Douleur : Narcotiques (PO, S/C, IV, transdermique) Flashcards
Un patient de 70 ans est hospitalisé à l’unité de soins palliatifs. Il est cachectique et visiblement en fin de vie. Son dossier médical révèle qu’il est en occlusion intestinale sur une lésion néoplasique colique.
Afin d’offrir un soulagement adéquat (analgésie) à ce patient, quelle voie d’administration doit être privilégiée?
- A) IM
- B) IV
- C) PO
- D) SC
D) SC
L’absorption de la médication SC se fait via quelle voie?
la voie lymphatique.
La molécule est par la suite larguée dans la circulation veineuse.
L’administration sous-cutanée est une alternative intéressante lorsque quoi?
lorsque l’accès veineux est difficile ou non souhaité (comme en fin de vie)
Plusieurs agents pharmacologiques peuvent être donnés en SC. Pour éviter de piquer un patient de façon répétée, qu’est-ce qu’on peut ajouter?
un cathéter (Cathlon®) de plastique est installé sous la peau puis sécurisé et l’inconfort est minimal.
Un soulagement adéquat des douleurs est atteint grâce à quoi en injections sous-cutanées?
Grâce à l’administration PRN, régulière ou encore en continu par un système de perfusion sur pompe
Dans l’administration sous-cutanée (SC), le site d’injection doit être idéalement situé où?
Idéalement, le site d’injection doit se situer le plus près possible des vaisseaux lymphatiques centraux.
L’hydromorphone (Dilaudid®) par voie sous-cutanée est un bon choix pour qui?
Pour les patients en soins palliatifs
Dans le cas d’un patient avec une occlusion intestinale, est-ce que est-ce que la voie orale peut être indiquée?
Non
La voie orale est contre-indiquée ici en raison de l’occlusion intestinale (faible ou aucune absorption du médicament).
Vrai ou Faux
La voie intramusculaire est souvent utilisée en soins palliatifs.
Faux
La voie intramusculaire est souvent douloureuse et rarement utilisée en soins palliatifs.
La voie intraveineuse est davantage utilisée pour quoi?
Pour les douleurs aiguës à l’urgence, en post-opératoire ou en perfusion aux soins intensifs
Dans le contexte de soins palliatifs, quelles sont les caractéristiques de la méthode d’administration privilégiée?
- doit fournir un soulagement rapide du patient (une priorité)
- être la moins invasive possible pour le patient
Décrivez les caractéristiques d’une injection sous-cutanée dans la zone 1 (3)
- Offre une plus grande rapidité d’absorption (5-10 mins)
- Confort accru pour le patient
- Accès facile
Décrivez les caractéristiques d’une injection sous-cutanée dans la zone 2 - Abdomen inférieur (2)
- Est un 2e choix
- 10 à 15 mins
Décrivez les caractéristiques d’une injection sous-cutanée dans la zone 3 - Thorax, à l’extérieur de la ligne des seins (2)
- Entrâine un retard d’absorption en raison du passage de la médication par le réseau lymphatique axillaire
- environ 20 mins
Décrivez les caractéristiques d’une injection sous-cutanée dans la zone 4 et 5 (2)
- plus lente et peut donc retarder de façon significative le début d’action des médicaments injectés
- plus de 20 mins
Un homme de 66 ans, hypertendu de longue date, se présente à l’urgence pour une douleur abdominale péri-ombilicale d’apparition soudaine. Le patient est en diaphorèse et semble très souffrant. L’examen physique révèle une TA 100/60 avec un pouls à 100/min. Vous notez la présence d’une masse abdominale centrale, pulsatile, dont le diamètre est estimé à 7 cm. L’équipe de chirurgie vasculaire sera disponible rapidement.
Parmi les opioïdes suivants, lequel est le meilleur choix pour soulager ce patient?
- Fentanyl IV
- Mépéridine IV
- Morphine PO
- Oxycodone PO
- Fentanyl IV
Complétez la phrase
En règle générale, l’analgésie par voie ____ doit être privilégiée chez la majorité des patients.
voie orale
En règle générale, l’analgésie par voie orale doit être privilégiée chez la majorité des patients. Malheureusement, il faut parfois envisager une autre voie d’accès principalement dans les situations suivantes (6)
- Douleur aigüe sévère
- Nausées / vomissements
- À jeun (ex. contexte préopératoire)
- Atteinte gastro-intestinale limitant l’absorption de la médication (ex. occlusion intestinale, diarrhée profuse…)
- Instabilité hémodynamique (ex. : hypovolémie, hypotension artérielle…)
- État de conscience altéré
Pour le patient de 66 ans avec HTA et douleur abdominale péri-ombilicale d’apparition soudaine, pourquoi il nécessite une analgésie par voie intraveineuse?
