Anesthésie

Question 1

Anesthésie : épidémiologie ?

Answer 1

= 8 millions d’actes d’anesthésie/an en France

• 70% pour des actes chirurgicaux
• 30% pour des gestes interventionnels (endoscopie ++) et obstétrique
• 3/4 par anesthésie générale mais augmentation du taux d’ALR
• mortalité directement liée à ces actes < 1 pour 100 000 anesthésies

Question 2

Anesthésie : réglementation ?

Answer 2

= Régi par le décret du 5 décembre 1994 : rend obligatoire

• Consultation pré-anesthésique : lorsqu’il s’agit d’une intervention programmée
• Visite pré-anesthésique : dans les heures précédant l’intervention
• Surveillance continue après l’intervention en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI)

Question 3

Anesthésie : consultation pré-anesthésique ?

Answer 3

= Plusieurs jours avant l’intervention (≥ 48h avant) : ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique
- Evaluation du risque anesthésique : classification ASA
- Appréciation des possibilités et risques de l’intubation : état dentaire, score de Mallampati, ouverture de bouche, distance thyro-mentonnière et raideur de nuque
- Proposition de la meilleure stratégie anesthésique : technique, stratégie transfusionnelle, prise en charge analgésique et des nausées/vomissements post-opératoires si besoin
- Information sur les complications potentielles
- Proposition d’anxiolyse médicamenteuse pré-opératoire si nécessaire : le matin et parfois la veille par hydroxyzine (Atarax)
- Prescription d’examens complémentaires avant anesthésie si besoin
- Gestion des traitements chroniques des patients en période péri-opératoire : ne doit pas interférer
avec les médicaments utilisés lors de l’anesthésie, sans déstabiliser la pathologie par son arrêt
- Réponse aux interrogations et recueil du consentement éclairé du patient
- Résultats consignés dans le dossier médical
=> Peut être réalisée par un anesthésiste différent de celui qui va réaliser l’anesthésie

Question 4

Anesthésie : visite pré-anesthésique ?

Answer 4

= Quelques heures avant l’opération prévue sous anesthésie

• Confirmation des données de la consultation
• Vérification des résultats des investigations complémentaires demandées pouvant conduire à des modifications de la technique anesthésique
• Vérification de l’absence de survenue de nouvelle pathologie ou d’événement notable
• Vérification du statut de jeûne et de la bonne gestion des traitements chroniques du patient

Question 5

Anesthésie : estimation du risque ?

Answer 5

1. Classification ASA
   - ASA 1 : absence de maladie
   - ASA 2 : maladie sans atteinte systémique ni répercussion fonctionnelle
   - ASA 3 : maladie avec atteinte systémique ou répercussion fonctionnelle
   - ASA 4 : pronostic vital engagé
   - ASA 5 : patient moribond avec espérance de vie < 24h
   - ASA 6 : patient en mort cérébrale
2. Score de Mallampati
   - I : toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles
   - II : La luette est vue entièrement
   - III :Seule l’implantation de la luette est vue, palais membraneux visible
   - IV : Le voile n’est absolument pas visualisé, palais osseux visible

Question 6

Anesthésie : jeun pré-opératoire ?

Answer 6

= Mesure de prévention de l’inhalation bronchique du contenu gastrique lors de l’induction anesthésique (à
respecter aussi si anesthésie loco-régionale, en cas de nécessité d’anesthésie générale)
- Arrêt d’ingestion de solides au moins 6h avant l’opération
- Arrêt d’ingestion de liquides clairs au moins 2h avant l’opération
- Arrêt de la consommation tabagique au moins 2h avant l’opération
=> Le matin de l’opération, le jeun ne doit pas entraver la prise des médicaments avec un verre d’eau

Question 7

Anesthésie : post-opératoire ?

Answer 7

1. SSPI
   = passage obligatoire en cas de sédation, d’AG ou d’ALR
   - surveiller les grandes fonctions vitales, la stabilité hémodynamique et traiter les douleurs
   - par du personnel infirmier sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste, jusqu’à disparition complète des effets médicamenteux ou des blocs anesthésiques et jusqu’à l’obtention d’une analgésie acceptable
   - administration d’oxygène, monitorage standard
   - patient avec état précaire ou chirurgie majeure : directement en réanimation pour surveillance prolongée
2. Hospitalisation
   = score d’Aldrete : critères indispensables à la sortie de SSI vers l’hospitalisation
   - patient conscient et orienté, ventilation régulière et récupération des réflexes des VADS
   - hémodynamiquement stable, sans saignement actif
   - pas trop douloureux, normotherme, sans nausée/vomissement et RAU

Question 8

Anesthésie générale : généralités ?

Answer 8

= perte de conscience réversible induite par l’administration d’un hypnotique +/- analgésique et relaxant musculaire

Question 9

Anesthésie générale : hypnotique ?

