Antalgique Flashcards
Antalgique : généralités ?
Douleur nociceptive : palier 1 en 1ère intention, puis adaptation du palier, ou palier 2 ou 3 d’emblée si douleur intense
- Sévérité selon l’EVA : douleur faible (EVA < 3), modérée (EVA = 4 à 6) ou intense (EVA > 7)
=> Les paliers 1 peuvent être associés à des paliers 2 ou 3, mais les paliers 2 et 3 ne doivent pas être associés
Antalgique non opioïde = palier 1 ?
Paracétamol
= Effet central non connu : antalgique de 1ère intention, très bon rapport efficacité/tolérance
Précautions :
- Personne âgée, dénutrition, hépatopathie : dose maximale = 3 g/jour
- Insuffisant rénal sévère < 15 ml/min : dose divisée par 2, intervalle de 8h
- CI : insuffisance hépato-cellulaire, allergie
- Toxicité hépatique par nécrose centro-lobaire irréversible en cas de surdosage (dès > 10 g)
- Thrombopénie en cas de surdosage massif, surveiller HTA
Aspirine
- Posologie : 500 mg à 1 g/prise, toutes les 6 à 8 heures, jusqu’à 2 à 3 g/j
- Toxicité gastro-intestinale ++, risque allergique, effet antiagrégant plaquettaire, interactions
médicamenteuses (anticoagulant, antidiabétique, méthotrexate, AINS, corticoïdes…)
AINS
Kétoprofène (Bi-profénid®) : 2 x 150 mg/j chez l’adulte, 10 mg/kg/8h chez l’enfant
- EI : toxicité digestive, toxicité rénale, syndrome de Lyell, hémorragie
Néfopam = Acupan®
= Antalgique non opioïde, utilisé comme un antalgique de palier II, souvent enpost-opératoire
- Ampoule IV, IM ou SC (ou orale hors AMM) : 20 mg en IVL, posologie maximale = 120mg/j
- EI = anticholinergique : xérostomie, tachycardie, rétention urinaire, glaucome aiguë…
- CI : épilepsie non contrôlée, adénome prostatique, glaucome aigu à angle fermé, grossesse, < 15 ans
Antalgique opioïde faible = palier 2 : molécules ?
- Indication : douleur modérée à intense, d’emblée ou ne répondant pas au palier I
- Equivalent : 60 mg de codéine = 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine orale
Codéine
= Agoniste opioïde faible : métabolisé en morphine par le CYP 2D6 (inefficace dans 5-10% descas)
- Souvent associé au paracétamol (Dafalgan codéiné®) : posologie selon la dose deparacétamol
Codéine seule :
- Chezl’enfant : Codenfan® retiré du marché
- Chez l’adulte : dihydrocodéine Dicodin® LP
Tramadol
= Opioïde d’action centrale mixte : agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ + effet IRSNA
- 400 mg/j max
- Forme à libération immédiate : seule ou associé au paracétamol (Ixprim®, Zaldiar®, mieux toléré)
- Forme à libération prolongée : 2 prises/24h (Topalgic LP®, Contramal LP®, Zamudol LP®), 1 prise/24h (Monoalgic®)
Opium
= Peu utilisé : Lamaline® (opium + paracétamol + caféine), ≤ 8 gélules/jour ou en suppositoire
Antalgique opioïde faible = palier 2 : précautions, contre-indications et EI ?
Précautions
- Femme enceinte : éviter le codéine, utilisation possible du tramadol (peu connu)
- Personne âgée : risque augmenté d’effets indésirables => posologie plus faible
Contre-indications
- Insuffisance respiratoire ou asthme grave, insuffisance hépato-cellulaire sévère
- Association aux agonistes-antagonistes morphiniques
- Enfant < 12 ans (codéine ou tramadol LP) ou < 3 ans (tramadol sirop) < 15 ans (tramadol libération immédiate) , allaitement
- Spécifique au tramadol : épilepsie non contrôlée, association aux IMAO
Effets indésirables
Opioïde
- Nausées, vomissements, constipation, somnolence, vertige
Tramadol
- Activité mono-aminergique : sécheresse buccale, douleurs abdominales, convulsions, syndrome sérotoninergique si association aux ISRS ou IMAO
Antalgique opioïde fort = palier 3 : généralités ?
