Elementi di valutazione e diagnosi Flashcards
Cosa si intende in generale per valutazione (assessment) psicodiagnostica?
VALUTAZIONE (Assessment) PSICODIAGNOSTICA, VPD
(o ESAME PD): momento fondamentale della pratica clinica in
cui, attraverso un’ampia gamma di procedure/strumenti più o
meno formalizzati (es. osservazione, colloquio clinico,
questionari, test psicologici, misure psicofisiol.), si raccolgono,
esaminano, analizzano, informazioni di diverso tipo sulla
persona (personalità, cognizione, affettività, comportamento,
autonomia), per rispondere a uno dei tanti quesiti di pertinenza
della psicologia clinica.
Es.: integrare accertamenti medico-diagnostici, scegliere certi tipi di
trattamento, prendere importanti provvedimenti, per la vita dell’individuo
(riconoscimento una certa patologia per ottenere servizi
sanitari/assistenziali, contributi economici/coperture assicurative),
fornire/certificare informaz. sullo stato mentale in ambito forense (es. in
relaz. a crimini/violaz. di norme, alle capacità genitoriali per tutela minori…)
Quali sono i possibili bias che possono accadere durante la valutazione psicodiagnostica?
In quanto processo dinamico e complesso, la valutazione del clinico che
porta alla formulaz. della diagnosi può essere soggetta a una serie di
bias (riducibili sptt ricorrendo a procedure altamente standardizzate per
la raccolta delle info):
• confirmation bias tendenza a cercare delle conferme (piuttosto che
disconferme) per l’ipotesi formulata
• anchoring bias tendenza ad ancorare l’intero processo valutativo a
specifiche informazioni
• order effect tendenza ad usare sptt le informazioni raccolte per prime
• diagnosis momentum tendenza a farsi influenzare da fattori contestuali
• premature closure tendenza a considerare prematuramente come acquisiti
tutti gli elementi della diagnosi
• overconfidence bias tendenza ad avere un’eccessiva sicurezza
Occorre essere consapevoli di tutti questi bias e rianalizzare il
processo valutativo per escluderne il possibile intervento
Definizione diagnosi?
Attraverso la fase di valutazione PD si può arrivare ad una
DIAGNOSI (dal greco gnosis = conoscere; dia = attraverso
diaghignóskein, capire): riconoscimento/definizione di una certa
condizione patologica sulla base di sintomi e segni; attribuzione
dell’individuo ad una certa categoria patologica/
categorizzazione dell’individuo secondo un certo sistema
classificatorio della patologia.
Tuttavia, l’esame psicodiagnostico NON deve operare nell’ottica
della classificazione nomotetica, nosografica, infatti la
formulazione di una diagnosi, sebbene sia un punto di passaggio
intermedio spesso necessario, non è mai un punto d’arrivo.
L’esame psicodiagnostico deve operare nell’ottica
dell’approfondimento e dell’analisi del singolo caso e delle sue
peculiarità.
Una definizione più ampia di diagnosi?
La diagnosi no è un atto specialistico di un particolare settore della psicologia, ma un processo trasversale a tutti gli ambiti della disciplina. Il concetto di diagnosi ha vari significati non univoci lungo un continuum che va da un’accezione ristretta di identificazione di una patologia ad un’accezione ampia di identificazione di un fenomeno sulla base dell’individuazione dei fattori che la caratterizzano (storia del soggetto, sintomi fisici e psichici, modalità comportamentali, attività mentale, informazioni ottenute con varie modalità di valutazione). Il concetto di diagnosi, pertanto, non è univocamente ed esclusivamente connesso a quello di “identificazione di patologia”, come usualmente viene inteso poiché quest’ultimo riguarda soltanto l’ambito biomedico.
La diagnosi, nelle sue varie accezioni si declina in modo diverso a seconda del modello di funzionamento psichico a cui fa riferimento.
Vantaggi e svantaggi della diagnosi?