Answer 9

= perte de conscience et amnésie

• Généralement : agoniste sur les récepteurs GABA-A
• Sauf kétamine : antagoniste sur les récepteurs NMDA du glutamate
• IV : propofol, thiopental, etomidate, midazolam, kétamine
• Inhalé : gaz halogéné = isoflurane, desflurane, sévolurane, ou protoxyde d’azote

Question 10

Anesthésie générale : analgésique ?

Answer 10

= limiter les réponses somatiques et du système nerveux autonome aux stimuli nociceptifs
=> Action par les récepteurs μ opioïdes : choix selon la demi-vie
- Opioïde IV : sufentanil, fentanyl, alfentanil, rémifentanil

Question 11

Anesthésie générale : curare ?

Answer 11

= Paralysie musculaire par blocage des récepteurs nicotiniques sensibles à l’acétylcholine de la jonction neuromusculaire
- Curare non dépolarisant IV : rocuronium, atracurium, cisatracurium
- Curare dépolarisant IV (entraîne une contraction musculaire avant de bloquer la plaque neuromusculaire => risque d’hyperkaliémie) : succinylcholine = suxaméthonium
=> Peut être antagonisé en fin d’intervention par néostigmine (Prostigmine®)

Question 12

Anesthésie générale : effets secondaires ?

Answer 12

= importants et fréquents

• dépression respiratoire centrale et chute des réflexes oropharyngés qui assurent la protection des VADS
• • pour les hypnotiques : hypotension, chute débit cardiaque, bradycardie ou tachycardie

Question 13

Anesthésie générale : mise en condition ?

Answer 13

• Check list : vérification de l’identité du patient, du type d’intervention, du côté de la chirurgie si besoin
• Equipement : VVP, ECG 3-5 dérivations, brassard à pression, oxymètre de pouls ou saturomètre, monitorage des paramètres respiratoires (FiO2, capnogramme, monitorage des gaz, pression d’insufflation, spiromètre), sonde thermique (oesophagienne surtout), curamètre (évaluation du bloc neuromusuclaire), monitorage de la profondeur d’anesthésie (BIS : index bispectral, entropie)
  +/- sonde urinaire, cathéter artériel, cathéter central
• Antibioprophylaxie couvrant le geste (si indiquée) : administrée 30 minutes avant incision
• Réchauffement externe en prévention de l’hypothermie induite par l’anesthésie

Question 14

Anesthésie générale : pré-oxygénation ?

Answer 14

= Dénitrogénisation : saturation des réserves en O2 de l’organisme afin d’assurer une apnée de sécurité

• Respiration en FiO2 à 100% au masque facial appliqué de manière étanche
• Pendant > 3 minutes, jusqu’à obtention d’une fraction d’O2 expirée > 90%

Question 15

Anesthésie générale : induction ?

Answer 15

= administration rapide

• induction par par l’administration IV ou inhalé d’un hypnotique
• potentialiser par l’adjonction IV d’un analgésique opioïde (administrer en 1er)
• adjonction d’un curare : recommandé en cas d’intubation trachéale
• effets dépresseurs respiratoire puissant (bradypnée puis apnée) : ventilation assistée au masque facial, puis IOT ou masque laryngé (sans protection des VADS)
  => score de Cormack : grade 1 à 4 selon l’anatomie visible pendant l’intubation
  => vérifier que le patient est ventilable au ballon avant de curariser : permet de ventiler en cas d’intubation impossible, en attente de la curarisation (3 mins)
  => si patient non ventilable au ballon : curare d’action rapide

Question 16

Anesthésie générale : entretien ?

Answer 16

= maintien de l’anesthésie à la profondeur souhaité

• Administration d’un hypnotique (IV ou inhalé) en perfusion continue
• Adjonction des morphiniques IV en bolus ou en perfusion continue +/- curare si nécessaire
• Adaptation à la clinique, l’hémodynamique +/- monitorage particulier (EEG)

Question 17

Anesthésie générale : réveil ?

Answer 17

= Interruption de l’administration des agents anesthésiques dès la fin de l’intervention
- Si curarisation : vérifier l’absence de bloc neuromusculaire résiduel
- Retirer la sonde endotrachéale ou le masque laryngé après apparition des critères d’extubation
=> salle de réveil après avoir retrouvé un état de conscience et une autonomie ventilatoire

Question 18

Anesthésie générale : complications ?

