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cardioparpers > ECG > Flashcards

ECG Flashcards

1
Q

Roteiro de ECG

A

Identificação
Padronização
Ritmo e FC
Onda P
Intervalo PR
Complexo QRS
Segmento ST
Onda T
Intervalo QT

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Q

Ritmo e FC

A

Sinusal: onda p positiva em D1 d2 e AVF
toda onda p é precedida pelo QRS
( sempre positiva em D1 e AVF)

Logo e negativa em AVR

Onda p sempre com a mesma morfologia

FC : 1500 / n de quadradinhos entre o R-R
OU 300/ n de quadradoes entre R-R

E Se o ritmo for irregular ?

Número de ondas R em 15 quadradoes x 20 ou contar o número de QRS no D2 longo e multiplicar por 6

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3
Q

Eixo do QRS

A

Achar a derivação que está isodifasica no plano frontal

Achar a derivação perpendicular a derivação isodifasica

Se todos estiverem isodifasico a gente pode afirmar um eixo indeterminado

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4
Q

Padronização

A
  • 2 quadradoes
  • 10 quadradinhos de altura
    Velocidade 25 ms
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Q

Atenção

A

Ritmo sinusal + FC baixa e igual a bradicardia sinusal

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6
Q

Despolarização atrial

A

Temos o vetor do AE E AD
logo o vetor aponta pra baixo e pra esquerda

Amplitude até 2,5 mm, dois quadradinhos e meio
e a duração 2,75 mm

Primeiro a do AD e depois AE

Importante pra definir ritmo sinusal

Atenção dilatação pode aumentar a amplitude da onda p

Onda p com amplitude > 2,5 mm temos sobrecarga atrial

Principal critério para diagnosticar SAD= onda P > 2,5 mm em derivações inferiores

SAE tende aumentar a duração da onda P > 3 quadradinhos, geralmente vemos duas corcovas

Outro critério pra SAE e o índice de MORRIS
devo observar V1

O normal em v1 e ele tem até um quadradinho de amplitude ( negativa) e duração

Principal critério para diagnosticar SAE fase negativa da onda P em V1 com > 1 quadradinho de duração e amplitude

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7
Q

Quais as características da onda P normal ?

A

Amplitude até 2,5 ou 2 quadradinho e meio
Duração 0,11 s ou seja 3 quadradinhos ou mais

Dilatação atrial causa aumento da amplitude da onda p

Lembrar que o normal é onda p menor que 2,5 mmm

Ou seja onda p > 2,5 mm sugere sobrecarga atrial

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8
Q

Qual a importância da onda p

A

Além de difundir ritmo sinusal
Me ajuda a diagnosticar sobrecargas atriais

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9
Q

Observação

A
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10
Q

Intervalo PR

A

Intervalo engloba uma onda, a P ( vai do início da onda p até o início do QRS)

Segmento não engloba onda

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11
Q

Qual a duração normal do intervalo PR ?

A

120-200 ms

3 a 5 quadradinhos

Maior que um quadradao está alargado
Menor que 3 quadradinhos está curto

Se o intervalo > 200 ms de m todos os batimentos = BAV primeiro grau
Causas: BB, amiodarona, doenças do sistema de condução, atletas, endocardite ( pq pode formar um abscesso perto da válvula e comprimir o sistema de condução)

Paciente com endocardite na enfermaria, pedir ECG quase todos os dias, alargou PR pedir eco transesofagico

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12
Q

Intervalo PR

A

A gente só fala síndrome de Wolf Parkinson white quando além do ECG tem clínica, só ECG não se fala síndrome

Pr curto pensar em pré excitação

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13
Q

P-R

A
  • febre e dores articulares com sopro novo( pensar em febre reumática aguda, miocardiopatia, endocardite bacteriana)
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14
Q

Observação

A
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15
Q

Passou batido lá atrás

SAE

A

SAE tende a aumentar a onda P > 3 quadradinhos em duração

Ou surgimento de duas corcovas na onda P separadas no mínimo por 1 quadradinho

Mais algum critério de SAE ?

Sim
Observar V1 índice de Morris, nessa derivação a onda p e isodifasica

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16
Q

Critérios SAE

A
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17
Q

Dica

A

Principalmente a FA mais crônica, FA permanente
Tanto o átrio esquerdo aumentando pode causar FA quanto o paciente pode fazer FA com átrio normal no caso de hipertireoidismo

Não consigo ver a onda p no elétron pq na FA não tem onda P

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18
Q

Dica

A

Principalmente a FA mais crônica, FA permanente
Tanto o átrio esquerdo aumentando pode causar FA quanto o paciente pode fazer FA com átrio normal no caso de hipertireoidismo

Não consigo ver a onda p no elétron pq na FA não tem onda P

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19
Q

ECG normal descarta sobrecarga atrial ?

A

ECG é um método muito específico e pouco sensível para detectar sobrecarga de câmaras

Muito sensível e pouco específico

Resumindo se diz que tem sobrecarga acerta, quase sempre. Se diz que não tem, não exclui.

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20
Q

QRS

A
  • dica rápida para ver se o eixo no plano frontal está normal, no caso devo olhar o QRS em DI E D2, se negativo em uma das derivações o eixo não está normal.

Eixo indeterminado quando tenho várias derivações periféricas isodifasicas

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21
Q

Como suspeitar que os eletrodos precordiais foram mal colocados ?

