Bases et évaluation d'une douleur aiguë/chronique Flashcards
Douleur : définition ?
= expérience sensorielle et émotionnelle désagréable : notion subjective
4 composantes :
- Sensorielle : détection d’un signal douloureux (nociceptif)
- Emotionnelle : vécu désagréable de type danger, peur, voire anxiété ou dépression
- Cognitive : signification et interprétation du message par référence à des expériences passées, des croyances ou une culture
- Comportementale : manifestations physiques ou objectivables liées au signal douloureux (cri, grimace…)
Douleur : voies de la douleur ?
= Système extra-lemniscal : sensibilité protopathique (tact grossier), nociceptive et thermique
- Mécano-nocicepteur (stimuli mécanique) => fibres myélinisées de petit calibre Aδ (rapides)
- Nocicepteurs polymodaux (thermique, chimique ou mécanique) => fibres amyéliniques C (lentes)
- Trajet central : corne postérieur de la moelle => faisceaux néo-spino-thalamique et paléo-spino-
thalamique => décusse immédiatement => cordon antérolatéral de la moelle => noyau ventro-postéro-
latéral du thalamus (fibres Aδ) puis cortex somato-sensoriel, ou thalamus médian (fibres C) puis cortex frontal et structures limbiques
=> Sensation de double douleur : 1ère sensation rapide (« piqure ») et 2nd plus tardive (« brûlure »)
Douleur : contrôle de la nociception ?
- Contrôle inhibiteur de la corne postérieure de la moelle (gate controle) : effet antalgique de la
neurostimulation transcutanée - Contrôle inhibiteur descendant : origine diffuse (hypothalamus, noyaux thalamiques, cortex frontal et
limbique) => passe par le tronc cérébral (SG péri-aqueducale, locus coeruleus, raphé magnus…) =>
projection sur la moelle avec un rôle inhibiteur sur les neurones convergents - Contrôle inhibiteur diffus induit par la nociception : le déclenchement d’une douleur en un point précis réduit l’activité de fond des neurones nociceptifs des autres zones douloureuses
Douleur : médiateurs chimiques ?
- Lésion tissulaire : libération de nombreuses substances nociceptives (K+, H+, bradykinine, histamine, sérotonine, prostaglandines, leucotriènes) et de substance antalgiques (peptides opioïdes)
- Corne dorsale de la moelle : acides aminés excitateurs (glutamate, aspartate) et neuropeptides
(substance P, VIP…), modulés négativement par des acides aminés inhibiteurs (GABA) ou des substances opioïdes endogènes - Supraspinal : mécanisme chimique plus complexe (récepteurs opioïdes…), contrôle inhibiteur descendant utilisant la sérotonine (5-HT), la dopamine (DA) et la noradrénaline (NA)
Type de douleur : chronique/aiguë ?
- Douleur aiguë = évoluant depuis < 3 mois : signal d’alarme protégeant l’organisme => symptôme
- Douleur chronique = évoluant depuis > 3 à 6 mois : syndrome plurifactoriel, complexe, associant des manifestations physiques, psychiques, comportementales et sociales => abaissement du seuil de déclenchement des influx nociceptifs => hyperalgésie (= au stimulus douloureux), allodynie (= au stimulus non douloureux), voire douleurs spontanées
- Douleurs aiguë et chronique intriquées : douleurs cancéreuses, maladie inflammatoire sévère chronique…
=> Le traitement rapide adapté de la douleur aiguë est la meilleure prévention de l’évolution vers une douleur chronique
Type de douleur : par excès de nociception ?
= Stimulation excessive des récepteurs périphériques lors d’une lésion tissulaire, d’une inflammation, d’une stimulation mécanique, thermique ou chimique
- Topographie non systématisée (territoire où se produit la stimulation)
- Rythme mécanique ou inflammatoire
- Possible douleurs projetées
- Examen neurologique normal
Type de douleur : neuropathique ?
= Lésion du système nerveux périphérique ou central : déficit des contrôles inhibiteurs ou activité spontanée des récepteurs nociceptifs
- Topographie systématisée selon la localisation de la lésion
- Douleurs continues à type de brûlure, torsion
et/ou paroxystique à type de décharge électrique
- Examen neurologique anormal : paresthésies, dysesthésies, allodynie et hyperalgésie
Type de douleur : algodystrophie ?