= Action inhibitrice du signal douloureux à tous les niveaux (central et périphérique) par action agoniste μ, δ, k, ORL1
- Indication : d’emblée en cas de douleur très intense (EVA > 7), ou si échec des paliers 1 et 2
- Association possible à un antalgique de palier 1 et à des co-antalgiques
- Privilégier systématiquement la voie orale, avec une forme LP et des inter-doses à libérations immédiate
- Arrêt progressif par palier : prévention du syndrome de sevrage
Antalgique opioïde fort = palier 3 : agoniste-antagoniste ?
= Nalbuphine = Antagoniste μ et δ et agoniste κ : « palier 2 et 1⁄2 »
- Association aux autres opioïdes contre-indiquée
- Administration parentérale uniquement (IV, IM, SC)
Antalgique opioïde fort = palier 3 : agoniste partiel ?
= Buprénorphine = Agoniste partiel μ : à dose faible (antalgie) ou forte (substitution)
- Effet agoniste-antagoniste : diminue l’effet antalgique des autres opioïdes
- Peu sensible à la naloxone
Antalgique opioïde fort = palier 3 : agoniste pur ?
Morphine
- Chlorhydrate de morphine injectable : IV, SC, IM, péridurale, intrathécale
Sulfate de morphine oral :
- LP : Skenan®, Moscontin® (2/j)
- Libération immédiate : Actiskenan®, Oramorph
=> Délai d’action : IV = 5-10 min, oral = 20 min (libération immédiate), 1h (LP)
=> Durée d’action = 4h (libération immédiate), 12 ou 24h (LP)
Hydromorphine
= Agoniste (7,5 fois plus puissant que la morphine) : oral
- En 2nd intention dans le cadre d’une rotation opioïde
Oxycodone
= Agoniste (1 à 2 fois plus puissant que la morphine) : oral LP (Oxycontin® LP) ou à libération immédiate (Oxynorm®), ou injectable (1/2 dose)
- Elimination hépatique => à privilégier chez l’insuffisant rénal
Fentanyl
= Agoniste (50 à 150 fois plus puissant que la morphine), très liposoluble
- Transdermique : délai d’action = 12-18h, durée d’action = 72h
- Trans-muqueux (buccal, sublingual, gingival, pulvérisation nasale) : délai d’action très rapide = 10-15 minutes, durée d’action = 1-2h
Règles d’utilisation du patch transdermique
- En peau indemne de toute lésion, glabre, plane
- Changé toutes les 72h
- En relai : immédiatement après la dernière prise de LP
- A l’arrêt : relai par voie orale 12h après le retrait
- Diffusion augmentée en cas de fièvre : risque de surdosage
Antalgique opioïde fort = palier 3 : antagoniste ?
= Naloxone = Antidote des morphiniques : IV, action rapide (1 minute)
- Réservée au surdosage grave (sevrage brutal et réveil brutal de la douleur)
Antalgique opioïde fort = palier 3 : titration morphinique ?
- Par morphine à libération immédiate
= Posologie habituelle chez l’adulte : 60 mg/j ou 1 mg/kg/j de morphine orale
- Phase de titration : 1/6e de la dose totale (10 mg) toutes les 4h, avec évaluation à 1h et nouvelle dose de 1/6e si analgésie insuffisante (EVA > 3)
- Après 48-72h équilibré : calcul de la dose prise/24h, répartie en dose de morphine LP, en prévoyant des inter-doses (de 1/6ème à 1/10ème de la dose quotidienne)
=> Aucune dose maximale : le facteur limitant est l’apparition des effets secondaires - Par morphine à libération prolongée
= Dans les situations de douleur stable :
- Initiation d’emblée par 60 mg ou 1 mg/kg/jour de morphine LP avec inter-doses de morphine à libération immédiate toutes les 4h si besoin (voire toutes les 1h)
- Calcul de la dose totale/24h : augmenter la dose LP si prise de ≥ 4 inter-doses - Par morphine injectable
= En cas de douleur aiguë : titration possible par voie IV
- Débuter si besoin par un bolus de 0,1 mg/kg sur 1 à 5 minutes
- 2 à 3 mg (0,05 mg/kg) IVD toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à sédation de la douleur
Précautions d’emploi
=> Titration systématique par forme à libération immédiate, surveillance rapprochée
- Personne âgée : posologie initiale divisée par 2, voire 3
- Insuffisant rénal < 30 ml/min : espacer les doses de 6h, 8h voire plus
- Insuffisant respiratoire : posologie initiale divisée par 2
Antalgique opioïde fort = palier 3 : système PCA ?
