Eksamen Rus, LAR og rusrelatert/avhengighets-psykiatri Flashcards
Nina 45 år kommer på legekontoret og lurer på hvorfor hun er så sliten. Nina jobber som pedagogisk leder i en barnehage. Nina er gift med Per som skadet seg i ryggen for ni måneder siden. Hun forteller at de snakker lite sammen, at de krangler om småting, og hun er bekymret over at Per har mye smerter. Hun gråter når hun snakker om forholdet til Per. Barnehagen har de siste årene fått en mer anstrengt økonomi, og de tar ikke lenger inn vikar ved sykdom hos de ansatte. Nina må derfor oftere trå til inne på avdelingen, og hun får mindre tid til utviklingsarbeid og oppfølgning av de ansatte. Hun føler ofte at dagene ikke strekker til hverken på jobb eller hjemme. For å få sove tar hun et par glass rødvin om kvelden. Hun lurer på om hun er deprimert.
Nina drikker vin hver kveld. Hvilke spørsmål bør stilles for å få fram om Nina er avhengig av alkohol? Nevn minimum 4 spørsmål.
Enten spørsmål etter ICD-10 kriterier eller CAGE.
ICD-10:
- Generelt: Alkohol har høyere PRIORITET enn andre aktiviteter + TRANG TIL Å DRIKKE ALKOHOL.
- Definisjon av avhengighet: 3 eller flere av punktene er erfart/vist ila det siste året
- Sterk trang til å innta alkohol
- Problem med å kontrollere adferd knyttet til inntak: start –avslutning –mengde
- Fysiologisk abstinens når inntaket reduseres eller stoppes
- Toleranseutvikling; økt dose alkohol for å oppnå samme effekt som tidligere lavere dose ga
- Forsømmer gleder og interesser pga alkoholbruk og bruker mer tid på å skaffe alkohol /innta alkohol/ komme seg etter virkningen av alkohol
- Fortsatt inntak av alkohol selv om det er klare tegn til åpenbare skadelige konsekvenser
- Dvs. høyere prioritet, eller trang til … (generelt), samt 3 av underpunktene, ville holdt for uttelling.
CAGE
- Har du tenkt på å redusere alkoholforbruket ditt?
- Hender det at andre kritiserer ditt drikkemønster?
- Har du noen gang skyldfølelse pga. alkoholbruken din?
- Tar du noen gang en drink for å komme i gang om morgenen etter at du har drukket?
Evt. AUDIT spørreskjemaet.
Minst ett av de tre hjelpemidlene (ICD-10, CAGE eller AUDIT) måtte være nevnt.
Hvilken komorbid lidelse har omtrent halvparten av pasienter med schizofreni?
- Hypertensjon
- ADHD
- Trichotillomani
- Rusmisbruk
4: Rusmisbruk
Det viser seg at Rune fikk diagnosen ADHD som barn. Han ble medisinert med metylfenidat fra 7 årsalderen, men sluttet med medisinene 15 år gammel. Foreldrene er redde for at Rune skal bli avhengig av rusmidler pga. plagene sine.
Et biologisk perspektiv på utvikling av rusmiddelavhengighet tar utgangspunkt i at bruk av rusmidler medfører patofysiologiske endringer i sentralnervesystemet. Ut fra et slikt perspektiv kan abstinensopplevelsen ved forsøk på å avslutte langvarig, betydelig rusmiddelbruk forklares.
Abstinensopplevelsene er knyttet til redusert frigjøring av signalsubstanser som igjen fører til – hva?
