Douleur en santé mentale Flashcards
Douleur et troubles psychiatriques : épisode dépressif caractérisé ?
- 2 fois plus fréquent chez les patients douloureux chroniques (10%) que la population générale (5%),
notamment en cas de céphalées (25%), avec une fréquence plus élevée d’idées suicidaires, de TS et
de suicides : risque variable selon la localisation (céphalées, abdominales), l’intensité, la cause de la
douleur et l’implication émotionnelle (dépression, anxiété) - Plaintes douloureuses très fréquentes chez les patients souffrant d’un épisode dépressif caractérisé : 75% en ambulatoire, 90% en hospitalisation, favorisé par le faible niveau socio-économique, le sexe féminin et l’âge avancé
=> Expérimentalement, le seuil de douleur aux stimulations électriques et thermiques est augmenté
au cours d’un épisode dépressif caractérisé
Douleur et troubles psychiatriques : trouble bipolaire ?
- Plainte douloureuse chez 50% des patients présentant un trouble bipolaire (céphalées, dorsalgies,
arthralgies) : plainte somatique la plus fréquente chez le patient en épisode maniaque
=> La présence de migraine chez un patient souffrant d’un épisode dépressif caractérisé pourrait faire
évoquer une bipolarité - Risque possiblement augmenté de trouble bipolaire chez le sujet souffrant de fibromyalgie
Douleur et troubles psychiatriques : trouble anxieux ?
- L’anxiété diminue le seuil de perception et la tolérance de la douleur, réduit les capacités de
contrôle de la douleur, renforce un comportement inadapté et favorise la chronicisation - Manifestations douloureuses (douleurs thoraciques, paresthésies…) dans certains troubles anxieux
(attaque panique, état de stress post-traumatique…)
Douleur et troubles psychiatriques : schizophrénie et trouble délirant ?
- Plainte douloureuse classiquement peu exprimée (surtout en cas de symptômes négatifs), ou exprimée de façon inhabituelle ou bizarre : risque de négligence et de retard diagnostic de pathologies organiques
- Plainte douloureuse possiblement délirante, notamment dans les troubles délirants chroniques
Douleur et troubles psychiatriques : trouble envahissant du développement ?
- Contradiction entre une apparente insensibilité à la douleur et des réactions vives à des stimulations non nociceptives (sans preuve pour une élévation du seuil douloureux)
- Modification de l’expression douloureuse due aux troubles comportementaux et de communication : risque de négligence et de retard diagnostic de pathologies organiques
- Comportements de réaction inhabituels : retrait, agressivité, mutilations…
Douleur et troubles psychiatriques : trouble somatoforme ?
- Symptômes douloureux possiblement au 1er plan : retentissement fonctionnel parfois sévère, risque iatrogène (multiplication des examens et des traitements)
Trouble à symptomatologie somatique
- Symptôme non psychiatrique (dont la douleur) avec préoccupations, anxiété ou comportement durable (> 6 mois) et excessif
- Entraînant une souffrance ou un retentissement fonctionnel
Crainte excessive d’avoir une maladie
- Anxiété excessive concernant la santé
- Sans symptôme physique (dont la douleur), ou modéré
Douleur et troubles psychiatriques : troubles de personnalité ?
- Personnalité histrionique : douleur exprimée de façon théâtrale, imprécise dans sa localisation, fugace, mobile, dramatisée
- Personnalité obsessionnelle : douleur précise, détaillée, avec une expression émotionnelle
restreinte, attitude rigide, parfois agressive de façon latente - Personnalité dépendante : attitude passive, en demande constante de réassurance
- Personnalité narcissique : douleur perçue comme plus grave que celle des autres, attitude parfois
hautaine et peu empathique - Personnalité borderline : forte coloration émotionnelle avec mode relationnel oscillant entre
dévalorisation et idéalisation - Personnalité paranoïaque : plainte vague et évitante, parfois bizarre, interprétative et méfiante
Douleur et troubles psychiatriques : démence ?
- Expression difficile de la douleur : manifestations comportementales (agitation, agressivité, troubles du sommeil, prostration, refus de soins ou de s’alimenter, confusion)
- Aggravation des déficits cognitifs (attention, mémoire, vitesse de traitement) par la douleur
- Altération de l’effet placebo, avec nécessité d’augmenter les doses antalgiques
Douleur et troubles psychiatriques : trouble addictif ?
- Douleur souvent sous-estimée chez le patient dépendant aux opiacés, contrastant avec
l’hypersensibilité douloureuse, non corrigée par les produits de substitution - Syndrome de manque souvent accompagné de manifestations douloureuses, parfois intenses
- PEC : éviter les opioïdes faibles, les agonistes partiels ou les formes injectables
- Risque d’addiction chez le patient douloureux chronique : opiacés, alcool, cannabis
Douleur et troubles psychiatriques : prise en charge ?
- Dépister la douleur : rendu difficile à cause des troubles de communication, de la négligence, de la désocialisation
- Ne pas considérer d’emblée toute plainte douloureuse comme un mensonge, une simulation ou une douleur imaginaire ou délirante
- Evaluation de la douleur : auto-évaluation à privilégier, hétéro-évaluation en cas d’impossibilité
Douleur et troubles psychiatriques : antalgiques ?
- Traitement des douleurs neuropathiques : prégabaline, duloxétine, imipramine, amitriptylline
=> Pour les antidépresseurs tricycliques, l’effet antalgique intervient à dose plus faible que celles utilisées dans la dépression, avec un délai d’action plus court - Neuroleptiques, benzodiazépines : sans effet antalgique démontré
Particularité d’usage des antalgiques courants
- AINS : risque d’augmentation de la lithémie par chute du DFG
- Corticoïdes (y compris en infiltrations si répétées) : risque de décompensation thymique
- Tramadol (opioïde faible) : risque de syndrome sérotoninergique en association aux IMAO, ISRS ou
thymorégulateurs (lithium, valproate)
- Morphine (peu utilisée en psychiatrie) : privilégier la voie orale et les formes LP
Risque addictif
=> Dépistage systématique avant prescription d’opioïde
- Questionnaire POMI (Prescription Opioïde Misuse Index) : dépistage d’un comportement addictif : mésusage si > ou = 2
FdR de dépendance
- Antécédents d’abus ou de dépendance psychique : tabac, alcool, opioïdes, benzodiazépines, cannabis, cocaïne…
- Antécédents familiaux d’abus
- Antécédents d’automédication
- Antécédents de troubles du comportement alimentaire
- Affection psychiatrique
- Age jeune, sexe masculin
- Contexte médico-légal
Signes de dépendance
- Augmentation inhabituelle des doses
- Majoration de la plainte douloureuse sans aggravation de la pathologie
- Prescription par de multiples praticiens
- Absence de production des ordonnances
- Prescriptions ou traitements perdus
- Résistance au changement de traitement
- Refus des génériques
- Détérioration des activités sociales, familiales et professionnelles
- Trouble du caractère
- Trouble du sommeil
- Signes de sevrage physiques
Traitement des contractures résistantes liées à la SEP ?
= à base de cannabis de synthèse comprenant du THC et du cannabidiol = le sativex
- Stupéfiants : prescription limitée à 60 jours