A

Temos uma progressão gradual de onda R
Geralmente a maior e em V5

Se tiver dextrocardia tudo negativo em D1

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22
Q

Qual a principal causa de aumento da amplitude do QRS

A

SVE

  • massa do coração até 95g/m2 se mulher
  • massa do coração até 115 g/m2 se homem
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23
Q

Mas como dar o diagnóstico de forma objetiva ?

A

Amplitude da onda R em V5 e V6 na que ele estiver maior e soma com a onda S de V1

A primeira onda positiva do QRS e R a segunda negativa e S

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24
Q

Tem alguma forma rápida de diagnosticar SVE ?

A

Sim
Onda R em AVL > 10 mm

Outro critério muito conhecido e o de Cornell
Soma R AVL + S V3, alterado se > 28 mm em homens

Alterado se passar 20 mm em mulheres

Outra coisa é o padrão strain, sinal de SVE, a gente vê um segmento ST infradesnivelado, com onda T invertida e assimetrica

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25
Q

Se o ECG for normal descarta SVE

A

Nao

Mesma coisa de sobrecarga atrial, os sinais são muito específicos mas pouco sensíveis

Se o ECG mostrar SVE e por que tem

Se o ECG não mostrar ainda sim pode existir

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26
Q

E sobrecarga de VD consigo ver pelo ECG

A

Sim

Mas como o VD tem massa 3 x menor que o VE a sobrecarga de VD tem que ser muito grande pra aparecer no ECG

QRS e negativo em V1

Porém se houver hipertrofia de VD a seta sera ao contrário e o QRS sera positivo

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27
Q

Dica

A
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28
Q

Critérios diagnósticos para baixa voltagem

A

Qrs < 5 mm no plano frontal ( D1 D2…
QRS < 10 mm no plano horizontal ( V1 V2

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29
Q

Causa de baixa voltagem
( qualquer coisa que se interponha entre o coração e os eletrodos)

A

Obesidade
Derrame pericárdico
Mama grande
Enfisema

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30
Q

O que é swing heart

A

Alternância elétrica pensar em derrame pericárdico grande

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31
Q

SVE

A

Causas

Estenose aortica
Has
Miocardiopatia hipertrofica ( dor torácica igual a um quadro anginoso)

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32
Q

Duração normal do QRS ?

A

Ate 3 quadradinhos
< 120 ms

Se QRS > 120 ms temos bloqueio de ramo

MACETE - RITMO SINUSAL + QRS alargado = bloqueio de ramo, e a única possibilidade diagnóstica.

Olhar sempre pra V1

  • QRS PRA CIMA rSR’ - orelha de coelho- Direito
  • QRS PRA BAIXO - rS esquerdo
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33
Q

Padrão rsR’

A

Orelha de coelho
BRD

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34
Q

Como fazer diferença entre BRD E BRE

A

Olhar para V1

QRS negativo em V1 - BRE
QRS positivo em V1- BRD

Vi um bloqueio de ramo, devido investigar cardiopatia estrutural

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35
Q

Observação

A

Não se usa mais a terminologia hemibloqueio, bloqueio completo, bloqueio de 1, 2 e 3 grau

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36
Q

Atenção

A

Ramo esquerdo se divide em ramo ântero-superior, póstero inferior o mais medial e discutível

Hemibloqueios- QRS de duração normal + desvio do eixo elétrico

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37
Q

Atenção

A

BDASE

Pq o ramo e mais fino, longo, submetido a maior stress hemodinâmico.

Devo pensar nele quando estiver eixo desviado para esquerdo
Porém nem sempre que eu me deparo com eixo desviado para esquerda e BDASE

IAM de parede inferior tbm da BDASE

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38
Q

Dica para fechar em BDASE

A

Se D2 e D3 negativos e o S de D3 for maior que o S de D2 pensar em BDASE

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39
Q

E o outros bloqueios

A
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40
Q

Segmento ST e onda T
- são alteradas na SCA

A
  • final do QRS e início do segmento ST temos o ponto J ( famoso joelho)
  • o normal do segmento ST e está na linha de base do ECG ( linha de base e guiado pelo final do segmento PR)
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41
Q

Causas de supra de ST

A
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42
Q

Pq no infarto temos supra de ST ?

A
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43
Q

Observação

A
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44
Q

Qual a importância da forma do supra de ST ?

A

Porém essa regra tem excessão

Na fase hirleraguda do IAM com supra posso ter um supra com concavidade pra cima

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45
Q

Fases do IAM

A

FASE HIPERAGUDA
- segundo/minutos após a oclusão coronariana

  • presença de ondas T hiperagudas
  • supra ST discreto com concavidade para cima
  • pode ter um aumento do intervalo QT
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46
Q

FASE AGUDA

A
  • primeiras horas após oclusão coronariana ( pode durar de 10-12 horas )
  • supra de ST com concavidade para baixo
  • surgimento de ondas Q ( quanto mais profunda a onda Q menos músculo eu tenho pra salvar)
  • redução progressiva da onda R ( e quando menos onda R positiva pior px)
  • onda T começa a inverter
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47
Q

FASE SUBAGUDA

A
  • > 12 horas após a oclusão coronariana
  • supra de ST com concavidade para baixo
  • Onda Q ( frequentemente QS)
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48
Q

FASE CRÔNICA ( cicatricial)

Muitas semanas pós IAM

A
  • semanas após IAM
  • ST volta a linha de base
  • onda Q ( frequentemente QS)
  • onda T pode permanecer invertida ou voltar ao normal
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49
Q

Pode acontecer do supra não voltar ao normal ?