- Redusert dopaminerg aktivitet
- Redusert kolinerg aktivitet
- Økt adrenerg aktivitet
- Økt GABAerg aktivitet
- Redusert dopaminerg aktivitet
Terese er 16 år og vokst opp med mor som ruset seg mye på alkohol og tabletter fra Terese var i førskolealder. Hun og moren hadde liten kontakt med resten av familien. Barnevernet hadde flere tiltak i familien som støttekontakt og avlastningshjem. Terese ble utsatt for seksuelle overgrep fra støttekontakten fra hun var 8 til hun var 12 år. Da hun var 13 år begynte hun å skade seg selv med kutting på armene og leggene. Som 15 åring tok hun for første gang en overdose med Paracetamol. Terese fikk ikke fullført niårig skole på ordinær måte og søkte seg til venner med lav terskel for rusmiddelbruk. Som 15-åring hadde hun rømt hjemmefra flere ganger, stjålet penger fra moren og vist en negativ og avvisende holdning til lærere og voksne. Hun følte seg forfulgt av lærerne og barnevernet og hadde et svært svingende humør med raserianfall, og utagering i det ene øyeblikket og depresjon, engstelse og selvmordstanker i det andre. Mor mente at Terese aldri snakket sant og at man ikke kunne stole på henne.
Terese utvikler etter hvert en tung opioidavhengighet og tar imot tilbud om legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Hun får substitusjonsbehandling med metadon, i doser som er store i forhold til den dosen som vil være nødvendig for å gi lindring av sterk smerte hos en person som ikke substitueres med metadon.
Terese har nylig fått utført et kirurgisk inngrep. Det er ventet at inngrepet vil gi sterk, postoperativ smerte de første to til tre dagene, men at smertene deretter raskt vil avta.
Like før operasjonen fikk hun sin faste substitusjonsdose metadon, samt ble satt på paracetamol 1g x 3 i kombinasjon med NSAIDS. Noen timer ut i det postoperative forløpet er Terese urolig og klager over smertegjennombrudd. Hun sier at uroen skriver seg fra smertene. Legen gjør funn hos henne som er forenlig med sterke smerter.
Hvordan bør man lindre Tereses smerter?
- 10 mg diazepam x 3, for å gjøre pasienten rolig og samtidig potensere den analgetiske effekten av hennes basisdose metadon.
- Buprenorfin ekvivalent til 15 % av substitusjonsdosen x 3, for å nyttiggjøre en potenserende effekt mellom to ulike opioider i kombinasjon
- Metadon tilsvarende 15 % av substitusjonsdosen x 3, for å få tilleggseffekt til basisdosen av metadon
- Depotplaster med fentanyl 25 mikrogram/t, for å gi et potent opioid med langsom frisetting, uten raske svingninger i serumkonsentrasjon.
3: Metadon tilsvarende 15 % av substitusjonsdosen x 3, for å få tilleggseffekt til basisdosen av metadon
fordi en person som er tilvendt store, faste, doser metadon, ikke forventes å ha smertelindrende effekt av disse dosene.
Dersom pasienten har sterke smerter og er tilvendt metadon, er det anbefalt å gi tillegg av metadon som tilsvarer 10–15 % (avhengig av smertens intensitet), av basisdosen x 3, (eller av andre opioider, men altså ikke buprenorfin).
(Dersom pasienten har sterke smerter og er tilvendt buprenorfin, er det anbefalt å gi tillegg av buprenorfin som tilsvarer (10–15) % (avhengig av smertens intensitet), av basisdosen x 3. Det vil ikke nytte å gi tillegg av andre opioider, siden buprenorfin er det opioidet som har høyest affinitet for opioidreseptorene.).
Alternativ 1 er feil valg
- fordi det ikke forventes å gi tilstrekkelig smertelindrende effekt i nevnte kombinasjon. Uroen oppfattes dessuten å være sekundær til smerten.
Alternativ 2 er feil valg
- fordi en person som får metadon (en full agonist) skal ikke ha tillegg av buprenorfin (en partiell agonist), siden opioidreseptorene har betydelig høyere affinitet for buprenorfin enn for metadon. Om det gis en slik ”blanding” vil buprenorfin fortrenge metadon fra reseptorene og effekten av metadon vil avta/opphøre, uten at buprenorfin gir tilsvarende smertelindrende effekt. Pasienten forventes da å få sterkere smerter.
