Doenças Tubulares 1 Flashcards
Em quais situações devemos suspeitar de doença tubulointersticial?
Sempre que o quadro clinico for denominado por distúrbios da concentração urinária (poliúria, isostenúria) e do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico, sugerindo comprometimento desproporcional das funções tubulares em relação as glomerulares.
Qual a segunda maior causa de IRA em pacientes hospitalizados?
NTA, depois da insuficiência pre-renal (hipofluxo)
Patologia da NTA
Necrose das células epiteliais tubulares. Ocorre descamação dessas células bilateralmente.
Isso leva a uma obstrução no túbulo por conta dessas células que foram descamadas e consequentemente há uma diminuição da reabsorção tubular + diminuição da filtração (“dali para trás)” = IR oligúrica ou não em um paciente que foi exposto a causas
Quais são as duas principais causas de NTA?
Isquêmica
Tóxico (toxicidade direta
A causa isquêmica de NTA engloba:
Choque, sepse, cirurgia cardiaca, contraste iodado (pode induzir a vasoconstrição renal), cirurgia cardíaca, circulação extracorporea = necrosa o túbulo
A causa tóxica de NTA engloba:
Tóxico (toxicidade direta): Droga, mioglobina - nefrotóxica (rabdomiólise - pode ser por queimadura elétrica), contraste iodado
Drogas: aminoglicosídeo, anfotericina B, AINE, ciclosporina
Quadro Clinico da NTA:
- IRA inicialmente oligúria
- Aumento de bases nitrogenadas
- A NTA por nefrotoxinas tende a ser não oligúria e sim com poluirias
O que é insuficiência pré renal
É um estado temporario e reversível de hipoperfusão renal, instalado sempre que a pressão de perfusão média cai
Qual o padrão ouro para a diferenciação de NTA para IPR?
A resposta da IPR a volume
O que mostra o EAS na NTA?
Paciente não reabsorve líquidos e eletrólitos
- Cilindros granulares e epiteliais
- Densidade < 1020 (diluida)
- Hematúria não dismórfica
- Piúria
o que mostra na bioquímica da NTA?
- Naur > 40
- Baixa osmolaridade < 350
- FENa > 1%
- ureia plasm/creat/plas < 20-30
- creatina urin/ plasma < 20
- ureia urina/ plasma < 3
- FEureia = > 50%
Qual parametro mais confiável para diferenciar NTA de IPR?
FENa
O que mostra o EAS na IPR?
- Cilindros hialinos
2. Densidade > 1020
o que mostra na bioquímica da IPR?
- Naur < 20
- Alta osmolaridade > 500
- FENa < 1%
- ureia plasm/creat plas > 40
- creatina urin/ plasma > 40
- ureia urina/ plasma > 8
- FEureia = < 35%
Em pacientes com uso de diuréticos qual parâmetro bioquímico eu uso no lugar da FEna?
FEureia
Tratamento da NTA
Suporte: recupera em 7-21 dias
Tratar doença de base
Furosemida não previne
Necrose cortical Aguda
é fruto de uma injuria renal gravíssima na sepse e em complicações obstétricas
Causas de NCA
- Descolamento prematuro de placenta
- Placenta prévia
- Embolia amniótica
- Sindrome Hellp
Triade Classica da NCA
Anúria, hematúria e lombalgia em um paciente que apresente um dos fatores de risco
Quais são as 3 principais causas de rabdomiolise?
- Alcoolica
- Esmagamento
- Medicamentosas (estatina pode causar)
Fisiopatologia da rabdomiolise
Necrose da musculatura -> edema -> hipovolemia (perda para o terceiro espaço)
Hipoperfusão renal
Efeitos da mioglobina: vasoconstriçnao, lesão celular direta e obstrução
Facilmente filtrada pelo rim
Etiologias da rabdomiolise:
Trauma (soterramento, esmagamento de musculo)
Exercício físico extenuante
álcool
drogas (sinvastatina e colchicina, aloperinol)
veneno da cascavel
Quadro clínico da rabdomiolise:
Mialgia, fraqueza, febre, mal estar, NTA, disfunção hepática
Insuficiencia rena oligurica por NTA
Laboratório na rabdomiolise:
- Aumento de CPK (> 1000)
- Mioglobinúria
- Hipocalcemia
- Hipercalemia
- Hiperfosfatenemia
- Elevação de enzimas musculares (CPK, LDH, aldolase, TGO, mioglobina (não é um bom marcador, nem precisa)
- hiperuricemia
- acidose metabólica
- Mioglobuminúria (urina escura)
Porque eu tenho uma queda do calcio na Síndrome de Lise tumoral e na rabdomiolise?
por conta da hiperfosfatenemia eles se ligam
Na rabdomiolise a calcio fica sempre baixo?