A
  • aneurisma de VE ( persistência do supra 4-6 semanas pós IAM )

Confirmado no ECO

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50
Q

Quais fases que o paciente se beneficia das terapias de reperfusão?

A
  • AGUDA
  • HIPERAGUDA
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51
Q

Como faz diagnóstico de IAM com supra

A
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52
Q

Divisão das derivações

A

Não precisa esperar troponina sair

D1 e AVL - lateral Alta
V5 e V6- lateral baixas

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53
Q

Mais profundo

A
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54
Q

Mais profundo

A
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55
Q

Está em dúvida se o supra e ou não isquêmico ?

A

Procure se há imagem em espelho. Se sim aumenta a chance de IAM.

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56
Q

Observação

A
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57
Q

Quando pensar em infarto de VD ?

A
  • sempre que tiver supra em parede inferior devo pensar em infarto de VD
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58
Q

Irrigação

A

Coronária esquerda - dar a descendente anterior e circunflexa

Coronária direita
Irriga praticamente todo o VD
85% irriga a parede inferior
ou seja dependendo do lugar que a CD foi fechada pode ter infarto de VD junto com o infarto de parede inferior

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59
Q

Exemplo prático

A

Supra em parede inferior
+ infra de V2

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60
Q

Peço V3R E V4R

A

V3R e V4 R não precisa ser 1 mm

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61
Q

Critérios diagnósticos de IAM

A
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62
Q

Observação

A

Vi IAM de parede inferior, sempre fazer V3R e V4R

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63
Q

Pra que fazer isso na emergência ?

A

Pq MUDA
no iam de VD não se usa nem nitrato nem morfina

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64
Q

Paciente que chega com muita dor torácica e ausência de supra, devo pensar em infarto posterior

A

Fazer V7 V8 e V9

Parte posterior
Passou de 0,5 mm considera-se IAM

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65
Q

Dica

A
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66
Q

Quando pensar tbm em IAM de parede posterior

A

Infra de ST de V1 a V3

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67
Q

Dica

A

De cara o que eu consigo visualizar nesse ECG

Supra em parede infero-lateral
Sempre que eu tiver infarto inferior assim como eu olho V3R e V4R pq pode ter acometimento de VD eu olho pra V1 V2 e V3 pra ver se tem um acometimento dorsal

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68
Q

Dica

A

Além de colocar V3r D E V4 r colocar V7 V8 V9

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69
Q

Atenção

A

Parede posterior ou basal na verdade é a parede lateral

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70
Q

Causas de IAM com supra

A
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71
Q

Repolarizacao precoce

A

SUPRA DE ST > 1 mm + slurring ou notching

Exemplo 1 - slurring- rampa
Exemplo 2- notching- entalhe

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72
Q

Quando pensar em pericardite aguda

A

Supra difuso com concavidade pra cima

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73
Q

ECG na pericardite aguda

A
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74
Q

Como diferenciar pericardite de IAM

A
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75
Q

Quando pensar em aneurisma de VE

A

Aneurisma e Pseudoaneurisma

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76
Q

Quando pensar em sd de BRUGADA

A

Aspecto típico em V1 e V3
( corcova de golfinho)

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77
Q

ECG sd de brugada

A
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78
Q

BRE pode dar supra

A
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79
Q

Mas se o BRE pode dar supra, como posso dizer que tem um IAM junto

A

Critérios de SGARBOSSA

Reforçam que o paciente tem BRE mais IAM

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80
Q

SVE pode dar supra ?

A

Sim

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81
Q

Dicas

A
  • paciente com IAM de parede inferior pode dar infra em parede lateral ( imagem em espelho)

Imagem em espelho corrobora para o dx de IAM

Atenção peguei infarto de parede inferior pedir V3R e V4R

Se tiver infra de V1 V2 e V3
Tenho que fAZER V7 V8 e V9

ECG com infarto ínfero dorsal

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82
Q

Sinais de reperfusão miocárdica

A

Repetir o ECG com 60 a 90 min pra ver se o supra vai cair

RIVA lembraria uma TV com frequência cardíaca mais lenta

O paciente pode fazer uma série de arritmia após trombolitico, devo ficar de olho nele
Se você reverter a arritmia rapidamente o paciente vai ter px bom

Ele faz ondas T negativas gigantes acima de 10 mm de tamanho

83
Q

Ondas T negativas gigantes

A

Ondas T bem negativas, profundas nas primeiras 4 horas pós trombólise

Nem sempre aparece

O mais importante é redução do supra

84
Q

E se o paciente tiver mais de 12 h de quadro clínico, vale a pena reperfundir ?