- sévérité de la douleur
- contexte préopératoire
- potentiel élevé d’instabilité hémodynamique
Quel opioïde n’est pas disponible par voie IV?
Oxycodone
Formules d’opioïdes injectables
- morphine
- fentanyl
- hydromorphone
- mépéridine
Quel opioïde est souvent le premier choix?
morphine
La morphine est souvent le premier choix pourquoi?
- efficacité
- durée d’action (demi-vie de 2-4h)
- moindre risque de dépression myocardique
- faible coût
Qu’est-ce qu’on doit surveiller avec la morphine en cas d’insuffisance rénale?
possible accumulation de métabolites actifs
Le fentanyl est quelle sorte d’opioïde?
synthétique
Décrire la puissance du fentanyl
100 fois plus puissante que la morphine
Le fentanyl est un analgésique de choix dans quel domaine médical? Pourquoi?
Traumatologie
- courte durée d’action (30-60 minutes)
- moins d’effet délétaire au niveau hémodynamique que les autres opioïdes (hypotension, bradycardie)
Pour les douleurs traumatiques aiguës, sous quelle voie d’administration le fentanyl ne doit pas être utilisé? Pourquoi?
Transdermique
- délai d’action pouvant attendre 12h suivant l’installation du timbre
Le fentanyl en général causerait possiblement moins de libération d’___________, ce qui limiterait certains effets __________ indésirables.
- histamine
- secondaires
Effets secondaires indésirables causés par la libération d’histamine (2)
- rougeur locale au site d’infection
- prurit
Effets indésirables spécifiques du fentanyl (2)
- apparition d’une rigidité musculaire particulièrement au niveau thoracique (muscles respiratoires)
- risque de syndrome sérotoninergique lorsque combiné à des médicaments ayant des propriétés sérotoninergiques
Décrire la puissance de l’hydromorphone (Dilaudid®)
- puissance cinq fois supérieure à la morphine.
- Les risques de surdosage sont donc à surveiller
Lors d’une insuffisance rénale, quelle est l’analgésique de choix? Pourquoi?
l’hydromorphone est la molécule de choix, car le métabolisme est hépatique (glucoronidation) et les métabolites sont inactifs.
Mépéridine (Démérol®) : sorte d’opioïde
synthétique
structure n’a pas de lien avec la morphine
Contexte d’utilisation de la mépéridine (Démérol®)
choix de dernier recours
Le métabolite de la mépéridine, la _________, est un neurotoxique qui provoque une ________ avec une stimulation du _______ (possibilité de ________, de convulsions, etc.)
- normépéridine
- dysphorie
- SNC
- tremblements
Élimination de la mépéridine
voie rénale
Quel analgésique à une contre-indication relative avec utilisation concomitante d’IMAO ou de ISRS?
La mépéridine (Démérol®)
Complétez la phrase
Le ___ apporte l’analgésie la plus rapide et est préférée chez les patients qui présentent des douleurs aiguës sévères.
fentanyl
Complétez la phrase
Le __________ et l’__________ sont préférés (plus que la _________) dans les cas d’insuffisance rénale ou d’instabilité hémodynamique.
Le fentanyl et l’hydromorphone sont préférés (plus que la morphine) dans les cas d’insuffisance rénale ou d’instabilité hémodynamique.
Completez la phrase
Le __ peut présenter des avantages lors des bronchospasmes.
Le fentanyl peut présenter des avantages lors des bronchospasmes.
Completez la phrase
La _________ et l’_________ sont préférés (plus que le _________) pour les traitements intermittents étant donné leur plus longue durée d’action.
La morphine et l’hydromorphone sont préférés (plus que le fentanyl) pour les traitements intermittents étant donné leur plus longue durée d’action.
Les opiacés (dérivés du pavot) se répartissent en trois principaux groupes.
Nommez les.