Alternativ 4 er feil valg
- fordi fentanylplaster er ikke noen god adm metode ve akutte smerter siden det tar >24 timer for å oppnå steadystate og effekten kan være noe uforutsigbar.
Det utføres rusmiddeltest urin fra Terese (LAR bruker for opioidavhengighet) som med sikkerhet har brukt både metadon og amfetamin for tre dager siden. Du rekvirerer undersøkelse av amfetaminlignende substanser og av opiater, på immunologisk basis.
Testresultatet på opiater er negativt. Hva er forklaringen på dette testresultatet?
- Resultatet er negativt fordi metadon har kortere påvisningstid enn tre dager
- Resultatet er negativt fordi metadon ikke er et opiat
- Resultatet er negativt pga. at denne metoden påviser en metabolitt av metadon, som enda ikke er dannet
- Resultatet er negativt pga. interferens mellom amfetamin og metadon i analysemediet.
2: Resultatet er negativt fordi metadon ikke er et opiat
- Metadon er ikke et opiat.
- Metadon er et opioid, men ikke et opiat, som er så forskjellig fra opiater i sin molekylære struktur at molekylet ikke bindes av antistoffet som tilsettes testmediet.
- Testresultatet blir derfor negativt.
Hvilket spørreskjema kan man bruke for å avsløre problemfylt alkoholbruk ila. de siste 12 måneder?
AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test)
- Et screeningsverktøy for å identifisere problemfylt bruk av alkohol ila. siste 12. mnd.
I forbindelse med Tereses problemer, blir også mors alkoholproblem mer synlig. Mor ønsker hjelp til sine problemer selv om hun benekter et høyt forbruk av medikamenter og alkohol.
CDT (karbodeficient transferrin) er en biokjemisk analyse. En økning i CDT % kan benyttes som en indikator på at en person har hatt høyt inntak av alkohol over tid.
Hva er forklaringen på at CDT % øker ved langvarig høyt alkoholinntak?
- Bindingen av karbohydratmolekyler til transferrin reduseres, slik at bindingsgraden av karbohydrater faller
- Konsentrasjonen av transferrin i blodet reduseres, men i mindre grad enn konsentrasjonen av karbohydrater, slik at den relative bindingsgraden av karbohydrater faller.
- Konsentrasjonen av transferrin i blodet øker markant ved langvarig, høyt alkoholinntak, slik at den relative bindingsgraden av karbohydrater faller.
- Langvarig, høyt alkoholinntak fører til redusert inntak av karbohydrater siden kaloribehovet dekkes av alkoholinntaket.
- Bindingen av karbohydratmolekyler til transferrin reduseres, slik at bindingsgraden av karbohydrater faller
Forklaring til svaralternativene:
Transferrin er et protein som binder og frakter jern, bl.a. til benmargen hvor det bygges inn i røde blodlegemer. Transferrin foreligger i forskjellige former, med ulik grad av binding av sialinsyre (et karbohydrat), med en til fire sialinsyrekjeder per transferrin. Hos personer som konsumerer store mengder alkohol, vil innbygging av sialinsyre på transferinet reduseres, slik at andelen av transferrinmolekyler som binder null, en eller to sialinsyre-kjeder, er økt. Andelen transferrinmolekyler som har redusert binding av sialinkjeder, refereres til som karbohydrat-manglende transferriner (Carbohydrat Deficient Transferin), og angis i %. Måleparameteren betegnes CDT%. CDT% kan måles i serum, og benyttes som en markør for høyt alkoholforbruk.
Økningen i CDT% skyldes altså redusert binding av karbohydratet sialinsyre til transferin.
Alternativ A er riktig.
- Økningen i CDT% skyldes redusert binding av karbohydratet sialinsyre til transferrin.
Alternativ B er feil.
- Forklaringen på økningen i CDT% skyldes ikke en endring i ratio mellom mengden transferrin og karbohydratet (sialinsyre) i serum, slik som antydet i B. En finner heller en økning i konsentrasjonen av sialinsyre i serum ved høyt alkoholkonsum (noe som burde tilsi redusert CDT%).