A

Pode valer sim

A artéria podia estar subocluida no começo ou pode ter colaterais mantendo o músculo viável

Mas como saber na prática se vale a pena revascularizar após 12 h
- se persiste dor tem músculo vivo
- se ainda tem onda R no ECG, ainda tem músculo vivo ( a medida que o infarto vai progredindo aumenta a onda R e diminui a onda Q )

85
Q

Ex

A

O ECG

V2 e V3 já não tem onda R
V5 tem onda r
V6 tem
D1 tem
Então por mais que tenha muito tempo de quadro ainda vale a pena

86
Q

Paciente que já chega em estágios avançados

A

Fase subaguda com Ausência de onda R, supra mantido , onda t invertida
QRS com entalhes
Indica fibrose

Mesmo que ninguém diga o tempo do quadro o ECG já indica tudo

87
Q

Como sabe se a trombólise deu certo

A
  • melhora da dor ou ausente
  • criterio eletrocardiográficos
    1- queda de 50% do supra ( devo pegar a derivação que o supra esteja maior) e depois de 60 a 90 min realizar outro o ECG e ver se houve a queda

2- RIVA ( ritmo ventricular, QRS largo, sem onda P , FC acima de 50), pq quando a artéria está fechada está acumulando material necrótico, cálcio, o influxo ele cálcio e material da apoptose pode levar a essa arritmia)

3 outras arritmias de reperfusão, acontece muito quando abrimos a coronária direita, pode ter BAVT, TV , FV, é um sinal que a artéria abriu devo ficar a postos quando é CD

4 onda T invertida nas primeiras 4 horas
Onda t profunda, simétrica e com onda R presente ainda, mostra que a artéria reperfundiu

Pq se não tiver onda R sugere a progressão do IAM

QUANTO MAIS ONDA R, mais miocárdio vivo.

88
Q

Atenção

A

A artérias são epicardicas
Por isso que no iam sem supra como não é ocliusao total o tecido mais afetado e o mais interno, mais longe da artéria, que é chamado da subendocárdico.

89
Q

ECG com IAMSST

A
90
Q

Resumindo

A
91
Q

Alterações dinâmicas de onda T e segmento ST + dor torácica

A
  • mostra que provavelmente a isquemia e o causador
  • paciente de alto risco
92
Q

Outras causas de onde de ST

A
93
Q

Paciente com SVE

A

Infra de ST com onda T invertida
- padrão strain

94
Q

Uso de digitais

A
95
Q

Qual onda t sugere isquemia

A

Onda T pode ser negativa fisiologicamente em V1 , D3 , AVR E AVL

Encontrei o da T negativa ou achatadas em outras derivações devo procurar doença

96
Q

O que a onda T corresponde ?

A
97
Q

Quais as principais causas de alterações da onda T

A

Miocardite- qualquer coisa que o infarto pode causar no eletro a miocardite pode causar igual, pode dar torácica, porém aqui tem a questão dos pródromos viras 3 a 4 semanas antes, no iam tem fator de risco.

BRE- geralmente quando temos ele presente, temos o infra de ST e inversão da onda T

SVE- quando se tem um QRS muito positivo, temos o padrão strain que é o infra de ST com onda t invertida assimétrica

98
Q

Onda T

A

Invertida e simétrica, sempre pensar em coronariopatia

99
Q

Dicas

A
100
Q

Hipercalemia

A

Geralmente começa com potássio acima de 6
Primeiro a onda p apicula em tenda
Por fim o QRS se alarga e o estágio final e o ritmo sinusoidal

Dica, vi FC baixa e QRS largo, sempre lembrar de K

101
Q

Qual a alteração clássica de ECG vista em casos de eventos cerebrais agudos ?

Mais comum no AVC H

A

Presença de ondas T negativas gigantes > 10 mm de profundidade

Geralmente tem intervalo QT aumentado

102
Q

Onda T negativa em V5 e V6 como diferenciar se é DAC ou SVE

A

SVE
onda T assimétrica
Infra de ST associada geralmente
Onda T mais profunda em V6 do que V4
Porção final da onda t costuma ser positiva

DAC
Simétrica
Ausência de infra
Onda T em v4 e maior que v6
Porção final é negativa

103
Q

ex:SVE

Paciente com HAS de longa data

A

Onda T assimétrica
Presença de infra de ST
porcao final da onda T e positiva
Amplitude da onda t em v6 maior que v4

104
Q

DAC

A

Onda t invertida
Não vê infra de ST
Onda t simetrica
Onda em v4 mais profunda do que em V6
Porção final da onda é negativa

105
Q

Intervalo QT

Normal até 440 ms
11 quadradinhos

A

Engloba a despolarização e a repolarizacao dos ventrículos

Quando aumentado eleva o risco de arritmias ventriculares fatais entre elas a torsades

106
Q

Regra rápida pra ver se o intervalo qt tá normal

A

Pega o intervalo RR e divide na metade se a onda t não transpassar a metade tá normal, se não qt longo

107
Q

Como calcular de maneira exata

A
108
Q

Fórmula de bazett

A

FC tem que está entre 60 e 90

E qual o normal ?

109
Q

Quais as causas de prolongamento de Qt ?

A
  • hipocalemia
  • hipocalcemia
  • hipomagnesemia

Drogas

Atenção a amiodarona prolonga o intervalo qt porém ele não predispõe tanto a arritmia ventricular, o aumento aqui é mais uniforme

110
Q

Caso

Paciente com 60 anos foi internado em UTI COVID
Considera-se prescrever hidroxicloroquina
O diarista da UTI pergunta qual a duração do QTc

A

A arritmia clássica aqui que o paciente pode desenvolver e a torsades points

Acabei de calcular porém devo corrigir o qt pela FC do paciente

Quanto mais alta a fc mais ele alonga

111
Q

Qual fórmula usar pra qt corrigido ?