Depende. O calcio PODE se elevar mais tardiamente por conta de um efeito rebote
Dianóstico da rabdomiolise
Fator precipitante
Clínica
Laboratório
- Urina vermelha: como investigar?
- - No centrifugado: Hematúria
- - No sobrenadante: hemoglobinúria ou mioglobinúria - Sangue:
- - Plasma avermelhada: hemoglobinúria
- - Plasma normal: mioglobinúria (tempo no sangue é menor)
Causa mais comum de obito na rabdomiolise?
PCR por hipercalemia associada a IR
Tratamento de rabdomiolise
Medidas visam também previnir a NTA
- Hidratação intravenosa agressiva e precoce (diurese alvo: 200 ml/h)
- Manitol (manter diurese e reduz edema do epitélio tubular)
- só quando o cara começar a urinar
- Bicarbonato de sódio (alcalinizar urina)
- Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
Patogenese da sindrome da lise tumoral
Quimioterapia -> rápida destruição de células neoplásicas -> liberação de conteúdo do intracelular -> Hipercalemia, hiperuricemia , hiperfosfatemia, acidose metabólica, hipocalcemia (por conta do fosfato eles se ligam)
Precipitação de cristais de ácido úrico e de fosfato de cálcio nos túbulos
Tratamento da sindrome da lise tumoral
PREVENÇÃO (antes da quimioterapia)
- hidratação vigorosa na quimioterapia
- alopurinol (reduz ácido úrico)
- OU rasburicase (transforma o ácido úrico em uma substancia nao toxico)
- bicarbonato de sódio só se houver acidose metabólica
Dois tumores propensos a causar SLT
- LLA
2. Burkitt
Causas de NIA
Infecções, toxinas, doenças metabólicas (uratos, nefrocalcinose, hipocalcémia, oxalatos), obstrução urinária, mieloma múltiplo, vasculares, imunes (rejeição, S Sjogren)
Principais causas medicamentosas de NIA
Beta-lactamicos
ampicilina
Ciprofloxacino
sulfa
AINE,
rifampicina,
fenitoina
tiazidico
aloperinol
Patogênese da NIA
Inflamação do intersticio: neutrofilos, macrofagos, EOSINOFILOS + hiperemia + edema -> Começa a comprimir os túbulos e os túbulos começa a se fechar
Consequência:
- DIMINUI O FLUXO TUBULAR
- Diminuição da filtração
- 1 IR oligúrica + febre + RASH (pode ser pruriginosos)
- Eosinofilia
- Eosinofiluria
- Aumento do IGE sérico
- Dor lombar
OBS: pode aparecer artralgia!
Laboratório da NIA
- Eosinofilia
- Leucocitose
- Aumento de ureia e creatinina
- Hematúria não dismórfico; proteinúria subnefrótica
- Aumento de IGE
- Eosinofiluria
- Cilindros leucocitarios
Padrão ouro da NIA
Biopsia Renal
Tratamento da NIA
- Suspensão da causa (medicamento)
- Corticóide SE necessário
- Se não melhorou em 3 a 7 dias pós retirada da causa
- Em casos refratário
Manifestações clínicas da Necrose de Papila
- Dor lombar ou em flancos
- Hematúria subnefrotica
- Febre
Causas de Necrose de papila
Pielonefrite
Hemoglobina s (Anemia falciforme)
Obstrução
Diabetes
Analgésico AINE
Diagnóstico Diferencial de Necrose de papila
Calculo renal
Diagnóstico de Necrose de papila
Urografia Excretora (sombras em anel)
Tratamento da Necrose de papila
Afastar a causa + suporte
Qual a função do TCP
Reabsorção:
- Glicose
- Aminoacidos
- Na
- Bicarbonato
- Ac Urico
- Fosfato
Consequências de um distúrbio no TCP
- Glicosúria sem aumento de glicemia
- Aminoácidos - aminoacidúria
- Cistinúria: risco de nefrolitíase
- Doença de Hartnup: parece pelagra (perde triptofano que é precursor da vitamina B3 -> pelagra)
- Bicarbonato - bicarbonatúria
- Acidose metabólica (ACIDOSE TUBULAR RENAL TIPO II) + hipocaliemia pois o excesso de carga negativa puxou a carga positiva - Ac Urico - hiperuricemia
- Fosfato - fosfatúria
- Distúrbios Ósseos
Sindrome de Fanconi
Todos as consequências de um distúrbio no TCP + acidose metabólica hipercloremica
Acidose Tubular Tipo II
Causada pela bicarbonatúria decorrente de um distúrbio no TCP
Associada a hipocalemia
Inicio: PH urinário alcalino
Tardio: PH urinário ácido
A Acidose Tubular Tipo II está associada a qual doença?
