Aspect clinique Flashcards
Soins palliatifs : généralités ?
= soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluridisciplinaire ayant pour objectif de prévenir ou de soulager les symptômes physiques, dont la douleur, d’anticiper les risques de complications et de prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la personne soignée
- Patients concernés : personnes atteintes de maladies graves évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avancée et terminale, ainsi qu’à leur famille et leurs proches
- Doit être instaurée le plus précocement possible dans l’évolution de la maladie
=> Soins palliatifs et curatifs ne sont pas mutuellement exclusifs : continuité entre l’approche curative et palliative
=> Des soins palliatifs débutés tôt ont montrés : amélioration de la qualité de vie, du contrôle des symptômes et de la compréhension du pronostic, et dans certains cas de l’espérance de vie, diminution du nombre de dépressions, permet d’éviter des traitements disproportionnés et des hospitalisations non programmées et à limitation des dépenses de santé
Soins palliatifs : principes de prise en charge ?
- Respect du confort, du libre arbitre et de la dignité
- Prise en compte de la souffrance globale du patient (physique, psychologique, morale)
- Evaluation et suivi de l’état psychique du patient : phase d’angoisse existentielle intense nécessitant un accompagnement par l’écoute et le soutien continu
- Qualité de l’accompagnement et de l’abord relationnel : disponibilité de l’équipe soignante, attention particulière aux réactions du patient, suivi du malade à son rythme
- Information et communication avec le patient et ses proches (selon les souhaits du patient) : dès l’annonce du diagnostic grave, en prenant en compte les mécanismes d’adaptation du patient (déni, déplacement, rites obsessionnels, régression, projection agressive, sublimation, combativité, ambivalence), mais aussi du soignant (fuite en avant, fausse réassurance, rationalisation, évitement, mensonge)
- Coordination et continuité des soins : projet de soin, tenue du dossier du patient, dialogue entre les intervenants, protocoles d’urgences et/ou prescriptions anticipées avant les situations d’urgence
- Prise en charge de la phase terminale et de l’agonie : choix du lieu de soins le plus adapté, mise à disposition de l’équipe soignante et des proches et des médicaments nécessaires au soulagement
- Aucune provocation intentionnelle de la mort
- Préparation au deuil : communication avec les proches, information précoce et régulière sur l’évolution de la maladie
Problème sociaux-familiaux
= Difficultés sociales et familiales : perte d’emploi, problèmes financiers, changement de rôle social et familial, peur de la dépendance, isolement, personne à charge, conflit familiaux…
- Evaluation sociale, économique et familiale : identifier les besoins d’aide et les ressources disponibles
- Intervention possible des associations et des bénévoles
Besoins spirituels
- Accompagnement éclairé, assistance affective et spirituelle dans le respect des convictions du patient
- Phase terminale : s’enquérir des souhaits du patient et de son entourage en matière de rites funéraires
Soins palliatifs : structures ?
=> 3 niveaux selon la complexité : niveau 1 = service hospitalier sans lit identifié, niveau 2 = LISP, niveau 3 = USP
Unités de soins palliatifs
- Soins et accompagnements complexes et de recours (ne pouvant plus être suivi à domicile, en établissement médico-social ou en service hospitalier) et rôle de formation et de recherche
Equipes mobiles de soins palliatifs
= Structures les plus répandues : équipe pluridisciplinaire rattachée à un établissement de santé
- Conseil et mise en place de démarche palliative et d’accompagnement dans les services d’hospitalisation ou à domicile : au minimum binôme médecin/infirmier et psychologue
Lits identifiés soins palliatifs
= Dans les services confrontés à des fins de vie et décès (> 200 décès/an dans l’établissement)
- Personnel formé aux soins palliatifs, avec augmentation du ratio de personnel/lit
- Accueil possible de patients non connus du service
Réseaux de soins palliatifs
= Equipe pluridisciplinaire de soins palliatifs en ambulatoire, avec des lits de repli si besoin
- Permet la prise en charge à domicile et la continuité des soins : visite de concertation au domicile
Hospitalisation à domicile
= Sur demande du patient, avec adhérence de la famille ou de l’entourage, si l’état du patient est stable et permet une prise en charge à domicile
- Mise en place par le médecin référent (médecin traitant), dans un lieu d’hébergement adapté
- Organisation des soins et des traitements, avec si nécessaire le passage régulier au domicile de
soignants (infirmier, aide-soignant, kiné, ergothérapeute…)
- Matériel nécessaire (prescrit par le médecin traitant) : lit médicalisé, matelas, oxygénothérapie…
- Aide financière FNASS (Fond National d’Action Sanitaire et Sociale) pour les soins palliatifs et HAD
- Congé d’accompagnement d’une personne en fin de vie ± allocation journalière : durée < 3 mois
=> Suspension d’HAD : épuisement de l’entourage, état de santé du patient
=> Arrêt d’HAD : soins impossibles à organiser de façon optimale à domicile
Soins palliatifs : prise en charge des principaux symptômes ?
