Dolor miofascial Flashcards
Definición
Sindrome miofascial
Trastorno musculoesquelético crónico caracterizado por la presencia de puntos gatillo miofasciales, que son áreas focalmente dolorosas en los músculos y en la fascia asociada (tejido conectivo que rodea los músculos). Estos puntos gatillo pueden producir dolor local y referido, es decir, dolor que se percibe en áreas distintas a la del punto gatillo original. Tambien se caracteriza por presentar sintomas y signos sensitivos, motores y autonómicos
SDM primario
- Sd. piriforme
- Dolor relacionado al iliopsoas
- Sindrome de la salida torácica superior
SDM secundario
- Trastornos cervico-craneales: ATM, discopatias, artropatia facetaria, cefaleas tensionales
- Trastornos toracolumbares: Discopatias, cifosis, escoliosis, artropatia facetaria
- Dolor pelvico
- Trastornos de extremidades superiores e inferiores
El sistema musculo esquelético corresponde al ____% del peso corporal
40%
¿Cuantos pares de musculos tenemos?
Entre 200-340
Definición
Puntos gatillos miofasciales
Zonas hiperirritables en un musculo, fascia y/o inserciones tendinosas, habitualmente situados en una banda tensa palpable
* Nodulo palpable e hipersensible (3-6mm)
* Banda muscular tensa
Principal diferencia con una contractura simple
V/F
SDM: El dolor sigue un dermatoma o nervio periferico
Falso, los PGM no siguen un patron neurologico, siguen la distribución del musculo o cadena muscular, pero NO de un dermatoma o nervio periferico
SDM
Criterios diagnosticos
- Punto sensible (dolor exquisito)
- Banda tensa palpable
- Respuesta espasmodica local (REL)
- Patron de dolor referido
- Dolor reproducible
- Limitacion de los rangos de movimiento ROM
- Sintomas autonomicos: enrrojecimiento
Al comprimir con fuerza un PGM la banda muscular o el musculo completo genera una:
Contracción involuntaria
SDM
Prevalencia
- 65% mujeres entre 30-60 años
- 37% hombres entre 30-60años
- 85% >60 años
SDM
Musculos mas afectados
- Trapecio
- Iliocostal (toracico y lumbar)
- Cuadrado lumbar
- Gluteo medio
- Gluteo menor
Punto gatillo latente
- Sin dolor o solo al ser palpado
- Predispone a ataques agudos de dolor con estimulos menores (activdades diarias)
Punto gatillo activo
Dolor como queja clinica
SDM
Factores de riesgo
- Traumatismos
- Ergonómicos: sobreuso, mala postura
- Estructurales: OA, Escoliosis
- Sistémicos: Hipotiroidismo, hipoxia, hiperuricemia, Deficit de vitaminas (D,B,C) Deficit de Fe, Mg, Ca, K
- Disfunciones orales/ATM
- Cáncer
- Insomnio y trastornos de ánimo
Destaca trastornos del ánimo
Elemento clínico que confirma el diagnostico de SDM
Respuesta espasmódica local (REL)
Es un signo patognomónico del SDM
Signos autonómicos: Al terminar de evaluar la zona se vuelve rojiza
Autores de la hipótesis integrada del SDM
Janet Travel y David Simmons
SDM: Fisiopatología
Puntos clave de la hipótesis integrada de Travel y simmons
- Formación de PGM como resultado de un estímulo quimico, mecánico, traumatico o estres crónico
- Disfunción primaria con aumento de la liberación de acetilcolina, depolarización mantenida de la membrana post. sináptica, liberación de Ca del reticulo sarcoplasmico
- Espasmo localizado y contracción (acortamiento) sostenida del sarcómero
- Contractura muscular con área de nudo de contractura
- Crisis energética: La contracción sostenida en el sarcómero reduce la circulación local, llevando a una isquemia que impide la llegada de nutrientes, hipoxia y la eliminación de metabolitos. Esta isquemia provoca una “crisis energética” dentro del músculo, que sustenta y aumenta la sensibilidad del punto gatillo.
- Liberación de sustancias sensibilizadores neurovasoactivas: bradicinina, serotonina, sustancia P, y prostaglandinas. Estas sustancias irritan los nociceptores y pueden producir dolor tanto local como referido.
- Sensibilización periférica: Hiperalgesia primaria
- Sensibilización central: Hiperalgesia secundaria
- Retroalimentación y dolor referido
SDM
Fenómeno fisiopatológico que explica la presentacion de sintomas autonómicos
Liberación de sustancias neurovasoactivas: Prostaglandinas, bradiquininas, serotonina, histamina, sustancia p
SDM
Sensibilización periférica
Aumento de la actividad de los nociceptores perifericos ubicados a nivel de la primera neurona sensitiva, baja el umbral de excitación y se produce dolor frente a estimulos no dolorosos
SDM
Sensibilización central
Activación de neuronas del asta posterior (segunda neurona de la via del dolor) que comienza a activarse y enviar señales a pesar de no haber estimulo que lo este causando
* Actividad espontánea de fibras A delta y C
* Aumento de la liberación del gen relacionado a la calcitonina, sustancia P y principalmente por culpa del glutamato.
