a realização do TTG

  1. TTG 75g com determinação do GH 30/30min por 2h
    - Se o GH for suprimido (<1ng/ml) até o final do teste: exclui o dx
    - Se o GH não for suprimido (>1ng/ml) até o final do teste: confirma o dx
  2. RNM (ou TC) de crânio para determinar a causa
    - Adenoma de hipófise em >95% dos casos

Obs: os adenomas secretores de GH geralmente são macroadenomas

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7
Q

Acromegalia (por adenoma hipofisário) - tto

A

Cirurgia transesfenoidal
- Indicações: microadenomas e macroadenomas com boa chance de cura (intrasselares)

Tratamento medicamentoso

  • Indicação: macroadenoma com expansão extrasselar
  • 1ª escolha: análogos da somatostatina (octreotide, lanreotide)
  • alternativas: agonistas dopaminérgicos (cabergolina, bromocriptina), antagonista do receptor de GH (pegvisomant)
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8
Q

Órgão de Zuckerkandl - o que é

A

Aglomerado de céls cromafins da crista neural que ficaram pelo meio do caminho durante a migração para a adrenal. Localizado na emergência da artéria mesentérica inferior. Localização mais comum dos paragangliomas.

Algumas das células cromafins da crista neural que migram para em direção à adrenal (para formar a medula adrenal) ficam pelo meio do caminho; normalmente elas regridem, mas quando algum aglomerado persiste, é chamado de órgão de zuckerkandl

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9
Q

Paciente com hipotireoidismo evolui com coma mixedematoso. Paciente melhora após reposição de levotiroxina, porém logo evolui com choque refratário - hipótese?

A

Sd autoimune poliglandular, com tireoidite e adrenalite

O hipotireoidismo reduz o metabolismo do cortisol, fazendo com que o pouco de cortisol produzido seja suficiente para não causar sintomas importantes. Inicialmente o hipotireoidismo, que é mais grave, domina o quadro, porém com a reposição de T4, o hipotireoidismo é corrigido, permitindo a observação dos sintomas de insuf adrenal, e ocorre o aumento do metabolismo do cortisol, com intensificação do quadro. Devido a esse risco, o coma mixedematoso deve ser tratado também com hidrocortisona.

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10
Q

Córtex adrenal - zonas e seus respectivos hormônios produzidos

A

Zona glomerulosa -> mineralocorticoide
Zona fasciculada -> glicocorticoide
Zona reticular -> androgênios

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11
Q

Etapa limitante da esteroidogênese

A

Transporte do colesterol do citoplasma para a membrana mitocondrial interna, que é feito pela enzima StAR (ativada pelo ACTH e por outras vias); lá, ocorre a 1ª etapa da esteroidogênese, que é a conversão de colesterol em pregnenolona pela enzima CYP11A1

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12
Q

Qual o material em que a dosagem de cortisol é mais válido como marcador de hipercortisolismo?

A

urina de 24h

95% do cortisol plasmático está ligado a proteínas, sendo a transcortina (CBG) a principal determinante de seus níveis.
100% do cortisol urinário é livre (fração biologicamente ativa)

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13
Q

Principais locais de metabolização do cortisol

A

Fígado (principal)
Rim (enzima 11b-HD2 presente nas céls tubulares metaboliza o cortisol a cortisona, impedindo que o cortisol exerça efeito mineralocorticoide no rim)

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14
Q

Qual o principal estímulo para a produção/secreção de aldosterona?

A

hipoperfusão renal

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15
Q

Na presença de hiperandrogenismo adrenal (Ca virilizante, deficiência de 21-hidroxilase), o que deve ser dosado na urina?

A

17-cetoesteroides (que são derivados do S-DHEA, que, ao contrário do DHEA, é produzido quase exclusivamente pela adrenal)

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16
Q

Causa mais comum de Sd de Cushing

A

corticoide exógeno

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17
Q

Principal causa de Sd de Cushing endógena

A

ADULTOS:
Doença de Cushing (adenoma hipofisário) - 68%
- maioria benigno e no sexo feminino
- 90% microadenoma

Obs:

  • Cushing ACTH-dependente (etiologia extra-adrenal): 80% (adenoma 68%, secreção ectópica de ACTH 12%)
  • Cushing ACTH-independente (etiologia adrenal): 20% (adenoma adrenal 10%, Ca adrenal 8%)
  • Principal causa de Sd de Cushing é corticoide exógeno

CRIANÇAS:
Carcinoma adrenal - 33%

Obs:

  • Em crianças, até 65% dos casos de Cushing são ACTH-independente (etiologia adrenal), sendo metade deles por Ca adrenal
  • Clínica do carcinoma adrenal nas crianças: Sd de Cushing + hiperandrogenismo adrenal (puberdade precoce em meninos, virilização em meninas)
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18
Q

Os corticotropinomas (adenomas hipofisários secretores de ACTH - D. de Cushing) não são responsivos a corticoide - V ou F?

A

Falso.
Apresentam sensibilidade reduzida, porém respondem a corticoide em altas doses

Os tumores ectópicos secretores de ACTH não são responsivos a corticoide, mesmo em altas doses

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19
Q

Como diferenciar corticotropinoma (D. de Cushing) de um tumor ectópico secretor de ACTH?

A

Teste de supressão com alta dose de dexametasona.

O corticotropinoma responde a altas doses de corticoide; os tumores ectópicos, não.