Naturels
Semi-synthétique
Synthétique
Nommez les opiacés naturels (2)
Codéine et morphine
Nommez les opiacés semi-synthétiques (3)
- hydromorphone
- oxycodone
- tramadol
Nommez les opiacés synthétiques (5)
- mépéridine
- sufentanyl
- fentanyl
- méthadone (diphénylméthane)
- rémifentanil
Définir « opium »
Latex obtenu de la plante Papaver somniferum (Pavot) et à partir de laquelle sont extraits différents alcaloïdes dont la morphine et la codéine
Définir « opiacé »
substance constituée d’opium ou en contenant, ou encore, qui est extraite de l’opium
Définir « opioïde »
toute substance exogène, naturelle ou synthétique qui possède des propriétés analgésiques sans nécessairement avoir une structure chimique comprenant un noyau morphinane
- terme général qui englobe tous les agents
Vrai ou faux?
L’allergie aux opioïdes est rarement rapportée chez les patients.
faux, fréquemment
Pourcentage des réactions indésirables aux opioïdes qui devraient être qualifiées d’allergie véritable
moins de 2%
Définition de pseudo-allergie
réaction indésirable qui s’apparente à une réaction allergique
Cause de la pseudo-allergie
libération endogène d’histamine qui se produit avec la prise d’opioïdes
Symptômes de la pseudo-allergie
- urticaire
- prurit
- « flushing »
- diaphorèse
- hypotension légère
Dans le cas de pseudo-allergie, qu’est-ce qui peut être une alternative de traitement?
utilisation d’un opioïde avec un potentiel histaminergique moindre
Vrai ou faux?
De façon générale, les opioïdes synthétiques ou semi-synthétiques sont associés à une libération d’histamine moindre que les opioïdes naturels comme la morphine et la codéine.
Vrai
Définir l’allergie véritable aux opioïdes
Réaction médiée par les lymphocytes T ou par les IgE
Présentation de l’allergie véritable aux opioïdes
- réaction cutanée
- rash maculopapulaire
- érythème multiforme
- bronchospasme
- hypotension sévère
- angioedème
Un patient qui présente une vraie allergie à un opioïde devrait idéalement être traité par quoi?
par un agent non opioïde
Si le traitement avec un opioïde s’avère nécessaire chez les patients avec une vraie allergie, qu’est-ce qu’on peut considérer offrir?
Un opioïde de classe différente que celle à laquelle le patient est allergique tout en assurant une surveillance étroite
Puisque les vraies allergies sont _______, il existe peu d’information permettant d’établir avec certitude les probabilités de _________ entre les classes d’opioïdes. La __________ est de mise.
- rares
- réactions croisées
- prudence
Vrai ou faux?
Peu importe le groupe auquel appartient l’opioïde, ils partagent tous les mêmes effets indésirables/complications fréquents.
Vrai
Effets indésirables / complications fréquents des opioïdes (6)
- somnolence
- constipation
- No/Vo
- étourdissements
- diaphorèse
- dysphorie/euphorie
Réactions sévères (parfois létales) qui sont à surveiller avec les opioïdes (3)
- Respiratoires
- dépression respiratoire (bradypnée jusqu’à l’arrêt respiratoire)
- Circulatoires
- hypotension artérielle
- arythmies (jusqu’au choc et à l’arrêt cardiaque)
- Allergiques
- hypersensibilité
- anaphylaxie
2 recommandations Choisir avec soin pour l’utilisation des opioïdes
- Ne continuez pas l’analgésie par opioïdes au-delà de la période postopératoire immédiate ou de l’épisode de douleur aiguë et intense
- N’instaurez pas de traitement analgésique prolongé par opioïdes pour la douleur chronique avant d’avoir essayé les modalités non pharmacologiques et d’avoir procédé à un essai suffisant des agents non opioïdes
Durée de la période postopératoire immédiate ou de l’épisode de douleur aiguë et intense
généralement de 3 jours ou moins et dépasse rarement 7 jours
Prescription d’opioïdes au-delà de la période postopératoire immédiate ou de l’épisode de douleur aiguë et intense
Prescrire la plus faible dose efficace et le plus petit nombre de doses requises pour soulager la douleur prévisible
Ne continuez pas l’analgésie par opioïdes au-delà de la période postopératoire immédiate ou de l’épisode de douleur aiguë et intense
À qui cette recommandation ne s’applique pas?
aux patients qui prennent déjà un traitement prolongé par opioïdes ou agonistes des opioïdes
N’instaurez pas de traitement analgésique prolongé par opioïdes pour la douleur chronique avant d’avoir essayé les modalités non pharmacologiques et d’avoir procédé à un essai suffisant des agents non opioïdes
Qu’est-ce que cela inclue?