* El aumento del glutamato va a estimular receptores AMPA que, en conjunto con la sustancia P y el CGRP van a generar una despolarización parcial de la membrana de las neuronas del asta posterior.
* A su vez el glutamato se va a ligar a los receptores NMDA en las neuronas del asta posterior y producto de esta inactivación parcial, se quita el bloqueo de iones magnesio.
SDM
Cuadro clínico
- Variable según localizacion y sobreposición con otros cuadros
- Dolor profundo
- Alteraciones sensitivas: Disestesia, Hiperalgesia, Dolor referido
- Alteraciones motoras: Dolor muscular, disminucion de rangos articulares, debilidad muscular, sin presencia de atrofia
- Manifestaciones autonomicas: Coriza, lagrimeo, salivación, cambios de T° piel, sudoración, vasoconstriccion o vasodilatacion, pilo erección, alteraciones propioceptivas, **eritema en la piel subyacente **
Caracteristicas del SDM cervical
- Sintomas vestibulares:
Mareos, visión borrosa y tinnitus
Si el PGM esta cercano a un nervio predominan sintomas de:
Hiperestesia, adormecimiento, hormigueo y espamos
Sintomas asociados al SDM
- Intolerancia al trabajo, fatiga y debilidad
- Alteraciones del animo
- Trastornos del sueño
Diferencia entre PGM del SDM y tender spot de fibromialgia
- El dolor miofascial debe ser irradiado
- En la fibromialgia es localizado a zonas de inserción muscular (no irradia)
SDM
Puntos importantes en la anamnesis
- Forma de inicio
- Evolucion
- Fluctuaciones
- Desencadenantes y atenuantes
- Dolor basal y en crisis (EVA análoga)
- Impacto funcional AVD
- Esfera emocional
- Sueño
SDM
Exploración física
- Examen completo del segmento corporal
- Postura y alteraciones de la marcha
- Presencia de una banda tensa palpable
- Identificada la banda, localizar el TgPs
SDM
Ténica para palpar TgPs
- Palpación plana: Deslizar dedos a traves del musculo para identificar la banda o nodulo tenso
- Palpación pinza: Tomar el musculo con una pinza entre pulgar y dema dedos y luego se desliza hacia adelante y atras
- Palpación profunda: Aplicar presion sobre el punto para ver si se reproduce el dolor o se genera referencia. Puede gatillar reaccion espasmodica local y/o enrrojecimiento local
SDM diagnostico
Criterios mayores de Travell y Simmons
- Dolor espontaneo localizado
- Alteraciones sensitivas en el area de referencia esperada del TrPs
- Banda muscular tensa palpable
- Sensibilidad localizada en punto preciso
- Disminucion de rango de movimiento
SDM diagnostico
Criterios menores de Travell y Simmons
- Reproducción del dolor al presionar TrPs
- Reacción espasmodica local al romper TrPs
- Liberacion de dolor al elongar musculo o infiltrar
SDM diagnostico
Criterios mayores y menores de Travell y Simmons
No existen puntos de corte establecidos
SDM
Principales patrones de dolor referido
- Trapecio Superior: Puede referir dolor a la región de la nuca, la zona occipital de la cabeza (causando dolores de cabeza tensionales), detrás del ojo, y puede contribuir al dolor de la articulación temporomandibular (ATM).
- Elevador de la Escápula: Suele referir dolor al ángulo del cuello y al hombro, y a menudo es confundido con dolor de origen cervical.
- Supraespinoso: Puede referir dolor a la región lateral del hombro y brazo, a menudo imitando condiciones como la bursitis o problemas del manguito rotador.
- Infraespinoso: Típicamente refiere dolor al frente y parte posterior del hombro, así como a lo largo del brazo, incluso hasta la mano, y puede imitar síntomas de una neuropatía cervical.
- Cuádriceps: Puede referir dolor a la rodilla y a menudo contribuye al dolor anterior de rodilla o a síntomas similares a los de una lesión meniscal.
- Piriforme: El dolor se refiere a la región glútea y puede irradiar hacia abajo por el trayecto del nervio ciático, simulando ciática.
- Glúteos: Los puntos gatillo en los músculos glúteos pueden referir dolor alrededor de la región glútea, a la parte posterior del muslo y hacia el bajo espalda.
- Psoas Mayor: A menudo refiere dolor al abdomen inferior y a lo largo de la cresta ilíaca, pudiendo ser confundido con dolor de origen visceral o lumbar.
- Musculatura Paravertebral Lumbar: Los puntos gatillo en esta región pueden referir dolor a la zona lumbar, hacia la cadera, y a veces al abdomen o la región inguinal.
SDM
Razonamiento crítico: preguntas que debemos hacernos
- ¿Corresponde a un dolor miofascial con puntos gatillo?
- ¿Es el SDM el generador de dolor primario?
- ¿Coexiste otra patología u oculta otro diagnostico?