• VANTAGGI DELLA DIAGNOSI:
- facilita la comunicazione tra i professionisti e ricercatori
- promuove la ricerca su cause e trattamenti
- orienta il trattamento (sia inizialmente che in itinere)
- può aiutare il pz ad avere servizi sanitari e assistenziali
- può aiutare il pz. a comprendere la sua malattia, a sentirsi meno
“deviante” e quindi a sollevarlo
per questi motivi è necessario arrivare a formulare una diagnosi
• SVANTAGGI DELLA DIAGNOSI:
- non cattura l’unicità di ogni persona ed è una reificazione
- può essere un’ipersemplificaz. (es. può enfatizzare similarità banali
a scapito di info specifiche rilevanti; può trascurare comorbidità o
forme ibride, ecc.)
- può accrescere la stigmatizzazione per chi soffre di DM
per questi motivi è necessario non accontentarsi di una diagnosi
Valutaz. psicodiagnostica processo che deve muoversi
simultaneamente sul piano nomotetico e su quello idiografico!
Indici della valutazione PD.
Modello multidimensionale
• Per condurre la valutaz. PD sono utilizzati 3 tipi principali di
informazioni (distinte in base al “canale” da cui provengono):
1. indici verbali
2. indici comportamentali
3. indici di attivazione psicofisiologica (oggi si parla più in generale di
misuraz. dei correlati neurobiologici attraverso il brain-imaging)
• Problema: indici provenienti da diversi canali di informazione
descrivono comunque i medesimi fenomeni e i medesimi costrutti?
- inizialmente c’era l’idea che una pluralità di fonti potesse attenuare le
distorsioni che potevano avere misurazioni raccolte attraverso vari canali
- dagli anni ‘70: si afferma l’idea che misure relative a uno o all’altro
canale, se pur connesse, non sono intercambiabili, bensì relativam.
indipendenti la VPD cerca integrarle e di usarle tutte, laddove
possibile, per «tipizzare» i vari pazienti
Indici verbali del modello multidimensionale della valutazione PD?
Info provenienti dal canale verbale (forniti durante il colloquio
clinico, l’intervista, la compilazione di un questionario, la
compilazione di un diario, lo svolgimento di un test …)
• Possono essere esaminate variabili di contenuto in relazione al
modello teorico di riferim. ma anche, per risposte libere, variab.
relative alla forma del messaggio (struttura del narrato), meno
controllabili dall’individuo
• Durante uno scambio che utilizzi il ling. verbale orale possono essere
analizzate oltre alle componenti linguistiche verbali, anche quelle
paralinguistiche (es. segni prosodici: intonazione, altezza, volume,
timbro della voce; enfasi, silenzi, pause, velocità…; vocalizzazioni
non-verbali: deglutire, schiarirsi la gola, ridere, singhiozzare
[comportamenti?])
• Non sono info “neutre”, ma in diverso grado soggettive (sptt. quelle
relative al contenuto) e sono influenzate da numerose variabili
(contesto, relaz. interpers., caratterist. inidv., bias del valutatore, ecc.)
Indici comportamentali del modello multidimensionale di valutazione PD?
Indici comportamentali (forniti dall’osservazione diretta in diverse
condiz., durante il colloquio, nell’esecuzione di prove specifiche..)
- indici connessi al linguaggio del corpo: segni cineseci o codici
espressivi non-vocali (es. movimenti oculari e contatto visivo,
espressioni del volto, movimenti del capo, segnali gestuali, postura);
segni prossemici o codici espressivi spaziali (es. distanza fisica,
orientamento spaziale)
- azioni vere e proprie: in situaz. non strutturats o durante l’esecuzione
di un test/compito (con raccolta di info. legate alla performance: es.
accuratezza, TR durante test di Corsi, test della Torre di Londra, ecc.),
o in setting “naturalistici”, dove generalmente si osserva un insieme di
comportam. legati alla sintomatologia (es. comport. alimentare in pz
con DA, svolgim. attività in pz. con ADHD)
• Occorre considerare il fenomeno della “reattività di un
comportamento” cambiam. che il comportam. di una persona viene
ad avere per il solo fatto di essere osservata (per questo programmare
“periodi di osservazione“ piuttosto che osservazioni episodiche)
Indici di attivazione psicofisiologica nel modello multidimensionale della valutazione PD?
indici di attivazione psicofisiologica (PF) specifica modalità del
sistema di risposte psicofisiologiche della persona individuata
attraverso la rilevazione strumentale di vari indici periferici (es. freq.
cardiaca, pressione sist./diast., freq. respiratoria, attiv. elettrodermica,
temperat. corporea, attiv. mioelettrica, ecc.) sia durante una condizione
di riposo (valutaz. basale dello stato di attivazione), che in risposta a
condizioni-stimolo specifiche (valutaz. della reazione di attivazione).