Alternativ C er feil.
- Konsentrasjonen av transferrin øker ikke markant ved langvarig, høyt alkoholinntak og forårsaker derfor ikke økningen i CDT%.
Alternativ D er feil.
- Inkorporeringen av sialinsyre er ikke betinget i redusert inntak av karbohydrater. Konsentrasjonen av sialinsyre i serum er faktisk økt ved høyt alkoholkonsum.
De mest brukte rusmiddeltestene er basert på immunologiske prinsipper.
Hvorfor skal ikke immunologisk baserte rusmiddeltester brukes i situasjoner der et positivt analyseresultat kan føre til alvorlige sanksjoner for prøvegiver?
- Immunologiske rusmiddeltester gir ofte falsk-negativt prøvesvar
- Immunologiske rusmiddeltester har så høy cut-off verdi at det er vanskelig å påvise lavt til moderat forbruk av rusmidler
- Immunologiske rusmiddeltester har ikke tilstrekkelig høy sikkerhet for at et positivt testresultat skal skyldes bruk av et rusmiddel
- Immunologiske rusmiddeltester skiller ikke mellom ulike rusmidler innen samme gruppe
3: Immunologiske rusmiddeltester har ikke tilstrekkelig høy sikkerhet for at et positivt testresultat skal skyldes bruk av et rusmiddel
Diagrammet viser to modeller for nedtrapping etter langvarig bruk av vanedannende legemidler, i dette tilfellet fra 16 mg til 0 mg ila. 50 dager. Pasienten har selv ønsket reduksjonen.
Prosentvis modell (1) viser en gradvis reduksjon i dose. Lineær modell (2) viser fast reduksjon i dose.
Hvilket av alternativene under angir det beste valget?
- Prosentvis modell er best fordi medikamentenes halveringstid øker når dosen reduseres raskt, og dette gir mindre abstinensopplevelse
- Prosentvis modell er best fordi denne modellen vil gi reduksjon med mindre dose-sprang i mg i den siste og vanskeligste delen av nedtrappingen.
- Lineær modell er best fordi denne modellen gir kortest tid i den siste og vanskeligste delen av nedtrappingen.
- Lineær modell er best fordi denne modellen ikke har så stor dosereduksjon i starten på nedtrappingsperioden.
2: Prosentvis modell er best fordi denne modellen vil gi reduksjon med mindre dose-sprang i mg i den siste og vanskeligste delen av nedtrappingen.
Alternativ A er feil.
- Halveringstid er uavhengig av doseendring.
Alternativ B er rett.
- Prosentvis modell (1) gir tilnærmet samme relative dosereduksjon i forhold til aktuell dose i hele nedtrappingsfasen. Den vanskeligste delen av en nedtrappingsfase er den siste delen (her fra 4 mg til 0 mg).
- Denne modellen er best siden den vil gi reduksjon fra 4 mg til 0 mg, med mindre dose-sprang i mg, i den vanskeligste delen av nedtrappingen. Ved denne modellen opplever pasienten derfor mindre ubehag/abstinens knyttet til doseendringene i denne perioden enn ved lineær modell.
- Illustrasjonen viser forøvrig at prosentvis modell gir et lengre tidsintervall, 30 dager (fra dag 20 til dag 50), i den vanskelige perioden slik at dosesprangene kan være lave over lengre tid, mens lineær modell bare gir 7 dager (fra dag 43 til dag 50). Reduksjon fra 4 mg til 0 mg i løpet av en kort periode gir pasienten sterk abstinens.
Alternativ C er feil.
- Kort tid i den siste og vanskelige fasen fører til store, relative dosesprang, og oppleves å gi sterke og ubehagelige abstinensplager.
Alternativ D er feil.