Answer 18

1. Cardiovasculaires
   - hypotension artérielle : chute précharge (hypovolémie, hémorragie), contractilité myocardique (médicament inotrope négatif), résistances vasculaires périphériques (hypnotiques) => éphédrine, néosynéphrine, noradrénaline ou remplissage vasculaire rapide
   - HTA peropératoire, hémorragie, arythmie, EP fibrino-crurorique, gazeuse (coeliscopie), de ciment (orthopédieà, amniotique
2. Respiratoire
   - Penumopathie d’inhalation : augmentée chez les patients “estomac plein” => induction en séquence rapide
   - Hypoxémie peropératoire : bronchospasme, obstruction de la sonde, intubation sélective, inhalation, EP
3. Autres
   - liées au terrain : ischémie myocardique, hypoglycémie
   - liées à la position (compression du nerf fibulaire ++), infection, hypothermie, hyperthermie maligne (halogénés), anaphylaxie (curare > latex > antibiotiques), mémorisation, nausées, vomissements

Question 19

Induction en séquence rapide : généralités ?

Answer 19

= Crush-induction : anesthésie générale rapide réalisée en urgence

• Patient dit “estomac plein” : patient non à jeun (< 6h), patient obèse, femme enceinte..
• Surveillance hémodynamique rapprochée : perte du réflexe adrénergique lors de l’induction, avec inversion des pressions veineuses thoraciques => risque de chute tensionnelle

Question 20

Induction en séquence rapide : déroulement ?

Answer 20

1. Induction en séquence rapide
   - Hypnotique d’action rapide: etomidate ou kétamine en alternative
   - Curare d’action rapide (seulement si patient inconscient = après 1 à 2 minutes) : succinnylcholine
   => Curare contre-indiqué si traumatisme crânien ou cervical ou suspicion d’hyperkaliémie
   => Ne pas utiliser d’antalgie avant intubation : augmente le risque d’inhalation
2. Intubation
   = Après sédation et curarisation complète (2 minutes), sans ventilation au ballon
   - Manœuvre de Selik (discutée) : pression sur le cricoïde (évite l’inhalation)
3. Maintien
   - Sédation profonde par midazolam (Hypnovel®)
   - Introduction d’antalgique seulement après intubation : sufentanil

Question 21

Anesthésie loco-régionale et locale : médicaments ?

Answer 21

= Anesthésiques locaux : blocage de la transmission du courant de dépolarisation (canaux sodiques voltage-dépendant) des fibres nerveuses :

• bloc sympathique : essentiellement au cours des anesthésies médullaires
• bloc sensitif : thermoalgique puis épicritique
• bloc moteur
• Régression du bloc en sens inverse
• Délai d’installation et durée du bloc en fonction du type d’anesthésique local employé, profondeur selon la concentration

Molécules :

• lidocaïne : en infiltration ou dans les blocs périphériques pour des actes de courte durée < 1h
• bupivacaïne : surtout au cours des anesthésies médullaires, délai d’action prolongé
• ropivacaïne et lévobupivacaïne : bloc nerveux périphérique ou anesthésie médullaire, délai d’action de plusieurs heures mais délai d’installation plus long à anticiper
• Adjuvants : ↘ délai d’action, ↗ la durée du bloc et la puissance = adrénaline, clonidine, opiacés

Question 22

ALR : généralités ?

Answer 22

= Blocage transitoire de la transmission des influx nociceptifs : bloc central (anesthésie à proximité de la moelle épinière) ou bloc nerveux périphériques (à proximité des plexus et troncs nerveux)

• Equipement minimal : VVP, ECG 3 à 5 dérivations, brassard à pression, oxymètre de pouls ou saturomètre
• Avantages : ↘ risque d’intubation difficile, pneumopathie d’inhalation, nausées, vomissements postopératoires ; analgésie prolongée et puissantes (limitant les opiacés), préservation des fonctions cognitives, récupération fonctionnelle rapide, reprise précoce des boissons et de l’alimentation
• Inconvénients : risque d’échec avec conversion rapide en AG, patient calme et coopérant (sédation possible en cas d’anxiété une fois e bloc réalisé)

Question 23

ALR : blocs périphériques ?

Answer 23

= Administration des AL au contact des plexus ou des troncs nerveux : repérage des nerfs à l’aide d’un neurostimulateur ou par échoguidage

• En injection unique ou mise en place d’un cathéter périnerveux pour une analgésie prolongée
• Indications : chirurgie des membres à visées anesthésique et analgésique ou seulement analgésique

Complications

• Lésions nerveuses : spontanément régressives le plus souvent => recherche d’une douleur à l’injection afin de détecter une injection intraneurale
• Toxicité de l’AL par injection intravasculaire => tests d’aspiration répétés
• injection intratéchale lors d’un bloc inerscalénique
• pneumothorax lors d’un bloc supraclaviculaire

Question 24

ALR : anesthésie médullaire ?