Mieloma Multiplo
Qual a função da Alça de Henle?
Ascendente: permeável a agua (sai agua)
Descendente: impermeável a agua e permeável a soluto (fica água e sai muito soluto).
Objetivo: deixar a medula hipertensa
- Carreador Na K 2Cl: Mecanismo de contracorrente
Consequências de um distúrbio na Alça de Henle?
Distúrbio no carreador Na K 2Cl: não ocorre o mecanismo de contracorrente. A medula não fica concentrada.
Poliúria: pois não está concentrando a medula e assim o ADH não age no tubulo coletor distal e o paciente urina mais, além de ter mais sódio no lúmen porque não está reabsorvendo pois o carregador não funciona.
Para corrigir o aumento do sódio no túbulo há estimulo de aldosterona para corrigir.
Hipocalemia (reabsorve sódio e joga fora o K)
Alcalose (reabsorve sódio e joga fora o H)
hipercalciuria (chega mais Na ao tubulo contorcido distal (“Na ou Ca”)
Sindrome de Bartter
(alvo: carreador Na-K-2Cl na porção ascendente espessa)
- poliúria
- polidipsia
- perda do mecanismo de contracorrente
- Hipocalemia
- Alcalose
- Hipercalciuria
Causas de distúrbios na alça de henle (NaK2Cl)
- Sindrome de Bartter
2. Furosemida
Funções do TCD
- Reabsorve Na OU Ca
- Ação do PTH
Consequências de um distúrbio no TCD?
Problema: Carreador de Na/cl para de funcionar e assim o Ca é muito reabsorvido
- Hipocalemia
- Alcalose
- Não tem hipercalcemia (controle do cálcio)
- HIPOCALCIURIA
- Hipomagnesemia
Causas de distúrbio no TCD
- Sindrome de Gitelman
2. Tiazidico
Sindrome de GItelman
- Hipocalemia
- Alcalose
- Não tem hipercalcemia (controle do cálcio)
- HIPOCALCIURIA
- Hipomagnesemia
Função do Tubulo Coletor
Proximal: Ação da Aldosterona
Distal: Ação do ADH
Qual doença é caracterizada pelo ADH não ter resposta no RIM?
Diabetes insípidos Nefrogenico
Consequência de distúrbio no túbulo coletor proximal:
Hipoaldosteronismo:
- Acidose Tubular renal IV
- Hipercalemia
- Ph urinário acido
- Nefropatia perdedora de sal
Acidose Tubular renal IV
Causada pelo Hipoaldosteronismo:
- Acidose Tubular renal IV
- Hipercalemia
- Ph urinário acido
- Nefropatia perdedora de sal
Consequência de distúrbio no túbulo coletor distal:
Não responde ao ADH
- Poliuria
- Urina diluida - HIPOSTENÚRIA
- SEDE: POLIDIPSIA
Acidose Tubular renal III
Problema no carreador de H+ (não tem excreção de H+)
Fica com mais H+ dentro do sangue e quem é excretado é o K+ (HIPOCALEMIA)
ACIDOSE + HIPOCALEMIA
ph urinario alcalino
Acidose Tubular renal III tem associação com qual doença
sd de sjogren
Quais acidoses tubulares renais cursam com HIPOcalemia?
I e III
Principal causa de Diabetes insipidus ?
Lítio
HIV é uma causa de _____
NIA
NIA Crônica
colocar
Qual medicamento é contraindicado quando associado ao fibrato pelo risco de miotoxidade
Estatina
Quais as melhores medidas para tratar rabdomiolose?
Hidratação vigorasa e alcalinização da urina