E’ possibile estendere l’assessment PF indagando anche l’attività del
SNC avvalendosi anche del brain imaging funzionale (es. EEG/ERPs,
fMRI, PET…)
È possibile riscontrare una concordanza piuttosto bassa tra il resoconto
soggettivo (liv. verbale) e le rilevazioni PF (es. in alcuni studi su pz con
dist. psicosomatici: addirittura correlaz. negat. tra autoval. dell’attivaz.
e indici PF, spiegata in contesti dinamici ricorrendo al costrutto di
alessitimia [Sifneos, ‘73] incapacità di riconosc./descrivere emoz., stato
di attivaz. fisiol., che favorirebbe l’insorgere di dist. psicosomatici)
Da quali fattori dipende la scelta degli strumenti psicodiagnostici?
(1) Gli obiettivi della valutazione PD (es. finalità diagnostiche,
pianificazione di un progetto clinico-riabilitativo, finalità peritali, finalità
di ricerca, ecc.) occorre un’attenta «analisi della domanda»
(2) Le caratteristiche contestuali del processo valutativo (sede della
valutaz., numero di incontri, tempo a disposizione per ogni incontro,
caratteristiche del pz., ecc.)
(3) Le caratteristiche degli strumenti a disposizione soprattutto per
quest./test: scegliere i più validi, attendibili, e con standardizzazione (sia
per la procedura di utilizzo, che per la determinaz. dei risultati
confronto con dei dati normativi possibilmente recenti, basati su
campioni simili a chi stiamo valutando e, laddove necessario, aventi
forme parallele o equivalenti (per ridurre l’effetto di apprendimento)
Il concetto di affidabilità nella valutazione e diagnosi PD?
AFFIDABILITA’ (Reliability) coerenza (consistency)
delle misure fatte con un certo strumento
Tra i tipi di A. più importanti:
- A. inter-rater concordanza nelle misure effettuate da
osservatori indipendenti con uno stesso strumento per lo stesso
fenomeno
- A. test-retest concordanza nelle misure effettuate in due
momenti diversi con uno stesso strumento per uno stesso
fenomeno (assumendo che tra i due momenti nessuna variabile
interveniente giustifichi un cambiamento del fenomeno stesso)
- A. della coerenza interna concordanza tra misure delle
sottocomponenti (es. item, sottoscale) di uno strumento/test
- A. della versione alternativa concordanza nelle misure
effettuate per uno stesso fenomeno attraverso versioni alternative
(equivalenti/parallele) dello stesso strumento
Il concetto di validità nella valutazione e diagnosi PD?
VALIDITA’ (validity) grado con cui una procedura di
valutazione misura effettivamente ciò che intende misurare
Tra i tipi di V. più importanti:
- V. di CONTENUTO grado con cui una misura rappresenta
adeguatamente il dominio di interesse (es. test/intervista
diagnostica che indaghi tutti i sintomi coinvolti in un disturbo DM)
- V. di CRITERIO grado con cui una misura è associata in
modo costante e prevedibile ad un’altra (detta “criterio”)
- concorrente (o descrittiva) grado con cui una misura è
capace di essere associata a un’altra raccolta nello stesso
momento (es. test che misuri certi tipi di pensieri negativi legati
alla depress., che discrimina tra chi ce l’ha e chi non ce l’ha)
- predittiva grado con cui una misura è capace di essere
associata (prevederne) un’altra raccolta in seguito (es. test che
misuri certi tipi di pensieri negativi legati alla depress., che
predice chi poi la svilupperà).