= Douleur d’origine nociceptive ou neuropathique entretenue par un dysfonctionnement du système sympathique (cercle vicieux) : algodystrophie, causalgies
Type de douleur : psychogène ?
= Douleur fonctionnelle : sans substratum organique, ou majoration fonctionnelle importante d’une douleur organique, servant de « point d’ancrage » aux douleurs psychiques
- Fréquentes : fibromyalgie, céphalées de tension, colopathie fonctionnelle, cystite interstitielle…
Evaluation de la douleur : généralités ?
- Histoire de la douleur : circonstance de déclenchement, prise en charge initiale, évolution du tableau douloureux avec médicaments pris, description de la douleur actuelle, retentissement sur la qualité de vie
- Contexte psychologique : trouble de l’humeur, trouble de la personnalité, état de stress post-traumatique…
Evaluation de la douleur : échelle d’auto-évaluation ?
= Intensité globale de la douleur : simple, fiable, reproductible pour un même patient, validée
=> Ne permettent pas la comparaison entre 2 patients
Echelle numérique
= Cotation de la douleur par le patient : de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur extrême)
=> La plus utilisée en pratique clinique
Echelle visuelle analogique
= Réglette avec ligne horizontale de 100 mm, orientée de gauche à droite : de « aucune douleur » à « douleur maximale imaginable », avec graduation au dos
Echelle verbale simple
= Série de qualificatifs hiérarchisés décrivant l’intensité de la douleur de 0 à 4 : « absente » = 0, « faible » = 1, « modérée » = 2, « intense » = 3, « extrêmement intense » = 4
Evaluation de la douleur : échelle d’hétéro-évaluation ?
= Echelle comportementale permettant la cotation globale de l’intensité douloureuse par un soignant : modifications d’attitude, du comportement et des manifestations corporelles
Indication :
- Enfant < 4 à 6 ans
- Troubles cognitifs
- Trouble de conscience (confusion, coma)
- Trouble psychiatrique sévère (psychose)
- Barrière de langue
Chez l’enfant
- Echelle Evendol
Chez la personne âgée
- Echelle Algoplus en cas de douleur aiguë : selon le visage, le regard, les plaintes, la position corporelle et le comportement => douleur si ≥ 2/5
- Echelle Doloplus 2 en cas de douleur chronique : selon le retentissement somatique, psychomoteur et psychosocial => douleur si ≥ 5/30
- Echelle Comportementale de la douleur chez la Personne âgée (ECPA) en cas de douleur chronique, évalue aussi la douleur liée aux soins
A tout âge
- Echelle des visages
Evaluation de la douleur : échelle mutli-dimensionnelle ?
= Evaluation des caractéristiques de la douleur et de son retentissement
- Questionnaire St-Antoine : la plus utilisée, recommandée par la HAS
- Echelle DN4 : douleur à composante neuropathique si présence de ≥ 4 items/10
- Retentissement fonctionnel : échelle QCD (Questionnaire Concis de la Douleur)
- Non spécifiques à la douleur : échelles de dépression (HAD…) ou de qualité de vie
Evaluation de la douleur : utilisation en pratique ?
En situation d’urgence et de douleur aiguë
= Recours rapide et systématique aux échelles : permet la mise en œuvre immédiat d’un traitement antalgique, l’adaptation et le suivi
- Systématique pour tout patient (même sans plainte douloureuse spontanée)
- A l’admission et régulièrement lors de l’hospitalisation
=> Indicateur de qualité de prise en charge (IPAQSS)
En situation de douleur chronique
= Aide au diagnostic des douleurs et à l’évaluation de l’efficacité de la prise en charge
- Dans un 2nd temps, après un temps d’écoute libre
- Utile aussi en recherche clinique
Evaluation de la douleur : consultation multidisciplinaire ?
= Evaluation de la douleur dans ses composantes somatiques et émotionnelles et de son retentissement : dans le cadre des douleurs chroniques
- Pluridisciplinaire : somaticien, algologue, psychiatre, psychologue, psychomotricien…
- Prise en charge globale : antalgie médicamenteuse et non médicamenteuse, prise en charge
psychologique, sociale…