Obs:

  • Doença de Cushing: tumor beningo, sexo feminino, 15-50 anos
  • Secreção ectópica: tumor maligno (pp Ca peq céls pulmão), sexo masculino, 40-60 anos
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20
Q

Principal causa de secreção ectópica de ACTH

A

Ca de pequenas céls de pulmão

Mas também pode ser por carcinoides brônquicos e tímicos, feocromocitoma, melanoma, Ca medular de tireoide, Ca próstata, Ca mama, Ca ovário, Ca vesícula, etc

Obs:

  • Secreção por tumor agressivo (Ca peq céls): evolução <1 ano, sem tempo para manifestações físicas clássicas de Cushing, com predomínio de perda de peso, hiperpigmentação cutânea, hiperglicemia, HAS, alcalose metabólica e miopatia proximal.
  • Secreção por tumor indolente (carcinoide brônquico): apresentação semelhante à Sd de Cushing clássica
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21
Q

Principais diferenças entre carcinoma e adenoma adrenal

A

Adenoma: <3cm, secreção apenas de cortisol

Carcinoma: >6cm, secreção de cortisol e androgênios

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22
Q

Hiperplasia nodular autônoma das adrenais - forma micro e macronodular - diferenças

A

Ambas geralmente são de origem familiar

Micronodular:

  • nódulos <5mm e pigmentados
  • crianças
  • frequentemente associada a Sd de Carney (hiperplasia adrenal, somatotropinoma, schwanoma, Ca testicular, mixoma cardíaco, sardas na pele e nas mucosas

Macronodular:

  • nódulos >5mm e não pigmentados
  • adultos
  • geralmente com expressão ectópica na adrenal de receptores para hormônios tróficos de outros tecidos
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23
Q

Pseudo-cushing - o que é e quais as principais causas

A

Hipercortisolismo em paciente que já apresentava clínica compatível com Sd de Cushing (obesidade, HAS, DM), sem que haja relação entre eles

Principais causas: obesidade, doenças psiquiátricas (depressão, ansiedade, psicose, anorexia nervosa), gestação, SOP, DM descontrolada, alcoolismo (insuficiência renal NÃO causa hipercortisolismo)

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24
Q

Investigação para dx de de Sd de Cushing

A
  1. Excluir uso de corticoide exógeno (mesmo os de uso tópico ou inalatório em doses altas)
  2. Exames iniciais:
    # Cortisol livre urinário de 24h
    - 2 (UtD) ou 3 (Harrison 19ª ed) amostras alteradas
    - Elevação >3x LSN (se elevação menor, pensar em pseudocushing)
    # Cortisol salivar (ou sérico) à meia noite
    - 2 amostras (UtD) alteradas
    - Elevados apenas na Sd de Cushing (normais na depressão, obesidade, etc)
    - Salivar >1 ng/mL, sérico > 7,5mcg/dL
    # Teste de supressão com baixa dose de dexa
    - Dexa 1mg às 23h, cortisol sérico às 8-9h OU dexa 2mg/dia (6mg 6/6h) por 48h, cortisol sérico 2 ou 6h após a última dose
    - Cortisol >1,8mcg/dL

UtD:

  • Baixa suspeita: 1 dos exames; se este estiver alterado, solicitar outro (ou repetir o exame)
  • Alta suspeita: 2 dos exames

Endocrine Society 2008: 1 dos exames; se alterado, solicitar outro (e considerar repetir o exame)

2 exames iniciais alterados = diagnóstico de Sd. de Cushing

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25
Q

Investigação da etiologia da Sd de Cushing

A
  1. Dosar ACTH plasmático

ACTH baixo (<5pg/ml): ACTH-independente (etiologia adrenal) -> solicitar TC de abd sem contraste

ACTH intermediário (5-10 pg/ml) -> teste de estímulo com CRH ou DDAVP
> Aumento do ACTH: ACTH-dependente
> Sem aumento do ACTH: ACTH-independente

ACTH elevado (>20 pg/ml): ACTH-dependente (adenoma hipofisário ou secreção ectópica de ACTH) -> solicitar RNM de sela túrcica e teste de supressão com alta dose de dexa (liddle 2) e teste de estímulo com CRH ou com desmopressina (dDAVP)* 
>>> Testes de estímulo e supressão positivos: doença de Cushing
>>> Testes de estímulo e supressão negativos ou discordantes -> cat do seio petroso inferior
>>>>>>> Cat do seio petroso: razão ACTH petroso/periférico basal >2 ou após administração de CRH >5 -> doença de cushing; valores menores -> ACTH ectópico
  • conforme referência:
    > Harrison 19ed: RNM + supressão com dexa + estímulo com CRH
    > UtD: RNM ou [supressão com dexa + estímulo com CRH ou dDAVP]
    —- RNM com Tu >6mm -> realizar os outros 2 testes ou cat do seio petroso inf
    —- RNM com sem Tu ou com Tu <6mm -> realizar cat do seio petroso inf
    > Medcurso 2015: RNM + supressão com dexa
    —- RNM com adenoa + supressão com dexa: doença de cushing
    — RNM normal + sem supressão: secreção ectópica
    — RNM normal + supressão com dexa: corticotropinoma x ACTH ectópico -> cat do seio petroso

Se ACTH ectópico: TC de tórax e abd

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26
Q

Síndrome de Nelson - o que é

A

progressão do corticotropinoma após adrenalectomia bilateral para tto de doença de Cushing

macroadenoma hipofisário localmente invasivo após adrenalectomia bilateral (medcurso)

clínica: hiperpigmentação da pele, hipopituitarismo (por compressão da hipófise normal), sintomas compressivos (alteração visual), cefaleia

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27
Q

Hiperaldosteronismo primário x secundário - diferença

A

1ário: aumento autônomo da produção de aldosterona pela adrenal, sem estímulo pelo SRAA (adenoma produtor de aldosterona, hiperplasia adrenal bilat idiopática) -> renina baixa

2ário: aumento da produção de aldosterona causado pelo estímulo do SRAA (redução do volume circulante efetivo, estenose de art renal) -> renina alta

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28
Q

Fraqueza muscular, HAS, sem edema periférico, poliúria, polidipsia, hipoK, alcalose metabólica - hipótese?