A
112
Q

Como calcular a FC

A
113
Q

Existe aplicativo para isso

A
114
Q

Atenção

A

Torsades geralmente ocorre com valores acima de 500ms

Contraindicação relativa pra hidroxicloroquina

Investigar outras causas de aumento de QT

115
Q

Ritmo sinusal

A
116
Q

Ritmo sinusal

A
117
Q

Taquicardia sinusal

A

Ritmo sinusal
Fc > 100
Todo mundo faz em algum momento

118
Q

Causas de taquicardia sinusal

A

Tratamos a causa base geralmente
Clássica hipertereoidismo

119
Q

Taquicardia atrial

A

Tem onda p mas não tem característica sinusal

Ritmo normalmente é regular

Onda p negativa em AVF não é sinusal

Tem dois tipos de Taquicardia Atrial
Unifocal - mesma coisa da taqui sinusal mas com onda p negativa, onda p não está positiva em D2. Perfil do paciente DPOC, hipoxemico, hipercapnico e cor pulmonalle.

Multifocal

120
Q

Causas de Taquicardia atrial

A

Investigar se o paciente não tem doença estrutural

Devo tratar a causa base, controle de FC

121
Q

Atenção

A

A taquicardia atrial acontece por hiperautomatismo, logo se chocar geralmente o paciente não reverte a arritmia

Logo

Taquicardia atrial não reverte com choque
Devo controlar a Fc com BB ou BCC ( verapamil ou diltiazem)

122
Q

Taquicardia atrial multifocal TAM

A
  • morfologias da onda p diferentes, mais de 3 diferentes
  • ritmo irregularmente irregular ( armadilha para FA) o pulo do gato aqui é a morfologia da onda p diferente
  • classicamente vemos a TAM nas pneumopatias descompensadas. No cenário do paciente com hipertensão pulmonar, DAC, valvar, hipomagnesemia e uso de teofilina.
  • tto e compensar a pneumopatia ( corticoide, broncodilatador, oxigênio)
    Além de corrigir a causa base

REPOR com SULFATO DE MAGNÉSIO
METOPROLOL/ VERAPAMIL

nas recorrências do quadro considerar METOPROLOL e BCC ORAL

123
Q

Qual a taquiarritmia sustentada mais comum na prática clínica ?

A

Fibrilação atrial

… - Atenção existe uma coisa chamada extrassístole atrial
Que é um batimento que surge antes do tempo, precedido de onda p
Se é precedido de onda p é uma extrassístole atrial

124
Q

Fibrilação atrial

A

Arritmia de átrio esquerdo
Ausência de onda p ( 400 a 600 despolarização por min) logo fibrila
Ritmo irregular
Arritmia mais comum na prática clínica uma vez excluída taqui sinusal

Se o ventrículo deixa passar mais de 100 estímulos por minuto dizemos que é FA de alta resposta ventricular

125
Q

Curiosidade

Então na FA nunca vejo atividade atrial no ECG ?

A

Podemos ver a presença de ondas f,s

126
Q

Onde surge a FA

A

Presença de microrrentradas
O estímulo faz looping ali podendo gerar a microrrentradas ou macrorrentradas

Na vários mecanismo de microrrentradas ao redor das 4 veias pulmonares
Tanto que um dos tratamentos para FA e fazer uma ablação dessas 4 veias pulmonares pra tentar acessar esses focos de arritmias

127
Q

Dica

A

Logo AE

128
Q

Qualquer doença que sobrecarregue o AE pode causar FA

A

Causas

129
Q

Atenção

A
  • sempre pedir TSH para pacientes com FA
  • não esquecer de investigar apneia do sono
  • lembrar do holiday heart syndrome que acontece após libação alcoólica
130
Q

FA x prognóstico
A importância do diagnóstico

A
131
Q

Atenção

A

Nem sempre se apresenta com frequência elevada

Ou pq geralmente o paciente já toma bb
Ou paciente idoso que já está com sistema de condução um pouquinho degenerado

132
Q

Tto

A

FA estável

133
Q

Se optar por cardioverter

A

No Brasil fazemos ou amiodarona venosa ou propafenona vja oral

134
Q

Se optar por controle de FC

A

Bb
BCC
Digital

135
Q

Flutter

A

Reentrada no átrio direito
Macrorrentrada
Geralmente ritmo regular
Ausência de onda p que precede o QRS, logo não é uma taquisinhsal e nem uma taquia atrial
Causas e complicações similares a FA
O mais comum é o 2:1( duas ondas f para um QRS)
Ou seja as onda f tem uma distância de um quadradao entre elas

  • FLUTTER CONDUÇÃO 1:1 - quase sempre tem instabilidade hemodinâmica
  • FLUTTER DE CONDUÇÃO VARIÁVEL: nota-se frequência atrial de 300 bom em um flutter com condução 4:1 ( a cada 4 ondas f há um QRS) o que dá uma frequência de 75
136
Q

Gênese

A

ICT - istmo cabo tricúspideo no átrio direito fica entre a tricúspide e a VCI

137
Q

Atenção

A

Arritmias que são causadas por hiperautomatismo não costumam responder bem a choque já aquelas por reentrada respondem bem

138
Q

Similaridades e semelhanças

A
139
Q

Similaridades e semelhanças

A
140
Q

Dica

A

No flutter a frequência tem mais ou menos 300/min despolarizações e via de regra apenas metade disso vai passar para o ventrículo por conta do no AV

ENTÃO quando a FC está cravada no 150 pensar em flutter

Conseguimos ver as ondas f de flutter muito bem em derivações inferiores D2 D 3 e AVF e V1