- V. di COSTRUTTO grado con cui un test è capace di
misurare un costrutto (cioè un concetto/costrutto astratto di cui si
può inferire l’esistenza, es. l’ansia)
A differenza della V. di criterio in cui solitamente si confronta un test
solamente con un’altra fonte di dati, questa validità viene valutata
analizzando un’ampia gamma di dati provenienti da una molteplicità di
fonti (es. per un nuovo test sull’ansia si avrà un’alta V. di costrutto
quando il test verrà corroborato da studi su campioni di pz. con ansia già
diagnosticata vs. senz’ansia e da correlazioni con numerose altre misure
precedentemente dimostratesi associate all’ansia, es. diagnosi, indicatori
osservabili, misure psicofisiologiche, ecc.)
E’ cruciale per validare le teorie sulla psicopatologia e per valutare le
categorie diagnostiche.
Cos’è il colloquio clinico (iniziale) e quali sono le sue finalità?
COLLOQUIO CLINICO (qui ci si riferisce al CC iniziale
o primo colloquio) => è l’unità minima e asse portante della
VPD, consiste in un colloquio tra clinico e pz. che ha
principalmente due finalità:
(1) esaminare il problema che ha portato l’individuo a
rivolgersi a uno psicologo clinico
(2) stabilire una relazione di fiducia e collaborazione
• Nel CC vengono esaminati:
- il sistema verbale-cognitivo-affettivo del pz (ciò che il pz dice
inferenze su ciò che sembra pensare e provare)
- il comportamento del pz (comunicaz. non verbale, postura, …)
- le variabili di relazione che si stabiliscono nell’interazione tra pz e
clinico (inferibili sia da indici verbali che comportamentali).
• Nonostante il CC consti generalmente di specifiche fasi, esso può
essere più o meno strutturato e il clinico può operare con la massima
flessibilità, sviluppando negli anni, un suo stile personale nel porre le
domande.
• Per condurre un buon CC è necessaria molta abilità da sviluppare in
anni di formazione e pratica. Indipendentemente dall’orientam.
teorico, il clinico deve conquistare la fiducia del pz ascolto
interessato, empatia (mettersi cognitivamente nei panni dell’altro,
cercando di capire la prospettiva/gli schemi usati dall’altro nel
guardare ai fenomeni), atteggiamento non giudicante di accettazione
• Quanto meno un CC è strutturato, tanto più bassa è l’affidabilità tra
clinici diversi (affidabilità inter-rater) che potrebbero quindi arrivare a
conclusioni diverse sullo stesso pz. (sia per caratteristiche del clinico
che per come il pz. risponde a tali caratteristiche)
Elenca le fasi tipiche del colloquio clinico iniziale.
FASI TIPICHE DEL COLLOQUIO CLINICO INIZIALE
(aldilà di prime/ultima fase, ordine passibile di una certa flessibilità)
Preliminari avvio con limitati convenevoli iniziali e domande semplici
(generalità, età, indirizzo..) iniziali per rompere il ghiaccio
Apertura domanda molto aperta: (es. “Di che problemi parliamo?” -
non usare termini come “disturbo”, “malattia”, “patologia”…)
Specificazione del problema (fase del problema iniziale) richiesta di
una descrizione del problema lamentato attualmente
Analisi delle variabili funzionalmente correlate individuazione delle
variabili che influenzano il problema
Storia del problema (fase delle ipotesi eziopatogenetiche) analisi
dell’insorgenza del problema e del suo sviluppo fino al periodo attuale
Allargamento (fase dei problemi attuali) estensione dell’esame ad
ulteriori problemi presenti ma non funzionalmente relati al problema
Storia personale (fase del profilo complessivo) analisi della storia
della persona nei suoi elementi/avvenimenti non patologici
Analisi delle aspettative analisi di qt il pz. si aspetta dall’esame PD
Restituzione e chiusura
Valutazione PD, OSSERVAZIONE DIRETTA.
OSSERVAZIONE DIRETTA (per rilevare gli indici comportamentali) richiede un grado di elaborazione concettuale e perizia tecnica pari al quello di altre tecniche. Spesso ci si può affidare ad una delle numerose griglie già ideate per strutturare il tipo di comportamenti da osservare.