A

hiperaldosteronismo

Obs:

  • HipoK gera fraqueza muscular, podendo haver episódios de paralisia, além de lesão tubular renal (proximal - nefropatia hipoK / distal - diabetes insipidus, com poliúria e polidipsia); ECG com ondas U proeminentes
  • Sem edema devido ao “escape da aldosterona” (o aumento da PA estimula a natriurese pressórica e a secreção de peptídio atrial natriurético, com aumento da eliminação de Na e água)
  • Pode haver também hiperNa, microalbuminúria ou proteinúria e azotemia
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29
Q

Indicações de investigação/”screening” de hiperaldo primário

A

Endocrine Society 2016 -> HAS + :

  • hipoK espontânea ou induzida por diurético em baixa dose
  • HAS grave (PAS >150 ou PAD >100) ou refratária (a tto triplo que inclua inibidor adrenérgico, vasodilatador e diurético)
  • incidentaloma adrenal
  • apneia do sono
  • HF de HAS ou AVC precoce (<40 anos)
  • parente de 1º grau com hiperaldo primário
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30
Q

Screening de hiperaldo primário - exames e resultados sugestivos

A

Concentração da aldosterona plasmática (CAP) >= 15-20 ng/dL (depende da ref)
Atividade da renina plasmática (ARP) <1ng/ml/h
Concentração da renina plasmática (CRP) indetectável
Relação CAP/ARP >20-30 (depende da ref)

CAP/ARP >20-30 + CAP >20 + hipoK + HAS -> hiperaldo primário confirmado

CAP/ARP >20-30 + CAP >15-20 -> seguir investigação com teste de sobrecarga oral de Na (ou sobrecarga venosa de Na ou teste de supressão com captopril ou teste com fludrocortisona)

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31
Q

Pcte com hiperaldo primário - como diferenciar adenoma adrenal de hiperplasia adrenal bilateral idiopática?

A

Cateterismo com dosagem da aldosterona nas veias renais

Obs: testes não recomendados atualmente incluem teste da postura ereta, cintilografia com iodocolesterol e 18-OH-corticosterona

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32
Q

Tto para hiperaldo primário por adenoma adrenal

A

adrenalectomia unilateral videolaparoscópica.

Pré-op: corrigir hipoK, controlar PA com espironolactona

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33
Q

Tto para hiperaldo primário por hiperplasia adrenal idiopática

A

espironolactona (eplerenona nos pctes com intolerância)

restrição de sal, atividade física

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34
Q

Principal causa de insuficiência adrenal

A

insuficiência adrenal secundária (ACTH baixo) por uso crônico de glicocorticoides

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35
Q

Principais causas de insuficiência adrenal primária (Addison)

A

adrenalite autoimune

tuberculose

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36
Q

insuficiência adrenal em pcte jovem do sexo masculino com distúrbios neurológicos (espasticidade, alteração vesical, etc) - hipótese?

A

adrenoleucodistrofia

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37
Q

Síndrome poliglandular autoimune (sd de deficiência endócrina múltipla) - tipos

A 
Tipo 1 (início <20 anos):
candidíase mucocutânea
hipoparatireoidismo
insuficiência adrenal
hipogonadismo primário
alterações gastrointestinais (pp mal-absorção)
hipotireoidismo
alopécia
anemia perniciosa
hepatite

Tipo 2 (início geralmente em adultos; Sd de Schmidt; HLA-DR3 ou DR4)
insuficiência adrenal
doença tireoidiana auto-imune (hashimoto, graves)
DM1
hipogonadismo primário

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38
Q

Síndrome de Waterhouse-Friederichsen - o que é e principal causa

A

hemorragia adrenal bilateral + rash petequial, coagulopatia e colapso cardiovascular

Tradicionalmente associada a meningococcemia, mas também pode ocorrer na sepse por P. aeruginosa, S. aureus, H. influenzar, gonococo, pneumococo, E. coli, etc

Obs: alguns colocam a P. aeruginosa como causa mais comum da síndrome.

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39
Q

Diferenças insuf adrenal primária x secundária

A

Na secundária não há hiperpigmentação cutânea, nem hiperK e desidratação (aldosterona normal)

40
Q

Suspeita de insuficiência adrenal - investigação (dx de insuf adrenal e diferenciação entre primária e central)