Flutter e a arritmia que mais passa batido na prática clínica

141
Q

ECG

A

Presença de ondas f em paredes inferiores

Pensar quando não se tem uma linha isodifasica entre as ondas p em paredes inferiores, eles são tortinhas

142
Q

Atenção

Nem sempre o flutter e regular

A
143
Q

Manejo

Muito parecido com a FA

A
144
Q

Manejo

Muito parecido com a FA

A
145
Q

Se eu optar por reverter a flutter

A

Realizar choque

Pois não responde bem a medicação

146
Q

Caso clínico
Mulher jovem, sem comorbidades prévias, com palpitação e pulsação no pescoço
Estável hemodinâmicamente

A

Dx de Taquicardia paroxística supra ventricular ( TPSV) - diagnóstico síndromico

Paroxística - episódica

… - Atenção taquisupra, típicas de mulheres jovens se manifesta com ausência de onda p + RR regular + QRS estreito + onda p ( via acessória)

147
Q

Causas de TPSV

A

Reentrada nodal e a mais comum

70% das causas são por reentrada nodal
30% por reentrada por via acessória

148
Q

Taquicardia por reentrada Nodal

A

-60% das TPSV
- o ritmo e regular
- na maioria dos casos não se vê onda p

Causa
O normal é o no Av ter 1 caminho porém ele dois caminhos em algumas pessoas
Jogando estímulo pra despolarizar átrios e ventrículos, a frequência pode chegar até 200

149
Q

Dica

A
150
Q

Dica

A

Pq os átrios e ventrículos batem juntos
Quando o átrio bate a tendência é que a tricúspide esteja fechada, logo manda a coluna de sangue para jugular
Sinal de frog

151
Q

Paciente estável

Manobra vagal

A
  • compressão do seio carotídeo pra estimule o vago
    É bom auscultar a carótida antes pra vê se tem sopro
  • reflexo de náusea com baixado de língua
  • manobra de Vasalva
  • toque retal
152
Q

Se não funcionar

A

Adenosina - 6 mg 12 mg 12 mg

ASSISTOLIA previa

153
Q

Se reverter com adenosina não quer dizer obrigatoriamente que é TRN

A

Esse tipo aqui que tem a via acessória tbm reverte pq depende do no av

154
Q

Taquicardia ventricular

A
  • sempre pensar em cardiopatia estrutural
  • paciente com Taqui supra como taqui atrial por exemplo mais BRE dar um taquiarritmia com QRS largo
  • Taquiarritmia com aberrancia e quando surge o BRD na taquicardia, pq o período refratário do RAMO direito e mais prolongado

…- Atenção extrassístole ventricular não é precedido por onda P e com QRS alargado

1- bigeminismo ventricular: uma extrassístole para cada batimento sinusal

2- trigeminismo ventricular: uma extrassístole para cada dois batimentos sinusais, quando tem os três juntos, temos o trigeminismo.

3- extrassístole ventricular pareada ( ESV pareada) é 2 extrassístoles para cada batimento sinusal

Geralmente acontecem em pacientes com doença cardíaca de base, se o paciente for sintomático podemos dar um BB para tirar o excesso adrenergico do miocárdio.

Taquicardia Ventricular
- 3 ou mais extrassístole ventriculares juntas
Se > 30 seg ou instabilidade = sustentada
Se uma forma - monomorfica
Se temporária - não sustentada
Em cima do muro : maligna ou benigna

155
Q

Dica

A

Na dúvida trata como TV

156
Q

Tipos de arritmia

A
  • bloqueio de ramo preexistente - paciente tem um BRE há 10 anos, quando taquicardizar vai continuar com bloqueio
  • aberrancia, o ECG normal do paciente e eestreito porém quando surge a taquiarritmia pode surgir o Bloqueio de ramo induzido
  • marca-passo estimulando o ventrículo, quando ele estimula o ventrículo induz a um BRE, ex paciente com taqui atrial com marca-passo estimulando o ventrículo
  • condução antidromica, temos o ex da sd de Wolf parkinson White
157
Q

Frente a uma taquicardia de QRS largo como diferenciar de taqui supra com aberrancia

A

BRUGADA
Santos

158
Q

Quais os macetes práticos pra diferenciar

A
  • presença de onda R inicial em AVR = TV

O estímulo tem que surgir de baixo pra cima
Logo e positivo em AVR

Se for de cima pra baixo vai está negativo em AVR

159
Q

Exemplo

A
160
Q

Outra dica

A
  • D1 e ou AVF totalmente negativos pensar em TV

Nesse ECG não conseguimos matar pelo Avr pq tem uma onda q pequena que inicia o complexo

D1 nesse ECG não está totalmente negativo

AVF está totalmente negativo o estímulo tá escapando de baixo pra cima logo tem que ser ventricular

161
Q

Outra dica

A
  • QRS totalmente positivo ou negativo em precordiais pensar em TV
162
Q

Estou na dúvida

A

Trate como TV ( 80% dos casos)

163
Q

O que eu preciso saber sobre torsades de pointes

A
164
Q

O que eu preciso saber sobre torsades de pointes

A

TV polimórfica com inversão de polaridade do QRS OU seja, começa apontando pra baixo e depois aponta pra cima

Pacientes com QT longo são susceptíveis a ter torsades, pra vermos isso teríamos que ver o ECG em um momento que o paciente estivesse em ritmo sinusal