- Traitement étiologique indispensable s’il est simple, rapidement efficace et acceptable par le patient
- Echelle ESAS : échelle visuelle analogique, numérique ou verbale évaluant la douleur, la dyspnée, la fatigue, la somnolence, l’appétit, l’anxiété, la déprime, le bien-être et autres symptômes
Soins palliatifs : prise en charge de la douleur ?
- Antalgique : privilégier la voie orale, administration préventive, à dose minimale efficace
- Prévention de la douleur induite par les soins : opioïde à libération immédiate ou anesthésie locale
- Autres thérapeutiques antalgiques : relaxation, masso-kinésithérapie, musicothérapie, ergothérapie
Instauration
- Débuter par sulfate de morphine orale à libération immédiate ou prolongée pour déterminer la dose quotidienne efficace (titration morphinique)
- Relai par morphine orale à libération prolongée ou patch (fentanyl transdermique)
avec des inter-doses si besoin
En cas d’échec de la morphine orale
- Si douleur nociceptive pure : rotation des opioïdes, modifier la voie d’administration
- Si voie orale impossible : voie sous-cutanée ou intraveineuse, ou patch
- Derniers recours (phase terminale) : morphine par voie centrale (périmédullaire (péridurale ou intra-thécale) ou intra-cérébro-ventriculaire
Mesures co-antalgiques
- Douleur osseuse
- Corticoïde, AINS, biphosphonates
- Immobilisation
- Radiothérapie conventionnelle ou métabolique
- Douleur neurogène
- Antidépresseur imipraminique, antiépileptique
- Corticoïdes si compression périmédullaire ou nerveuse périphérique
- Douleur viscérale par envahissement tumoral
- Corticoïdes, antispasmodique
- Noramidopyrine
- Bloc coeliaque en dernière intention
- Céphalées par HTIC
- Corticoïdes injectables
Soins palliatifs : prise en charge de l’asthénie ?
- Mesure de ménagement des forces : adaptation des activités de la vie quotidienne, réaménagement des horaires (alternance activité/repos), adaptation des traitements susceptible de majorer l’asthénie
TTT symptomatique :
- Corticoïdes en cure courte
- Amphétamines (hors AMM) : adrafinil, méthylphénidate, modafinil
Soins palliatifs : prise en charge de l’immobilité ?
- Aides humaines pour les activités de la vie quotidienne
- Aides techniques pour aménager l’environnement (barres d’appui, fauteuil roulant, lit électrique…)
- Prévention des complications de l’immobilité : escarre, thrombose veineuse, constipation…
Soins palliatifs : prise en charge de l’anxiété ?
= Liée à des facteurs organiques (difficultés respiratoires, douleur…) et à la confrontation à la mort
- Ecoute, évaluation et prise en charge psychologique et/ou psychiatrique
- Techniques corporelles : relaxation, massages…
- TTT médicamenteux : benzodiazépine de demi-vie courte, hydroxyzine, antidépresseur, neuroleptique (2nd intention)
- Anxiolyse par midazolam IV en dernière intention (≠ sédation : ne vise pas l’endormissement)
Soins palliatifs : prise en charge de la dépression ?