A
  1. Cortisol sérico pela manhã* (VR: 10-20 mcg/dl)
    - >18: exclui o dx (se não houver suspeita de aumento da CBG (ex: uso de estrogênio)
    - < 18: seguir investigação com cortisol pós-estímulo com ACTH (mas cortisol basal <5 é mt sugestivo)
  • Geralmente é dosado o cortisol total no sangue. Na presença de condições que podem alterar as proteínas carreadoras de cortisol (CBG, albumina) - como cirrose (redução), sd nefrótica (redução) e uso de estrogênio (aumento) -, o melhor seria dosar o cortisol livre ou o cortisol salivar (embora os valores de referência não estejam bem validados)
  1. Teste de estímulo rápido com ACTH, com dosagem de cortisol após 30 e 60 min
    - pico do cortisol >= 18: exclui insuf adrenal 1ária e 2ária/3ária com atrofia adrenal; não exclui insuf central sem atrofia (deficiência parcial de ACTH)
    - pico de cortisol <18: dx de insuf adrenal (1ária ou central com atrofia adrenal)
  2. ACTH plasmático:
    - Pico de cortisol pós-ACTH <18
    - – ACTH elevado: insuf adrenal primária
    - – ACTH normal ou baixo: insuf adrenal central (2ária/3ária)
    - Pico de cortisol pós-ACTH >18 + ACTH normal ou baixo: realizar teste para excluir insuf central sem atrofia (teste de metirapona, TTG ou teste do glucagon)
41
Q

Tratamento da crise adrenal

A

Reposição volêmica vigorosa (SF 0,9% ou SG5%+SF0,9%) + glicocorticoide (preferencialmente dexametasona se não houver dx prévio de insuficiência adrenal; se houver dx prévio, hidrocortisona)

Iniciar reposição de mineralocorticoide quando parar a reposição volêmica

Obs:

  • Clínica: febre alta, anorexia, N/V, dor abdominal forte (pseudo-abdomen agudo), fraqueza, apatia, confusão, depressão, hipotensão, choque
  • Labs: hipoNa, hiperK, azotemia, hipoglicemia
42
Q

Tratamento da doença de Addison e manejo extra-hospitalar de agudizações

A

TRATAMENTO CRÔNICO
Reposição de:
- glicocorticoide (hidrocortisona)
- mineralocorticoide (fludrocortisona), se necessário para evitar hipoNa, hipotensão e hiperK
- androgênios (DHEA) em mulheres com piora do humor ou da sensação de bem-estar, apesar da reposição adequada de corticoide.

AGUDIZAÇÕES

  • Estresse ou doença febril menor: aumentar 2-3x a dose de glicocorticoide; ir ao médico se a doença piorar ou persistir por >3 dias
  • Trauma ou estresse grave: aplicar dose de ataque de glicocorticoide IM ou SC e ir ao médico
43
Q

Hiperplasia adrenal congênita - o que é e principal causa

A

Deficiência enzimática autossômica recessiva que leva à deficiência de cortisol, com acúmulo de metabólitos intermediários

Principal causa: deficiência de 21-hidroxilase (CYP21A2)

  • 90% dos casos
  • a enzima é responsável pela conversão de 17-alfa-OH-progesterona em 11-desoxicortisol (via glicocorticoide) e de progesterona em 11-desoxicorticosterona (via mineralocorticoide)
  • screening no teste do pezinho

Obs: 2ª principal causa é deficiência de 11-beta-hidroxilase (CYP11B1)

44
Q

Qual a apresentação mais comum de hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase?

A

Forma clássica perdedora de sal (2/3 dos casos)

45
Q

Apresentações da hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase?

A

Forma clássica virilizante simples:

  • meninos: normais ao nascimento, puberdade precoce isossexual iniciada até os 5 anos, idade óssea aumentada, baixa estatura na vida adulta
  • meninas: pseudo-hermafroditismo feminino ao nascimento

Forma clássica perdedora de sal:

  • perda ponderal progressiva, desidratação, vômitos, anorexia, arritmias, cianose, dispneia; sintomas iniciam ao nascimento
  • puberdade precoce nos meninos e virilização nas meninas

Forma não clássica:

  • pubarca precoce, sinais de hiperandrogenismo durante a adolescência
  • atividade enzimática residual

Obs:

  • Dx formas clássicas: 17-alfa-OH-progesterona aumentada (em prematuros também está aumentada, porém com queda progressiva a partir do 2º-3º dia)
  • Dx forma não clássica: teste de estímulo com ACTH com aumento da 17-alfa-OHP e de 21-desoxicortisol
  • HAC por deficiência de 11-beta-hidroxilase: clínica semelhante à forma virilizante simples + hipertensão e hipoK
46
Q

Síndrome de Von-Hippel Lindau

A

feocromocitoma + angioma retiniano + hemangioblastoma cerebelar + cistos e carcinomas renais (hipernefroma) + cistos pancreáticos + cistos do epidídimo

47
Q

Hipertensão que piora com betabloqueadores - hipótese?

A

feocromocitoma

Obs: tb apresenta queda dramática da PA com alfa-bloqueadores

48
Q

Síndromes genéticas associadas a feocromocitoma (3)

A

NEM 2
Von-Hippel Lindau
Neurofibromatose

49
Q

Tríade clássica do feocromocitoma

A

paroxismos de cefaleia + sudorese + taquicardia

HAS é o sinal mais frequente (85-95%). Metade dos pctes apresenta HAS paroxística e metade HAS sustensada ou normotensão.