Answer 24

1. Rachianesthésie
   = Administration des AL en intrathécale dans le LCS
   - Ponction médiane entre L4 et L5 avec une aiguille de petit diamètre (25-27 G) afin de limiter les céphalées post-brèche dure-mérienne, faible volume d’anesthésique local
   - Bloc sensitivo-moteur d’installation rapide, profond et prolongé (4h)
   - Indications : chirurgie des membres inférieurs, abdominale basse et césarienne
2. Péridurale
   = Administration des AL dans l’espace péridural (entre la dure-mère et le ligament jaune)
   - Ponction médiane au niveau lombaire ou thoracique ± cathéter laissé en place plusieurs jours
   - Bloc sensitif pur ou sensitivo-moteur
   - Indications : obstétrique, analgésie post-opératoire en chirurgie thoracique abdominale et des membres inférieurs
3. Périanchianesthésie combinée
   = combinaison d’une rachianesthésie et d’une péridurale pour assurer l’analgésie postopératoire
4. Anesthésie caudale
   = chez l’enfant

Complications

• Hypotension artérielle et bradycardie : bloc sympathique
• Céphalées : en cas de brèche dure-mérienne
• Hématome épidural ou sous-dural : en cas de péridurale +++
• Rétention urinaire, infection, lésions neurologiques

Question 25

Anesthésie locale : généralités ?

Answer 25

= Administration d’un AL par infiltration ou par voie topique (par contact) en regard de la zone à opérer ou à analgésier

• Avantages : techniques simples et réalisables au cabinet médical sans monitorage du patient
• Complications : risque de surdosage ou d’injection intravasculaire accidentelle : toxicité neurologique (jusqu’à la crise convulsive généralisée) et cardiaque (jusqu’à l’arrêt cardiaque)
• Indications : actes courant peu douloureux = chirurgie de surface, biopsies, chirurgie ophtalmologique et endoscopies

Question 26

Anesthésie locale : infiltration ?

Answer 26

= lidocaïne 1% habituellement

• Forme adrénalinée : vasoconstriction facilitant le geste : ↘ hémorragies et ↗ anesthésie par diminution de la résorption systémique /!\ CI au niveau des extrémités = risque de nécrose
• Ropivacaïne : effet plus prolongé, adaptée aux gestes complexes
• Injection intradermique : tangentielle à la peau : chirurgie dermatologique superficielle, ponction chez l’enfant
• Injection sous-cutanée : anesthésie plan par plan de la surface vers la profondeur : chirurgie dermatologie étendue, pose d’un cathéter central ou parage d’une plaie

Question 27

Anesthésie locale : anesthésie topique ?

Answer 27

1. EMLA
   = mélange huileux à parts égales de deux AL : prilocaïne et lidocaïne
   - Anesthésie de 3 à 5 mm de profondeur en fonction du temps d’application, dure 1-2h
   - Surtout chez l’enfant avant réalisation d’une ponction : ALR, infiltration, abords veineux
2. Lidocaïne
   = par tamponnement ou pulvérisation ou application buccale (gel)
   - Utilisée pour endoscopie ou chirurgie ORL
3. Tétracaïne
   = en collyre : certaines chirurgies ophtalmologiques (cataracte ++)

Question 28

Analgésie postopératoire : voie systémique ?

Answer 28

Non morphinique :

• paracétamol : référence pour les actes peu douloureux
• AINS
• Néfopam
• Tramadol
• Kétamine
• Anti-épileptique

Morphinique :

• Morphine : référence pour les douleurs modérées à sévères
• Codéine

Question 29

Analgésie post-opératoire : voie locale ?

Answer 29

1. Anesthésie locale
   = Infiltration cicatricielle : administration d’un AL directement dans les berges d’une cicatrice ou à distance
   - Par injection unique ou continue par un cathéter multi-perforé relié à un pousse-seringue d’AL
2. Anesthésie loco-régionale
   = péridurale ou périnerveuse
   - Mise en place d’un cathéter d’ALR : injections répétées ou débit continu IVSE ou PCA
   - Morphiniques également possible par voie péridurale : surveillance étroite (dépression respiratoire)

Question 30

Analgésie post-opératoire : stratégie ?

Answer 30

• Chirurgie ambulatoire ou peu douloureuse : antalgiques non morphiniques seuls ± autres techniques analgésiques d’emblée ou lorsque la douleur persiste ou augmente
• Morphine (référence) : principalement efficace sur les douleurs par excès de nociception, voie PO à privilégier ++
• Douleurs dynamiques liées à la mobilisation active ou passive : ALR supérieure aux morphiniques

Préopératoire
= Planification, en fonction de l’intensité prévisible, du terrain du patient, de ses préférences…

Peropératoire
= Anticipation : 30 mins à 1h avant la fin de l’intervention

Postopératoire

• EVA ≥ 4 en SSPI malgré antalgiques non morphiniques : titration IV de morphine
• Après soulagement initial, administration de la morphine par PCA, SC (action maximale à 1h) ou PO
• Analgésie multimodale = association de médicaments analgésiques et techniques ayant des sites d’action différents et complémentaire afin de réduire le recours aux morphiniques