Selon le mécanisme de la douleur et les comorbidités du patient
- acétaminophène
- AINS
- inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)
- tricycliques
- gabapentinoïdes
Autres modalités non pharmacologiques pour la prise en charge de la douleur aiguë, subaiguë et chronique (6)
- exercice
- perte de poids
- thérapie cognitivocomportementale
- massothérapie
- physiothérapie
- manipulation vertébrale
L’essai des opioïdes doit se faire selon des _______ clairement établis pour en vérifier l’_________ et un plan doit être en place pour les _________ si ces critères ne sont pas _________.
- critères
- efficacité
- arrêter
- satisfaits
Vrai ou Faux
La codéine n’a pas d’effet analgésique en soi (elle est un promédicament).
Vrai
C’est la morphine dérivant de la transformation hépatique de la codéine qui apporte l’analgésie et non pas la codéine.
Comparer l’affinité de la codéine pour les récepteurs u-opioïdes avec celle de la morphine
L’affinité de la codéine pour les récepteurs u-opioïdes (responsables de l’analgésie) est 200x plus faible que pour la morphine.
Décrire le mécanisme d’absorption de la codéine (3)
- Elle doit d’abord être transformée en morphine, transformation qui se fait lors du passage hépatique.
- C’est la morphine dérivant de cette transformation qui apporte l’analgésie et non pas la codéine.
- À noter que l’absorption orale de la codéine est de 60 % et que 10 % de ce qui est absorbé est transformé en morphine.
Quel est le récepteur responsable de l’analgésie?
u-opioïdes
Expliquer l’effet analgésique qu’on observe suite à la prise de codéine
5 à 15% de la codéine absorbée est métabolisée au niveau hépatique en morphine (métabolite actif) via le CYP450 2D6
⇒ morphine dérivant de cette transformation qui est largement responsable de l’effet analgésique
La transformation codéine-morphine repose sur quoi?
Décrire les métaboliseurs lents
le CYP 2D6
Or, 5 à 10 % des Caucasiens sont considérés comme des métaboliseurs lents au niveau du CYP 2D6.
C’est donc dire que ces personnes n’obtiennent pas l’effet analgésique attendu lorsqu’elles utilisent la codéine, leur foie ne pouvant transformer la codéine en morphine.
Pourcentage des métaboliseurs rapides au niveau du CYP 2D6
1-10% des Caucasiens
⇒ entraine des taux sériques de morphine plus élevés et de possibles symptômes de surdosage
Ordonner les opiacés en administration PO en fonction de leur puissance relative soit du moins puissant ou plus puissant.
- oxycodone
- morphine
- codéine
- hydromorphone
- Codéine
- Morphine
- Oxycodone
- Hydromorphone
Par ailleurs, la transformation hépatique de codéine produit en même temps quoi?
de nombreux métabolites dont plusieurs présentent des effets secondaires indésirables.
Une femme de 60 ans consulte à la clinique de soins palliatifs pour des douleurs abdominales chroniques associées à une carcinomatose péritonéale. La dame dit que les douleurs sont stables depuis plusieurs semaines. Elle aimerait recevoir une médication longue action afin de faciliter l’observance et avoir une analgésie continue.
Lequel des narcotiques suivants est offert sous forme de timbre à libération prolongée?
- Fentanyl
- Hydromorphone
- Mépéridine
- Morphine
- Oxycodone
1.Fentanyl
Plusieurs narcotiques sont offerts en comprimés ou en capsules sous forme de libération prolongée avec une prise q 12h (BID).
Nommez les. (3)
- Morphine: MS Contin®, M-Eslon®
- Hydromorphone: Hydromorph Contin®
- Oxycodone: Oxyneo®
Décrire : Le timbre de Fentanyl (3)
- permet une diffusion transdermique (TD) constante de médicament en µg/h.
- Il est particulièrement utile pour les douleurs chroniques stables.
- Habituellement, il doit être changé toutes les 72 heures.
CMQ de la douleur chronique
La décision de prescrire des opioïdes sur une _______ période ne saurait se prendre sans une grande ________, tant en ce qui a trait à l’évaluation ________ qu’à l’élaboration du ________ thérapeutique, compte tenu des effets __________ possibles, des risques de __________ et de l’obligation d’obtenir un ___________ et un engagement du patient.
- longue
- rigueur
- clinique
- plan
- indésirables
- dépendance
- consentement
Décrire l’utilisation d’opioïdes dans le traitement de la douleur cancéreuse
- ne soulève plus de questionnement
Décrire l’utilisation d’opioïdes dans le traitement à long terme de la douleur non-cancéreuse chronique
- demeure controversé
- choix réservé aux bons patients