50
Q

Diagnóstico de feocromocitoma

A
  1. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
    UtD:
    - Baixa suspeita* : metanefrinas e catecolaminas fracionadas na urina de 24h (exame mais sensível)
  • HAS resistente, paroxismos hiperadrenérgicos, incidentaloma adrenal com baixo risco de feo.
  • Alta suspeita**: metanefrinas fracionadas no plasma

** HF+, sd genética associada a feo, história de feo ressecado, incidentaloma adrenal com alto risco de feo (high Hounsfield unit density on noncontrast CT scan, marked enhancement with intravenous [IV] contrast medium on CT with delayed contrast washout [<50 percent at 10 minutes], high signal intensity on T2-weighted magnetic resonance imaging [MRI], cystic and hemorrhagic changes, bilaterality, or larger size [eg, >4 cm])

Endocrine Society: metanefrinas fracionadas urinárias ou plasmáticas

Harrison 19ed: metanefrinas e/ou catecolaminas urinárias ou plasmáticas

  1. IMAGEM
    2.1 Imagem inicial: TC ou RNM de abdomen com contraste
    > características na imagem:
    •Increased attenuation on nonenhanced CT (>20 Hounsfield units)
    •Increased mass vascularity
    •Delay in contrast medium washout (10 minutes after administration of contrast, an absolute contrast medium washout of less than 50 percent)
    •High signal intensity on T2-weighted MRI
    •Cystic and hemorrhagic changes

2.2 Se TC/RNM negativa ou massa adrenal >10cm ou paraganglioma: cintilografia com MIBG com Iodo 131

51
Q

Local mais comum de paragangliomas

A

95% estão no abd e pelve (75% do total são para-aórticos)

52
Q

Manejo pré-op de feocromocitoma

A

1º. Bloqueio alfa-adrenérgico 10-14 dias antes da cx: fenoxibenzamina (não disponível no Br), prazosina, terazosina, dexazosina
»> PA alvo: 120/80mmHg sentado

2º. Dieta rica em Na (>5g/dia) iniciada 2-3 dias após o bloqueador alfa-adrenérgico

3º. Bloqueio beta-adrenérgico após atingir o bloqueio alfa (geralmente 2-3 dias pré-op): propranolol

53
Q

Tratamento cirúrgico de escolha para feocromocitoma e paragangliomas abdominais

A

Feocomocitoma esporádico unilateral <8cm sem características de malignidade: adrenalectomia total videolaparoscópica

Paraganglioma abdominal sem características de malignidade: retirada videolaparoscópida do tumor

Feocromocitoma familiar bilateral (NEM2, VHL): considerar adrenalectomia parcial (poupando a região cortical) bilateral

54
Q

Incidentaloma adrenal - causa mais comum

A

adenoma não funcionante (60-85%)

Obs: causa mais comum de malignidade é mtx de mama e pulmão (15%)

55
Q

Incidentaloma adrenal - investigação

A

Sempre investigar acidentaloma adrenal.

Saber se há secreção hormonal:

  • Teste com 1mg de dexa
  • Metanefrinas e catecolaminas em urina de 24h
  • — UtD: metanefrinas plasmáticas se imagem sugestiva de feo (hiperdensa, vascular, com washout rápido)
  • Relação aldosterona/atividade da renina plasmática
  • — UtD: apenas se pcte hipertenso

Saber se a imagem sugere malignidade: tamanho >4-6cm, bordas irregulares, densidade heterogênea, calcificações tumorais, atenuação >20 HU na TC, atraso no washout do contraste (<50% em 10min), hiperintensidade em T2 na RNM

Obs. - conduta:

  • Adenoma secretor de aldosterona ou feocromocitoma: adrenalectomia
  • Adenoma secretor de cortisol: adrenalectomia se pcte jovem ou com achados que podem ser secundários ao hipercortisolismo
  • Imagem sugestiva de malignidade em pcte com Ca extra-adrenal conhecido: PAAF guiada por TC após excluir feo (apenas se for alterar a conduta)
  • Lesão com >4cm ou imagem sugestiva de malignidade (pcte sem história de Ca): adrenalectomia
  • Lesão com <4cm e com imagem sugestiva de benignidade: nova imagem em 6-12 meses (adrenalectomia se crescimento >1cm)
56
Q

Mutação associada ao carcinoma adrenocortical (presente em quase todas as crianças com o Ca no Sul do Br)

A

mutação R337H no gene TP53

O risco de Ca adrenocortical é 10x maior em crianças do Sul do Brasil

57
Q

Ca adrenocortical - pico de incidência, hormônio mais comumente secretado, clínica, diagnóstico e tto

A
  • Distribuição bimodal: <5 anos e 30-50 anos
  • 60% são secretantes, geralmente glicocorticoide (Cushing) e androgênios (virilização)
  • Clínica:
  • — 60% apresentam secreção hormonal clinicamente significativa: sd de Cushing (45%), Cushing + virilização (25%), virilização (<10%), feminilização e hiperaldo (<10%)
  • — 40% não apresentam evidência de secreção hormonal: dor em abd ou flanco, incidentaloma
  • Massa adrenal + virilização -> carcinoma até que se prove o contrário
  • O diagnóstico é sugerido pela imagem e confirmado pelo AP (biópsia é contraindicada - não faz dx e pode causar disseminação)
  • — imagem sugestiva: tamanho >4-6cm, bordas irregulares, densidade heterogênea, calcificações tumorais, atenuação >20 HU na TC, atraso no washout do contraste (<50% em 10min), hiperintensidade em T2 na RNM
  • Tto: ressecção tumoral (+ mitotano + RT se ressecção incompleta, tumor grande com invasão de estruturas adjacentes, rompimento da cápsula, tumor de alto grau ou outra característica de alto risco)
58
Q

Correção do Ca total pela albuminemia

A

Para cada 1g/dL de queda da albumina abaixo de 4 g/dL, tem que acrescentar 0,8 mg/dL ao Ca total
Ca total corrigido = Ca total + [0,8 x (4 - alb)]

Obs: o Ca plasmático circula em 3 formas - 40-50% ligado à albumina, 5-10% ligado a ions inorgânicos e 50-60% na forma livre