- Store dosereduksjoner i starten av nedtrappingsfasen tåles relativt godt. De er relativt sett, i forhold til aktuelle dose, betydelig mindre enn de samme dosereduksjonene senere i forløpet ved lineær modell.
En 23 år gammel mann oppsøker deg som fastlege pga. hasjmisbruk. Han har brukt det daglig det siste året, også på jobb. Dette ble oppdaget av arbeidsgiver som ga beskjed om at han får sparken om han ikke slutter.
Han ønsker hjelp til å slutte med hasj, og å dokumentere rusfrihet. Klinisk undersøkelse er normal, og det er ingen objektiv ruspåvirkning ved undersøkelsen. Han har førerkort for vanlig personbil. Du informerer ham om at førerkortforskriftens helsekrav ikke er oppfylt.
Hva skal til for at han igjen kan kjøre bil?
- Totalavhold fra hasj og dokumentert rusfrihet i 6 mnd.
- Uttalelse fra relevant spesialist og dokumentert rusfrihet i 3 mnd.
- Dispensasjon fra helsekravene fra fylkeslegen og dokumentert rusfrihet i 3 mnd.
- Vandelsattest fra politiet og dokumentert rusfrihet i 6 mnd.
- Totalavhold fra hasj og dokumentert rusfrihet i 6 mnd.
Fasit: Bruk av illegale rusmidler er ikke nødvendigvis uforenlig med å inneha førerkort, så sant bruken er sporadisk, ikke medfører helseskade og holdes adskilt fra bilkjøring. ‘
I dette tilfellet foreligger avhengighet og bruk i et omfang som klart er uforenlig med førerkortforskriftens helsekrav. I denne situasjonen kreves totalavhold fra illegale rusmidler og at dette dokumenteres med egnede prøver i 6 mnd., før kjøring kan gjenopptas, se https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forerkortveilederen. Alternativ A er derfor korrekt svar.
Det er ikke krav til uttalelse fra spesialist, og spesialist kan ikke frita fra kravet til 6 mnd. dokumentert rusfrihet. Svar B er derfor feil.
Dersom pasienten følger behandlingsopplegget og klarer å dokumentere rusfrihet i 6 mnd, er det heller ikke meldeplikt til fylkeslegen. Midlertidig kjøreforbud er da til strekkelig, men ved ”sprekk” eller uteblivelse fra avtalt oppfølging, inntrer meldeplikten umiddelbart. (En annen sak er at fylkeslegen neppe kan dispensere fra kravet om 6 mnd. dokumentert rusfrihet. Det kan bare gjøres når det er ”åpenbart urimelig” å avslå dispensasjon). Alternativ C er derfor heller ikke korrekt.
Det er ikke krav til politiattest i førerkortforskriften (alternativ D), og politiet skal heller ikke involveres med mindre det er snakk om å avverge kjøring i ruspåvirket tilstand i umiddelbar framtid.
Personer med høyt forbruk av rusmidler eller bedøvende legemidler kan vurderes til ikke å tilfredsstille helsekravene for førerrett for motorkjøretøy. Fastlege og psykolog skal vurdere om melding om pasienten/situasjonen skal sendes.
Hvor skal eventuell melding sendes?
- Fylkesmannen i pasientens fylke.
- Politiet i pasientens politidistrikt.
- Nærmeste lensmannskontor.
- Til pasientens fastlege, som melder videre til rett instans.
- Fylkesmannen i pasientens fylke.
Begrunnelse: For pasient som vurderes til ikke å tilfredsstille helsekravene for førerrett for motorkjøretøy på grunn av høyt forbruk av rusmidler eller bedøvende legemidler, skal lege eller psykolog vurdere å sende melding om situasjonen til Fylkesmannen i pasientens fylke.
Når påvisning av rusmidler i biologisk materiale fra prøvegiver kan medføre alvorlig sanksjon (sanksjonære prøver), skal analyseprosedyren tilfredsstille strenge krav.
Hvilket krav gjelder?
- Analyseprosedyren inkluderer minst tre positive kontroller som alle gir samme resultat ved analysen.