= Analgésie contrôlée par le patient : morphine IVSE avec système de contrôle par le patient
- Sur une courte période : titration morphinique rapide, douleur très intense (crise drépanocytaire hyperalgique, colique néphrétique, post-opératoire…)
- Au long cours : douleur cancéreuse
=> Calcul des doses : doses journalière à débit basal + bolus de 1/6 ou 1/10e de la dose avec une période réfractaire de 20 minutes
Antalgique opioïde fort = palier 3 : équi-analgésie et rotation morphinique ?
- Indication : mauvaise tolérance, analgésie insuffisante, changement de voie d’administration
60 mg de morphine orale = 30 mg de morphine SC = 20 mg de morphine IV
= 30 mg d’oxycodone orale = 15 mg d’oxycodone SC ou IV
= 25 μg/h/72h de patch de fentanyl
= 8 mg d’hydromorphone
Antalgique opioïde fort = palier 3 : effets indésirables ?
Troubles digestifs
- Constipation : prévention systématique par RHD (fibres alimentaires, hydratation) et co-prescription de laxatif oral osmotique ou stimulant
=> En cas de constipation sévère résistante : antagoniste morphinique périphérique
(méthylnaltrexone) si inefficacité des laxatifs en soins palliatifs
- Nausées/vomissements : cesse souvent après 2-3 semaines, prévention recommandée par antiémétique (dompéridone, métoclopramide, métopimazine) pendant 8 à 15 jours
Dépression respiratoire
= Antagonisée par la douleur : ne survient pas en cas prescription correct, en augmentant progressivement les doses, sans surdosage, et en respectant les contre-indications
- Signes d’imprégnation morphinique : myosis, myoclonies
- Sédation,somnolence : fréquente, parfois signe d’alerte d’un surdosage => diminuer les doses ou rotation
- Troubles cognitifs, syndrome confusionnel, hallucinations, cauchemars : surtout chez le sujet âgé => diminuer les doses ou rotation +/- halopéridol faible dose si hallucination
- Dysurie, rétention urinaire => diminuer dose, sondage urinaire voire antagonisation à faible dose si RAU
- Prurit => anti-histaminique, rotation
- Sécheresse buccale
- Tolérance, dépendance physique (syndrome de sevrage) et psychique
Antalgique opioïde fort = palier 3 : surdosage ?
Surveillance
Echelle de sédation (EDS)
- EDS 0 : Eveillé
- EDS 1 : Somnolent, facilement éveillable
- EDS 2 : Très somnolent, éveillable au son
- EDS 3 : Très somnolent, éveillable au toucher
Echelle de qualité de respiration (EQR)
- R0 : respiration normale, régulière, FR ≥ 10
- R1 : ronflements, FR ≥ 10
- R2 : Respiration irrégulière et/ou FR < 10
- R3 : Pau ses, apnées
SC
- Myosis serré aréactif, myoclonies
- Sédation, somnolence, jusqu’au coma
- Dépression respiratoire
- Hypotension, hypothermie
CAT
=> Surdosage si EDS ≥ 2 et R2 ou si R3
- Arrêt de l’opioïde et surveillance 1/h jusqu’à élimination de l’opioïde
- Si R3 : oxygénothérapie au masque
Naloxone :
- Titration IV : 1 ml/2 minutes jusqu’à FR ≥ 10 (± 5 ml si FR < 4 ou arrêt)
- Puis perfusion de la dose titrée sur 4h
Antalgique opioïde fort = palier 3 : contre-indication ?
- Insuffisance respiratoire décompensée
- Insuffisance hépato-cellulaire sévère
- Insuffisance rénale sévère < 15 ml/min
- Epilepsie non contrôlée
- Traumatisme crânien et HTIC
- Intoxication alcoolique aiguë, délirium tremens
- Association entre agoniste et agoniste-antagoniste ou agoniste partiel