59
Q

Como o PTH e a vit D regulam o Ca e o P

A

PTH

  • Ca: aumenta a reabsorção óssea, reduz a excreção renal (aumenta a reabsorção no TCD) e estimula a 1-alfa-hidroxilase nas céls tubulares proximais (aumentando a produção de calcitriol)
  • P: aumenta a excreção renal (inibe a reabsorção no TCP)

VIT D (CALCITRIOL)

  • Ca: aumenta a absorção intestinal
  • P: aumenta a absorção intestinal e inibe a produção de PTH

Obs:

  • O Ca importante biologicamente é o iônico e seu principal regulador é o PTH
  • O principal regulador do P é o calcitriol
  • O metabolismo do Ca é regulado mt mais pela absorção intestinal e pelo metabolismo ósseo do que pela excreção renal
  • O metabolismo do P é regulado principalmente pela excreção renal
  • O PTH tb inibe a reabsorção de bicarbonato no TCP (bicarbonatúria)
60
Q

Valores de referência de:

  • Ca
  • P
  • Mg
A

Ca total: 8,5 - 10,2 mg/dl
Ca ionizado: 4,5 - 5,3 mg/dl

P adultos: 2,5 - 4,5 mg/dl
P crianças: 4,0 - 7,0 mg/dl

Mg: 1,5 - 2,5 mg/dl

61
Q

Alterações eletrolíticas associadas à hipoMg

A

HipoK (aumento da perda renal de K*)
HipoCa (supressão transitória da secreção de PTH e redução da responsividade periférica a ele)

  • a depleção de Mg das céls tubulares renais ativa os canais de K da membrana luminal, facilitando a saída do K
62
Q

Causa mais comum de hiperpara primário

A

adenoma solitário de paratireoide (80-90%)

Obs:

  • Exposição à radiação é um FR para o adenoma
  • 2ª causa: hiperplasia glandular (10-15%)
  • Ca de paratireoide é causa em 1%
  • 1-5% dos adenomas de paratireoide são ectópicos (tireoide, mediastino, ângulo da mandíbula)
  • Principais genes mutados no adenoma esporádico: PRAD1 (ciclina D) e Menin
  • Principal gene mutado no Ca: HRPT2
63
Q

Hiperpara primário - principais manifestações e labs

A

Clínica: fraqueza muscular (pp musculatura proximal dos MMII), mialgias, artralgias, constipação, nefrolitíase poliúria, polidipsia

Labs: PTH elevado ou inapropriadamente normal (com hiperCa o PTH deveria estar suprimido) + hiperCa (+ hipoP + hipoMg + acidose metabólica hiperCl leve + aumento do AMPc urinário)
Marcadores de reabsorção (deoxipiridinolina) e formação (fosfatase alcalina e osteocalcina) óssea aumentados

64
Q

Causa dos achados radiográficos abaixo:

  • reabsorção subperiosteal das falanges da mão
  • cistos ósseos
  • crânio em sal e pimenta
  • coluna vertebral em camisa rugger jersey ou camisa de rugby
A

Hiperparatireoidismo

Obs:

  • reabsorção subperiosteal das falanges da mão -> achado mais específico
  • cistos ósseos -> tumor marrom
65
Q

Hipercalcemia - dxx

A

Ddx: hiperparatireoidismo primário, neoplasias malignas (mama, pulmão, MM e linfomas), hiperCa familiar benigna, intoxicação por Li, hipervitaminose D (intoxicação por vit D, linfomas, doenças granulomatosas), uso de tiazídicos
»> hiperpara primário por adenoma de paratireoide é a causa mais comum (mesmo se pcte em uso de tiazídico)

Investigação hiperCa:
dosar PTH

  1. PTH elevado ou no LSN:
    - dosar excreção urinária de Ca
    - — >200mg/24h: hiperpara primário (solicitar TC de paratireoides)
    - — <100mg/24h: hiperCa familiar benigna
  2. PTH baixo (<20)
    - PTHrp elevado: rastrear malignidades
    - 1,25-vitD elevada: solicitar RxT (sarcoidose, linfoma, TB)
    - 25-vitD elevada: avaliar uso de medicações e vitaminas
    - exames normais: solicitar TSH, eletroforese de prot, etc
66
Q

HiperCa sintomática em pcte com >60 anos - principal hipótese

A

hiperCa associada a neoplasia (mama, epidermoide de pulmão, MM ou linfoma)

Mecanismos:

  • Ca epidermoide de pulmão, outros epidermoides e Ca céls renais: sd paraneoplásica pela produção de PTHrp
  • Ca mama com mtx óssea, MM, linfomas (pp linfoma/leucemia de céls T pelo HTLV-1): efeito local no osso devido à produção de citocinas ativadores de osteoclastos
  • Linfoma não-Hodgkin de céls B: produção de calcitriol
67
Q

Como diferenciar hiperpara primário de hiperCa associada a malignidade?

