Douleur de l'enfant Flashcards
Douleur de l’enfant : généralités ?
- Mise en place des structures anatomiques de la douleur au cours des 2 premiers trimestres chez le foetus
- Le passage de la douleur aiguë à la douleur prolongée peut être rapide en moins de 3 mois, d’autant plus rapide que l’enfant est jeune, que les stimuli douloureux sont répétés et que la douleur est intense
Douleur de l’enfant : diagnostic ?
Enfant > 2 ans
- Signalement de la douleur et identification de la localisation possible
Enfant < 2 ans
= Age préverbal : identification plus difficile de la douleur et de ses caractéristiques
- Douleur aiguë
- Manifestations « bruyantes » : agitation, hyper-motricité des membres, crispation du torse, cris, pleurs inconsolables, troubles du sommeil
- Expression spécifique du visage : sourcils froncés, yeux fermés, bouche « carrée », accentuation du sillon naso-génien
- Modification des constantes (peu spécifique) : FC, FR, PA
- Douleur chronique
- Modification insidieuse du comportement : calme, repli (atonie, inertie psychomotrice), immobilité, aréactivité, tristesse
Evaluation de la douleur de l’enfant < 4-6 ans ?
=> Seule l’hétéro-évaluation est possible : évaluation du comportement
- Douleur post-opératoire immédiate
1 à 7 mois : Echelle Amiel-Tison inversée
> 2 mois : Echelle OPS (Objective Pain Scale)
1 à 6 ans :
- Echelle CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)
- Echelle FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
- Echelle PPPM (Parents Post-operative Pain Measure) au domicile - Douleur aiguë
< 18 mois
- Echelle NFCS (Neonatal Facial Coding System) abrégé
- Echelle DAN (Douleur aiguë du Nouveau-né) : chez le prématuré
1 à 6 ans : Echelle CHEOPS, échelle FLACC - Douleur prolongée
Nouveau-né : Echelle EDIN (douleur et inconfort du nouveau-né)
2 à 6 ans :
- Echelle DEGR (Douleur enfant Gustave Roussy)
- Echelle HEDEN (HEtéro-Evaluation Douleur ENfant) - Aux urgences
=> Jusqu’à 7 ans : échelle EVENDOL (EValuation ENfant DOuLeur) - Polyhandicapé
=> Echelle DESS (Douleur Enfant San Salvador)
Evaluation de la douleur de l’enfant > 4-6 ans ?
= Enfant capable d’évaluer lui-même sa douleur : proposer l’auto-évaluation, sur 2 échelles différentes
- EVA avec une échelle verticale
- Dérivés de l’EVA : échelles numériques, échelles simples de vocabulaire, jetons, cubes
- Echelle de visages FPS (Face Pain Scale) : 6 visages correspondant à des douleurs d’intensité croissante
- Localisation sur un dessin ou un schéma
Douleur de l’enfant : traitement possible ?
PARACETAMOL
- PO : AMM tout âge, 15 mg/kg/6h soit 60 mg/kg/j
- IV : AMM tout âge, 1/2 dose si < 1 an et/ou < 10 kg
IBUPROFENE Po > 3 mois KETOPROFENE IV > 15 ans CODEINE PO > 12 ans NALBUPHINE IV ou rectale > 18 mois TRAMADOL PO > 3 ans MORPHINE IV tout âge ou PO > 6 mois
Douleur de l’enfant : palier 1 ?
Paracétamol
= AMM chez le nouveau-né et l’enfant
- Par voie orale : suspension buvable, poudre pour solution buvable, gélule, comprimé
- Par voie injectable (aucun avantage démontré en terme d’efficacité par rapport à la voie orale)
- Par voie rectale (suppositoire) : non recommandée (variabilité inter-individuelle)
AINS
- Ibuprofène : AMM dès 3 mois, par voie orale = 30 mg/kg/j en 3 prises (10 mg/kg/8h) ou 4 prises (7,5 mg/kg/8h)
- Kétoprofène : AMM > 15 ans, par voie IV, 1 mg/kg/8h IVL
- Autres : acide tiaprofénique, naproxène, diclofénac (> 4 ans), acide niflumique (> 6 mois)
Aspirine
- De moins en moins utilisé : risque hémorragique, syndrome de Reye si virose associée
- Mise en garde chez le nourrisson < 1 mois
Douleur de l’enfant : palier 2 ?