- Factores perpetuantes o causales
- Presencia de otros sintomas asociados
SDM
4 ejes del tratamiento
- Manejo del dolor
- Inactivación del punto gatillo
- Restauración de la función
- Evitar recurrencias
SDM
Tratamiento definitivo o final
Acupuntura e infiltración para romper el punto gatillo
* Lidocaina 1-2cc 1% por punto
Mejores resultados si la infiltracion es seguida de ejercicios de elongación y tecnicas manuales de liberacion
SDM
¿Como sabemos si el punto gatillo fue liberado?
Respuesta espasmodica local
Contraccion de la banda muscular segunda de dolor y alivio inmediato
SDM tratamiento
Mecanismo de acción lidocaína
Bloqueo de los canales de Na+ en la membrana celular de la fibra nerviosa, impide el aumento de la permeabilidad y su despolarización
SDM tratamiento
Dosis máxima de lidocaina
- 4.4mg/Kg
- Max 300 de una sola vez
SDM tratamiento
Manejo farmacológico del dolor
- Relajantes musculares: Ciclobenzaprina, Tizanidina
- Antidepresivos 3ciclicos: amitriptilina
- Opiodes debiles: Tramadol
- Anticonvulsivantes inhibidores del acido gama-aminobutírico: Gabapentina, Pregabalina
SDM tratamiento
Manejo no farmacologico del dolor
- Ejercicio: Elongación, fortalecimiento muscular (no en fase inicial, iniciar cuando este controlado el dolor y recuperado ROM), ejercicios aerobicos y CV para prevenir recurrencias
- Masoterapia
- Acupuntura
- Fisioterapia: Ultrasonido, TENS, Kinesiotaping (mejora rango, disminuye dolor), Tecnica Spray and strech
La elongación muscular es la base del tratamiento
Luz infrarroja, laser y ondas de choque sin suficiente evidencia
SDM tratamiento
Manejo de las recurrencias
- Manejar factores perpetuantes
- Manejo de enfermedades asociadas
- T.O: ergonomía: posturas
- Factores nutricionales
- Educación
SDM
Es la base del tratamiento no farmacológico del dolor
Ejercicios de elongación
SDM
Pronóstico
- Mejor si se logra diagnosticar y tratar antes de los 6 meses de evolución
- Suplemento de Vit D 800 UI para evitar cuadros y recurrencias
SDM
Que hacer frente al fracaso de tratamiento
- Re plantear diagnostico
- Identificación correcta de TgPs
- Factores perpetuantes: Estres biomecanico persistente, enfermedad o alteracion sistemica: endocrina, metabolica y/o nutricional
El Síndrome de Dolor Miofascial (SDM) se define como:
a) Dolor referido en 5 o más grupos musculares.
b) Síntomas y signos motores caracterizados por debilidad muscular.
c) Síntomas y signos sensitivos y motores causados por un estado de ansiedad generalizada.
d) Síntomas y signos sensitivos, motores y autonómicos; causados por puntos gatillos miofasciales (PGM).
e) Ninguna de las anteriores.
Compilado
D) Sintomas y signos sensitivos, motores y autonómicos; causados por puntos gatillos miofasciales
En la fisiopatología del Síndrome de Dolor Miofascial y la formación del Punto Gatillo (Trigger Point) según la Hipótesis integrada de Simons, la disfunción primaria estaría dada por:
a) Acortamiento sostenido del sarcómero.
b) Aumento en la liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico.
c) Aumento patológico en la liberación de Acetilcolina (Ach) en la placa motora.
d) Disminución de la circulación.
e) Aumento de la demanda metabólica
Compilado
C) Aumento patológico en la liberacion de Ach en la placa motora
En el Síndrome de Dolor Miofascial (SDM) existen factores perpetuantes dentro de los cuales podemos señalar:
a) Mala Postura.
b) Deficiencia Vitamina D.
c) Hipotiroidismo.
d) Ansiedad.
e) Todas son correctas.
Compilado
e) Todas son correctas
En relación al Punto Gatillo (Trigger Point), es INCORRECTO señalar que:
a) Siempre presenta dolor.
b) Corresponde a una zona hiperirritable en un músculo, fascia y/o inserciones tendinosas.
c) En general al examen físico se palpa un nódulo de 3-6mm.
d) Se localiza sobre una banda muscular tensa.
e) Al palparlo puede gatillarse una respuesta espasmódica local.
Compilado
A) Siempre presenta dolor
En relación al manejo del Síndrome de Dolor Miofascial y la prevención de recurrencias, es INCORRECTO señalar que:
a) Los ejercicios de fortalecimiento muscular y aeróbicos deben recomendarse al inicio del tratamiento.
b) Es importante evaluar la ergonomía en el hogar y puesto de trabajo.
c) Es recomendable el uso de vitamina D.
d) Deben manejarse las comorbilidades.
e) Todas son correctas.
Compilado
A) Los ejercicios de fortalecimiento muscular y aerobicos deben recomendarse al inicio del tratamiento