- Screening og bekreftelsesanalyse utføres i serie fra samme uttak fra prøven, når analysen utføres direkte med spesifikk metode (LC-MS eller GC-MS) som ivaretar rettstoksikologiske krav.
- Positive resultater fra screening bekreftes i nytt uttak fra prøven analysert med spesifikk metode (LC-MS eller GC-MS) som ivaretar rettstoksikologiske krav.
- Positive resultater fra screening skal bekreftes i nytt uttak fra prøven analysert både med ny screening og med spesifikk metode (LC-MS eller GC-MS) som ivaretar rettstoksikologiske krav.
3: Positive resultater fra screening bekreftes i nytt uttak fra prøven analysert med spesifikk metode (LC-MS eller GC-MS) som ivaretar rettstoksikologiske krav.
For prøvesvar som er beregnet for sanksjonære formål, skal positive resultater fra screening bekreftes i nytt uttak fra prøven analysert med spesifikk metode (LC-MS eller GC-MS) som ivaretar rettstoksikologiske krav.
En 35 år gammel mann forteller at han har fått økende alkoholproblemer, og står i fare for å miste jobben.
Hva er best egnet strategi for å vurdere mengden alkohol som en person bruker over tid?
- En bør benytte analyse av carbodeficient transferin (CDT, i blod) ca. en gang per måned kombinert med etylglukuronid (EtG, i urin) og etylsulfat (EtS, i urin) to til fire ganger per måned.
- En bør benytte analyse av fosfatidyletanol (PEth, i blod) en til to ganger per måned.
- En bør benytte analyse av fosfatidyletanol (PEth, i urin) en til to ganger per måned.
- En bør benytte stikkprøver av promille i utåndingsluft kombinert med analyse av carbodeficient transferin (CDT, i blod) ca. en gang per måned og etylglukuronid (EtG, i urin) to til fire ganger per måned.
2: En bør benytte analyse av fosfatidyletanol (PEth, i blod) en til to ganger per måned.
PEth (fosfatidyletanol) analyseres i blod. Analysen er spesifikk for påvisning av alkoholinntak og verdien representerer mengden alkoholinntak over tid (uker). Det er tilstrekkelig å ta prøve 1 – 2 ganger per måned.
En 38 år gammel mann ble utskrevet fra sykehus for fire uker siden etter å ha blitt behandlet for flere brudd i høyre underekstremitet etter en bilulykke. Du er hans fastlege, og kjenner ham godt.
Han har vært i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i to år grunnet opioidavhengighet. Substitueres med buprenorfinpreparat (Subutex, Subuxone). Han har imidlertid klart seg fint i 50 % jobb som lagerarbeider de siste årene. Han har fortsatt mye smerter i benet og ønsker smertelindring.
Hva er den beste strategi for smertelindringen hos denne pasienten som du vurderer til å ha lette til moderate smerter?
- Lette til moderate smerter hos opioidavhengige som substitueres med buprenorfin, bør behandles med et tillegg av (10 15) % av basisdosen buprenorfin, som gis sammen med basisdosen.
- Lette til moderate smerter hos opioidavhengige som substitueres med buprenorfin, bør behandles med NSAID alene eller i kombinasjon med paracetamol.
- Lette til moderate smerter hos opioidavhengige som substitueres med buprenorfin, bør behandles med paracetamol alene for å unngå negativ inhibering av NSAID
- Lette til moderate smerter hos opioidavhengige som substitueres med buprenorfin, bør behandles med NSAID alene for å unngå negativ inhibering av paracetamol.
2: Lette til moderate smerter hos opioidavhengige som substitueres med buprenorfin, bør behandles med NSAID alene eller i kombinasjon med paracetamol.
Hvilken komorbid lidelse har omtrent halvparten av pasienter med schizofreni?
- Rusmiddelmisbruk
- Personlighetsforstyrrelse
- ADHD
- Trichotillomani
- Rusmiddelmisbruk