165
Q

Quais as causas mais comuns

A

Hipocalemia
Medicações que alargam o QT

Pode ser congênito, mas existem situações do dia a dia que prolongam esse intervalo, mais clássica e o uso de antiarritmicos outras são LARATADINA, COCAINA, ANTIDEPRESSIVO TRICICLICOS, DHE ( HIPOS) BAVT, CISAPRIDA

166
Q

Qual o tto de escolha pra o paciente

A

Magnésio
Passar marca-passo pra subir FC ( geralmente são pacientes bradicardicos)
Não usar amiodarona nesses casos pois pode aumentar ainda mais o QT e aumentar a recorrência de arritmia

167
Q

Tto de torsades de pointes em paciente estável

A
168
Q

RIVA

( ritmo idioventricular acelerado)

A

É uma taquicardia ventricular com a FC mais baixa
O clássico e pós trombólise, arritmia de reperfusão

TV - ritmo que vem do ventrículo com FC baixa

Pode acontecer tbm na doença de chagas

169
Q

Fibrilação ventricular

A

Sempre parado

Desfibrilar sempre

Na grande maioria e uma degeneração da TV polimórfica

E o principal mecanismo de parada no adulto ( na criança o principal seria hipoxemia gerando ASSISTOLIA)

170
Q

A maior causa de morte pos IAM ?

A
  • ARRITMIAS VENTRICULARES ( FV E TV)
171
Q

Esquema prático de evolução de IAM

A

1- paciente em ritmo sinusal da pra vê onda p e da pra ver supra de ST em V5

2- na segunda metade da onda T na parte descendente surge uma extrassístole ventricular que deflagra em um fenômeno chamado de R/T e isso pode deflagar uma arritmia grave, no gráfico mostra que se tivermos um estímulo como uma extrassístole ou um choque de cardioversão não sincronização e cair em cima do período refratário relativo do coração e induzir uma arritmia ventricular

3- começa uma taquiarritmia ventricular polimórfica, fc > 200 e abaixo de 300

4- se transforma em fibrilação ventricular que é caracterizada por ter QRS largo e fc> 300 que é a principal causa de morte súbita em pacientes com IAM tem que ser revertida prontamente

172
Q

O que fazer no paciente com taquiarritmia instavel na emergência

A

MOV
- conservador com relação ao 02

Procurar sinais de instabilidade
Sempre ver as causas e consequências
E lembrar que as taquiarritmia não consumam instabilidade com FC< 150 com raras as excessões em coração muito doente

173
Q

Se instavel

A

Choque
- sedar com passimonia se não piora a instabilidade ( se paciente rebaixado não precisa) EVITAR PROPOFOL PQ E HIPOTENSOR
Opção ( DORMONID 1 a 5 mg para deixar paciente confortável)
Na maioria dos serviços se faz apenas dormonid

174
Q

CVES

A

Na fase 3 temos a segunda metade da onda T e o período refratário relativo, estímulo de choque pode desencadear taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular

175
Q

Qual o nome do fenômeno ?

A
176
Q

Escolher o nível de energia

A

Se o primeiro choque não funcionar aumentar os níveis de energia

177
Q

Bradicardias

A

Fc < 50
- problema no no sinusal ou Av

178
Q

Problema com no sinusal

A
  • bradicardia sinusal

Maratonista pode ter frequência cardíaca até 30 e ser considerado fisiológico

179
Q

Quais as causas de bradicardia sinusal

A

BB
BCC não dihidropiridinico
DIGITAL
AMIODARONA
IVABRADINA
COLÍRIO

DOENÇA DO NO SINUSAl - degenerativa

180
Q

BAVT

A

Distância entre as ondas p e QRS são regulares

A frequência atrial é maior que frequência ventricular

181
Q

Atenção

A

É muito comum tu ter infarto inferior e ter arritmia junto
Pq a CD manda ramo para o ramo sinusal e nodo AV

BAV 2 grau tipo 1 ou fenômeno de Wenckebach - caráter benigno- pode aparecer em pacientes previamentes higidos durante o sono

182
Q

BAV 2 grau tipo 2

A

Maligno
Evolui com necessidade de marca-passo

183
Q

FA pode apresentar com bradicardia ?

A

Sim

Exemplo: paciente com dx de FA que faz cx de valva aortica e evolui no pós operatório com bradicardia, pq tá muito próximo do sistema de condução

Logo paciente que tinha FA e evolui para BAVT ele tende a ter um ritmo mais regular

Logo era um paciente que tinha um ritmo irregular e evolui com ritmo regular no pós operatório e FC mais baixa

184
Q

Extrassístole

A
  • batimento precoce que acontece antes do que deveria e depois do batimento temos uma pausa extrassistolica
185
Q

Atropina

A

Ampola de 0,25 mg e de 0,5 mg
Dose 0,5 mg por vez
Pode repetir a cada 3 a 5 min
Dose máxima de 3 mg

186
Q

Fluxograma

A
187
Q

Dopamina

A

Ampola 50mg/10 ml

Diluição 5 amp + SG 5% 200 ml

Concentração 1000 mcg/ml

Dose: 2-20 mcg/kg/min

188
Q

Adrenalina

A

1 mg/ml

10 amp + SG 5% 90 ml

Concentração 100 mcg/ ml

Dose 2-10 mcg/ min

189
Q

MP transcutaneo

A
  • colocar os eletrodos no aparelho
  • separar material de reanimação
    -colocar as pás transcutaneas ( anterior e lateral), pá negativa no ictus