Codéine
- Restriction : chez l’enfant > 12 ans, non autorisé après amygdalectomie/adénoïdectomie
- Posologie : 0,5-1 mg/kg en 4-6 prises/jour, sans dépasser 6 mg/kg/j
- Forme: seul (Codenfan® sirop), associé (Codoliprane®, Dafalgan® ou Efferalgan® codéiné®)
- EI : nausées/vomissements (constant après 2-3 jours d’utilisation), constipation, somnolence
Nalbuphine
= Agoniste-antagoniste de la morphine : utilisé en cas de douleur intense
- AMM à partir de 18 mois, mais couramment utilisé chez l’enfant plus jeune
Tramadol
- Forme orale (Topalgic®) : AMM > 3 ans
- Forme LP (Monoalgic®) ou associé au paracétamol (Ixprim®) : AMM > 12 ans
Douleur de l’enfant : palier 3 ?
Morphine
- Utilisable dès la naissance, sans posologie maximale
- Par voie IV (si voie orale impossible ou nécessité d’action rapide) : dose de charge à 0,1 mg/kg
puis injections répétées de 0,025 mg/kg toutes les 5 minutes jusqu’à antalgie, puis relai par 4h
- Par voie orale : dose de charge à 0,3-0,5 mg/kg puis 1 mg/kg/j en 6 prises + interdose
- Pompe ACP (dès l’âge de 6 ans)
- Injection sous cutanée : non recommandée chez l’enfant, hors urgence
- Libération immédiate (Oramorph® sirop, Sévrédol®, Actiskénan®) : AMM > 6 mois
- Libération prolongée (Moscontin®, Skénan®) : AMM > 6 mois
Adaptation des doses :
- Douleur persistante : augmenter de 30-50% la posologie
- Douleur efficacement soulagée : diminuer de 1/3 la posologie
- Chez le nourrisson (surtout < 3 mois) : doses initiales réduites par 1/3 voire 1/2
- Surveillance : degré de sédation, fréquence respiratoire, saturation
Autres
- Fentanyl transcutané : AMM > 2 ans (douleur cancéreuse non soulagée par la morphine)
- Hydromorphone : AMM > 7 ans
- Oxycodone : AMM seulement > 18 ans
Douleur de l’enfant : traitement des douleurs liées aux soins ?
= Utilisation d’antalgique systématique : prévention de la phobie des soins
Crème Emla®
= Mélange de prilocaïne et lidocaïne : AMM dès la naissance (précautions chez le prématuré)
- Appliqué avant le geste : 1h (anesthésie sur 3 mm de profondeur) ou 2h (sur 5 mm)
- Indiquée avant ponction veineuse (systématique < 11 ans), ponction lombaire ou petite chirurgie cutanée superficielle (retrait de fil de suture…)
MEOPA
= Mélange équimoléculaire oxygène-protoxyde d’azote : analgésie de surface + anxiolyse
- AMM dès 1 mois
- Indiquée avant tout geste superficiel provoquant des douleurs modérées : ponction
veineuse, ponction lombaire, myélogramme, petite chirurgie cutanée, pansement, sondage…
- Débuter l’inhalation au moins 3 minutes avant le geste, durée < 60 minutes
- CI (rare) : HTIC, altération de la conscience non évaluée, pneumothorax, bulles d’emphysème, distension gazeuse abdominale, fracture des os de la face, oxygénodépendance si FiO2 > 50%
- EI (rare, réversibles en quelques minutes) : nausées, vomissement, malaise, dysphorie
Solution sucrée
= Solution de saccharose 24% ou glucose 30% (1-2 ml) sur une tétine : 2 minutes avant un soin douloureux, efficace pendant 5 à 7 minutes, surtout chez le nouveau-né, jusqu’à 2-3 mois
=> L’allaitement maternel est une alternative efficace prouvée
Douleur de l’enfant : traitement non médicamenteux ?
- Comportement du soignant : réassurance, éviter les négations (« cela ne va pas faire mal »)
- Déplacer l’attention de l’enfant sur une autre chose que la zone concernée
- Méthodes physiques : exercice, kinésithérapie, massage, acupuncture, toucher, physiothérapie chaud/froid…
- Méthodes cognitivo-comportementales : relaxation, distraction, imagerie visuelle, hypnose…