A

PTH intacto
>65: hiperpara primário
<10: neoplasia

68
Q

Hiperparatireoidismo (PTH elevado) com Ca normal - causas

A

deficiência de vit D, acidose, hipoalbuminemia, apoplexia paratireoidiana

Obs: se for por hipovitaminose D, a reposição da vitamina gera hiperCa aguda

69
Q

Pcte com hiperCa, hipoP, acidose metabólica hiperCl leve e AMPc urinário elevado - ddx e como diferenciar

A

hiperpara primário x Ca secretor de PTH-rp

diferenciar dosando o PTH (PTH-rp não é reconhecido no exame)
> PTH elevado = hiperpara
> PTH suprimido = Ca secretor de PTH-rp

Obs:

  • Geralmente o quadro clínico na neoplasia é mais rápido e sintomático
  • Principais Ca que geram a sd paraneoplásica pela secreção de PTHrp: Ca epidermoide de pulmão, outros Ca epidermoides e Ca de céls renais
70
Q

Tto hiperpara primário

A

paratireoidectomia (remoção do adenoma) se:

  • sintomas
  • nefrolitíase/nefrocalcinose
  • osteíte fibrosa cística (?)
  • Ca sérico > 1mg/dL acima do LSN
  • ClCr <60
  • osteoporose (escore T < -2,5)
  • fratura vertebral em imagem
  • idade <50 anos
  • opção do pcte
  • Ca urinário >400mg/24h + risco aumentado de nefrolitíase (avaliação bioquímica urinária)

Obs:

  • se as 4 glândulas forem hipertrofiadas -> paratireoidectomia total com transplante heterotópico no músculo do antebraço de parte de uma paratireoide
  • localizar o tecido hiperfuncionante no pré-op: cintilo com tecnécio
  • saber se a cx foi bem sucedida: dosar PTH antes e 5-15min após a cx -> bem sucedida se queda de >50%
71
Q

HipoCa grave no pós-op de paratireoidectomia para tto de hiperpara primário - ddx e diferenciação

A

Hipoparatireoidismo por lesão das paratireoides remanescentes (irreversível) x osteíte fibrosa cística com fome óssea (reversível) x hipopara por hipoMg (reversível)

Diferenciar:

  • Hipopara x fome óssea: P aumentado no hipopara e reduzido na fome óssea
  • Hipopara por hipoMg: hipoMg + reversão do quadro após reposição de Mg
72
Q

Hiperparatireoidismo secundário - o que é e principais causas

A

Aumento do PTH decorrente de hipoCa persistente

Causas: sd urêmica (IRC), def de vitD (raquitismo, osteomalácia)

Deficiência de calcitriol por lesão renal ou por def de vit D -> hipoCa -> aumento do PTH, que pode normalizar o Ca –> hiperpara secundário: PTH elevado + Ca baixo ou no limite inferior da normalidade

Ddx uremia x def vit D:
> uremia: hiperP (menor excreção urinária)
> def vit D: hipoP (menor absorção intestinal e maior excreção urinária)

73
Q

Tto hiperpara secundário em pcte com IRC avançada (estágio 3-5)

A

restrição de fosfato na dieta, quelante de P (com ou sem Ca), vit D, suplementação de Ca

Objetivo: manter PTH, Ca e P nos limites normais

74
Q

Hiperparatireoidismo terciário - o que é

A

Formação de tecido autônomo produtor de PTH nas paratireoides submetidas a estímulo trófico crônico por hiperpara secundário

PTH elevado + hiperCa

Como o pcte tem IRC, há baixa excreção renal de Ca, o que pode gerar hiperCa grave sintomática, podendo ser necessário dialisar para reduzir o Ca

O alto produto Ca x P resulta em depósito de fosfato de cálcio nos tecidos, com injúria orgânica

tto: paratireoidec subtotal ou total com tx heterotópico da glândula no antebraço

75
Q

Ddx hiperpara primário x hipercalcemia hipocalciúrica familiar (benigna)

A

relação urinária Ca/Cr <0,01 -> hipercalcemia familiar

Ambos podem apresentar hiperCa e PTH alto

76
Q

Quando associar corticoide ao tto de hiperCa?

A

quando a causa for excesso de vit D: reposição de vit D com formas de meia vida longa (ex: calcidiol), doenças granulomatosas, linfomas

Obs:

  • intoxicação com calcitriol geralmente dura 1-2 dias após a suspensão, frequentemente não sendo necessário usar corticoide
  • suspeitar de doença granulomatosa como causa da hiperCa quando PTH baixo, 25(OH)-vit D normal e 1,25(OH)2-vit D aumentado
77
Q

Principal mecanismo de injúria renal na sarcoidose

A

nefrocalcinose

78
Q

Síndrome leite-álcali - o que é (mecanismo)

A

alcalose metabólica associada à hiperCa

Alguns pctes mantém absorção intestinal de Ca elevada, mesmo ingerem uma qtidade acima do necessário de carbonato de Ca ou de leite (que contém Ca e vit D), gerando hiperCa. Com isso, há supressão do PTH, o que reduz a capacidade renal de excreção do excesso de bicarbonato produzido pelo metabolismo do carbonato ingerido. Isso gera uma alcalose metabólica, que aumenta a reabsorção renal de Ca, gerando um ciclo vicioso.

79
Q

Hipoparatireoidismo primário - o que é, causas, clínica, labs e tto

A
  • o que é: secreção insuficiente de PTH, gerando hipoCa
  • causas: retirada/lesão cirúrgica (+ comum), radioterapia, ablação com iodo, autoimune, hemocromatose, doença de Wilson, amiloidose, mtx, Sd de di George (aplasia/hipoplasia do tipo e das paratireoides), depósito de alumínio (diálise), talassemia, infarto de adenoma de paratireoide, tireoidite de Riedel, HIV, defeitos congênitos
  • clínica: manifestações de hipoCa (irritabilidade neuromuscular, tetania, parestesias,convulsões; se crônico, sintomas extrapiramidais e cerebelares)
  • labs: PTH baixo, hipoCa, hiperP
  • tto: reposição de Ca e vit D
80
Q

HipoCa - clínica

A

Excitabilidade neuromuscular (parestesias, tetania, estridor laríngeo, cãibras, sinal de Chvostek e de Trousseau), convulsões, intervalo QT prolongado