=> Distinguer la tristesse d’un réel syndrome dépressif : perte d’intérêt ou de plaisir (perte de l’élan vital) pour presque toutes activités pendant une durée > 2 semaines
- Evaluation et prise en charge psychologique et/ou psychiatrique
- Antidépresseurs : essai thérapeutique au moins 3 semaines, puis adapté à l’intensité des symptômes
Soins palliatifs : prise en charge des troubles du sommeil ?
- Faire attention au confort et à un environnement favorable à l’endormissement
- TTT médicamenteux (non systématique) : zolpidem/zopiclone si insomnie d’endormissement,
benzodiazépine si anxiété associée, antidépresseur sédatif si réveil précoce avec signes dépressifs - Insomnies rebelles : neuroleptiques
Soins palliatifs : prise en charge du syndrome confusionnel ?
= Fréquent (85%), peut annoncer la phase terminale : doit être reconnu précocement
- Etiologie : médicamenteuse (intolérance aux opioïdes ou lors de la titration morphinique…), toxique, métabolique (déshydratation…), mécanique (globe urinaire, fécalome…)
Mesures associées
- Mise en condition : environnement calme, éclairé, soutien et réorientation du patient fréquente, éviter les changements d’équipe soignante et le transfert vers un
autre service, limiter les visites aux référents
- Supprimer les traitements non indispensables et adapter l’antalgie
- Assurer une nutrition et une hydratation correcte
Traitement symptomatique
- Neuroleptique en cas d’agitation : halopéridol en 1ère intention, chlorpromazine, antipsychotique atypique en 2nd intention (rispéridone, olanzapine)
- Eviter les benzodiazépines (confusiogènes), sauf situation particulière (DT…)
Soins palliatifs : prise en charge de la sécheresse et ulcération buccale ?
= A l’origine d’un réel inconfort, voire d’une douleur, pouvant altérer la vie relationnelle
- Evaluation quotidienne : état des lèvres, voix, salivation déglutition, cavité buccale
- Soins de bouche réguliers, après chaque repas
- Nettoyage dentaire et des prothèses dentaires, nettoyage de la langue par brossage simple ou coca
- Maintien de l’humidité de la bouche : boire de l’eau, cubes d’ananas, gomme à mâcher, eau gélifiée, glaçons, compresses humides sur les lèvres, eau en brumisation, salive artificielle
Soins palliatifs : prise en charge de la mucite ?
- Antalgie adaptée
- Mucite hémorragique : lidocaïne adrénalinée, acide tranexamique
- Bains de bouche : bicarbonate de sodium 1,4%, corticoïde (Solumédrol®), anesthésique (Xylocaïne®)
- Sucralfate en bains de bouche en 2nd intention, bain de bouche aspirine
- Mycose buccale : 4-8 bains de bouche/jour avec une solution d’antifongique (fungizone, mycostatine) et de bicarbonate, voire traitement antifongique systémique (fluconazole)
=> Eviter les solutions alcooliques antiseptiques (douloureuse), sauf indication précise (gingivite…)
Soins palliatifs : prise en charge des plaies malodorante ?
- Pansement absorbant au charbon activé (diminue les odeurs)
- Soins d’hygiène corporelle
- Métronidazole : par voie générale, localement sur la plaie ou flacon ouvert dans la chambre
Soins palliatifs : prise en charge des oedèmes ?
Œdème diffus ou déclive
- Contention légère à modérée par bandage ou bas
- Surélévation du/des membres atteints
- Massages
- Correction des troubles hydro-osmotiques
Lymphoedème des membres
- Massage doux
- Surélévation
- Bas de contention modérée à fort
OMI du à une tumeur pelvienne/abdominale
- Corticoïdes
- Diurétiques