Colocar no modo pacing ( fixo ou sobre demanda)

O fixo sempre esrimula, logo pode ter o fenômeno R/T e induzir FV
sobre demanda, se o paciente tiver fc boa o marca-passo assume

Pacing rate - FC que eu determino para o paciente ( 60 por exemplo)

Pacing output e a energia que eu deixo pra o paciente, em MILI AMPERS, devo achar o limiar de estimularão e deixar energia 10 a 20% acima disso

Marca-passo transvenoso a gente já coloca 2 a 3 x o valor do limiar pq não causa dor ao paciente pq tá dentro do coração e aqui é na pele

Medida provisória

Quais as opções de sedação nesses casos ?
Dormonid - ampola 5mg/5 ml
Fazer 1 a 5 mg para deixar o paciente confortável

Fentanil ampola 50 mcg/ ml diluir 2 ml em 8 ml de SF

OPÇÃO PRA NÃO DEIXAR SEDADO E SIM MELHORar um pouco o desconforto

190
Q

ECG nos DHE

A

Os distúrbios do sódio costumam não alterar

191
Q

Hipercalemia

A

Primeira alteração onda t apliculada em tenda

Onda p achatada até desaparecer

E depois o QRS começa a alargar

E começar a formar QRS sinusoidal

192
Q

Ritmo sinusoidal no paciente com hipercalemia

A

Fazer o gluconato de cálcio- estabilizador de membrana

193
Q

Hipocalemia

A

Onda p apiculada- simula uma onda p pulmonale simulando uma sobrecarga atrial direita ( chamamos de pseudo sobrecarga de átrio direito)

Pode aumentar o intervalo PR ( simula um BAV de primeiro grau)

Infra de ST

Onda t acahatada ( contrário a hiper)

Onda U proeminente ( pode ser vista na população em geral, porém tem uma amplitude baixa

QT aumentado

E muitas das vezes não sabemos diferenciar a onda t da onda u

194
Q

Quais os DHE que causam aumento do QT ?

A
  • hipocalemia
  • hipocalcemia
  • hipomagnesemia
195
Q

Quais a causa de QT curto ?

A
  • exemplo paciente com hiperparatireoidismo secundário
  • presença de qt curto
196
Q

Determinar QT corrigido

A
197
Q

Hipotermia

A
  • podemos encontrar bradicardia sinusal

Presença de onda j ou osbon de hipotermia

198
Q

Hipotermia

A
199
Q

TEP

A
  • taquicardia sinusal
  • desvio de eixo
  • pode ocorrer inversão de onda T de V1 a V4 DCRD e inclusive pode dar bloqueio de ramo

O padrão clássico S1Q3T3 só aparece em 10 % dos casos

200
Q

Paciente jovem com TEP MACIÇO

A

S- profunda em d1
Onda Q em D3
Onda T invertida em D3

ONDA Q inicial negativa em V1 sinal de soul wil pealares

…- atenção: onda a onda t e negativa em AVR e pode ser negativa V1 , V3 e AVL

201
Q

Quais achados de DPOC

A

Onda p proeminente com sinais de SAD, onda p pulmonale ( consequência do cor pulmonale)

Tem SAE , parte negativa da onda p em V1 ocula 2 quadradinhos de amplitude

Onda q em v1 sinal de soli pealares sugerindo sobrecarga de VD por consequente sobrecarga de átrio direito

Progressão lenta de onda R e onda s proeminente em V6 com possível sobrecarga de VD

202
Q

Alterações de ECG na DPOC

A

Tem uma coisa chamada de sinal de penelô tranquesi kk QRS em v1 pequeno e depois em V2 e V3 ele cresce, sinal indireto de sobrecarga de átrio direito

203
Q

9 passos

A

Brevelinio
Longilíneo
Homem
Mulher
Idade

Tentar saber o quadro clínico

Padronização
Ver se tá 25 ms/seg
Procurar o retângulo é vê se a altura e de 10 quadradinhos

Onda p positiva em D1e AVF, se eu quiser se mais criterioso, positivo em D2 e negativo em avf, onda p precedida pelo QRS ( excluir BAVT) e ter a mesma morfologia de onda p ( excluir taqui atrial multifocal)

Fc em ritmo irregular, ver a quantidade de QRS em D2 longo que tem 10 seg e multiplica por 6

P- SAD olhar D2, D3 e AVF e ver se passa de 2 quadradinhos e meio de amplitude
SAD índice de morris, fase negativa de V1, duração de onda p

Intervalo PR, curto pensar em pré excitação, aumentado pensar em bloqueios

Complexo QRS, primeiro o eixo, olhar pra D1 e D2, não estando negativo o eixo está fisiológico, olhar a derivação mais isodifadica no plano frontal, olhar qual que tava 90 graus, ou para um lado ou para o outro, ver as outras derivações pra definir, temos progressão de onda R de v1 a V6 o ideal é que a onda R Vá crescendo, onda R torna-se maior que a onda S em V3 ou V4 e que a amplitude seja maior em V5, duração do QRS, pra ver se tem bloqueio, duração da onda q

T negativa em AVR, pode ser negativa em V1, AVL E V3
Onda t invertida e assimétrica pensar em BRE

cardioparpers (9 decks)

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