Manifestações específicas de hipopara com hipoCa crônica: calcificações dos gânglios da base, síndrome extrapiramidal (parkinsonismo, coreia, disartria) demência, catarata subcapsular, alterações dentárias (cáries, hipoplasia do esmalte dentário) pele seca, alopécia, aumento da densidade mineral óssea na coluna lombar

81
Q

Alteração ácido-básica que pode gerar tetania

A

alcalose respiratória ou metabólica (pH mais alcalino leva ao aumento da afinidade da albumina pelo Ca, reduzindo o Ca iônico)

Obs: acidose protege o pcte hipocalcêmico da tetania

82
Q

Causas de tetania

A
  • hipoCa
  • alcalose metabólica ou resp (aumenta a afinidade da alb com o Ca, reduzindo o Ca iônico)
  • hipoMg (reduz a produção de PTH e a responsividade das céls-alvo a ele)

Obs: causa mais comum de tetania > alcalose respiratória (hiperventilação)

83
Q

Tto de urgência de hipoCa grave sintomática (tetania, convulsões)

A

gluconato de Ca 1-2g (1-2 amp 10%) IV em 10-20min, seguido de infusão contínua com gluconato de Ca e solução glicosada

tratar hipoMg

84
Q

Causas mais comuns de hipoMg

A

alcoolismo + má nutrição
furosemida
diarreia crônica / síndromes disabsortivas

outras causas: tiazídicos, IBP, aminoglicosídeos, anfotericina B, fome óssea no pós-op de paratireoidec

85
Q

Influência do Mg sobre o PTH

A

O Mg é necessário para a produção e secreção de PTH, bem como para a responsividade das céls alvo ao seu estímulo&raquo_space; hipoMg pode gerar hipopara funcional (labs: hipoM, PTH baixo, hipoCa, fosfato normal ou baixo, hipoK)

Causas de hipoMg: álcoolismo associado a má nutrição, uso de furosemida, diarreia crônica

86
Q

Pseudo-hipoparatireoidismo - o que é, labs

A

Conjunto de doenças autossômicas dominantes caracterizadas por alta resistência periférica ao PTH. O pcte apresenta hipoCa e hiperP, estimulando as paratireoides, que hipertrofiam e secretam mais PTH

Labs: hipoCa + hiperP + PTH elevado (>65)

87
Q

Deficiência de vit D - clínica, labs, dx

A

Clínica:

  • distúrbio ósseo: raquitismo/osteomalácia; deficiência apenas da mineralização óssea; bx da crista ilíaca com aumento da espessura da linha osteoide não mineralizada e redução da cinética óssea (teste da tetraciclina)
  • fraqueza muscular proximal

Labs: hipoCa, hipoP, PTH elevado (Ca pode estar normal devido ao PTH elevado)

Dx: 25(OH)-vit D baixa

Obs: existe o “raquitismo vit-D dependente”, doença autossômica recessiva em que há pseudodeficiência (tipo 1 - defeito na 1a-hidroxilase, com redução na produção de calcitriol) ou resistência (tipo 2 - defeito nos receptores periféricos de calcitriol) -> diferenciar da deficiência de vit D pelo nível de 25-OH-vitD, que está normal

88
Q

hipoP - causas

A

CAUSAS
redistribuição interna: consumo de P pela glicólise celular (tto de cetoacidose ou hiperglicemia hiperosmolar com insulina, realimentação de desnutrido, alcalose respiratória)

baixa absorção intestinal: baixa ingesta, síndromes disabsortivas, uso crônico de quelantes de P (antiácidos com Al ou Mg, carbonato de Ca)

perda urinária: hiperpara secundário a def de vit D, sd de fanconi, outras tubulopatias

tumores produtores de fosfatoninas

causas genéticas

CLÍNICA
aguda: encefalopatia metabólica (confusão, convulsão, coma), fraqueza muscular generalizada, disfunção miocárdica, rabdomiólise, hipóxia tecidual, acidose metabólica, hemólise
crônica: raquitismo/osteomalácia, fraqueza muscular

89
Q

Principal manifestação da hiperP

A

hipoCa sintomática (parestesias, tetania, espasmos, convulsão)

90
Q

Menina com puberdade precoce - presença de virilização sugere causa central ou periférica? principais hipóteses?

A

virilização ocorre apenas na puberdade precoce periférica (PP central é sempre isossexual, PP periférica pode ser iso ou heterossexual)

principais hipóteses: tumor virilizante adrenal ou ovariano, hiperplasia adrenal congênita

91
Q

Para que servem exames realizados com sestamibi?

A

Avaliação pré-op de hiperpara primário (localização da paratireoide hiperfuncionante)

os exames são cintilo (com Tc e sestamibi) e SPECT

(obs: também tem avaliação de viabilidade miocárdica com sestamibi)

92
Q

Exame preferencial do abd para investigação etiológica de Sd de Cushing

A

TC abd sem contraste

93
Q

Efeito dos diuréticos no nível sérico de Ca e de Mg

A

Tiazídico - aumenta o Ca

Furosemida - reduz o Ca

Tiazídicos e furo - reduzem o Mg

94
Q

Tto de hiperplasia adrenal bilateral idiopática

A

Tto clínico (espironolactona, triantereno ou amilorida).

Cx apenas se hipoK sintomática significativa refratária ao tto clínico

95
Q

Principal causa de hiperaldo primário (sd de Conn)

A

adenoma adrenal

clínica (10 decks)

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