Doenças inflamatórias intestinais Flashcards
Quais são as duas doenças inflamatórias intestinais mais importantes?
Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa
Como se caracteriza a doença de Crohn? e que segmento afeta mais?
É uma inflamação crônica transmural que atinge qualquer segmento do trato alimentar, mas é uma doença inflamatória intestinal pois acomete mais o intestino delgado com foco no íleo terminal.
Como se caracteriza a Retocolite ulcerativa?
É uma doença inflamatória intestinal de etiologia ainda desconhecida, provavelmente multifatorial. Caracterizada por surtos de atividade e remissão clínica variáveis. Acomete a mucosa retal mas pode se estender por todo cólon.
Quais as principais semelhanças e diferenças nas características das doenças (não clínica)?
Semelhanças:
-Ocorre mundialmente
-Ambos sexos
-Brancos (judeus)
-Agregação familiar HF+
Diferenças:
-Retocolite é + incidente
-Crohn em jovens (20-30) e Retocolite é bimodal (15-35 e 50-70)
-Crohn CARD15/NOD2 mutação /HLA-DRA (DRB10103) Retocolite
-Crohn piora ao fumar e Retocolite tem fator protetor pela nicotina
A fisiopatologia dessas doenças em resumo se da por 5 fases quais seriam e como cada uma funciona?
Evento: Uma infecção ou até mesmo o uso de AINES é um gatilho.
Perpetuação: A infecção já foi resolvida porém há uma clínica que se arrasta seja por alteração da flora, presença de produtos bacterianos e antígenos da dieta ou o sistema imune não parar
Alteração Imune: Há uma alteração no sistema imune desses indivíduos geneticamente predispostos (HLA-DRA e CARD15/NOD2)
Lesão tecidual: A permanência do sistema imune mesmo após a resolução do gatilho causa lesão tecidual
Sintomas: Causado por todos os anteriores que é em geral diarréia, sangramento e emagrecimento
Qual a distribuição anatômica em porcentagem da doença de Crohn?
Apenas no intestino delgado - preferencialmente no íleo terminal 30% dos casos.
Intestino delgado e cólon 40-50% dos casos
Apenas no cólon 20% dos casos
Classificação de Montreal para Crohn:
(idade, localização e comportamento)
Idade: <17 (A1), 17-40 (A2), >40 (A3)
Localização: Ileal (L1), Colônica (L2), Ileocolônica (L3), Trato digestivo superior (L4)
Comportamento: Não estenosante e não penetrante (B1), Estenosante (B2), (Penetrante B3) e Perianal (B4)
Qual a distribuição anatômica da Retocolite ulcerativa inespecífica? (está no nome)
-Reto e cólon sigmóide (proctossigmoidite): 55% dos casos.
-Extensão para o cólon descendente (colite distal): 30% dos casos.
-Acomete todo cólon (pancolite): 15% dos casos.
Classificação de Montreal para Retocolite ulcerativa:
(Extensão e comportamento)
E1-Proctite ulcerativa - fica só no reto
E2-Colite ulcerativa E (colite distal) até a flexura esplênica
E3-Colite ulcerativa Extensa (pancolite) proximal a flexura esplênic
S0-Remissão clinica - sem sintomas
S1-Colite ulcerativa leve - Até 4 diarreias e sem sintomas sistêmico
S2-Colite ulcerativa moderada- +de 4 diarreias e sintomas sist. +
S3-COlite ulcerativa Grave- + de 6 diarreias com sangue, pulso acima de 90 bat/min, temperatura acima de 37,5 C, Hemoglobina abaixo de 10,5g/100ml e VHS acima de 300mm/H
Dor abdominal na DC e na RCUI é presente em ambas? se sim qual é mais forte?
Ambas tem dor porém a de Crohn é muito maior pois é um acometimento transmural podendo causar áreas de estenose que dificultam o tráfego enquanto Retocolite é apenas ulceras da mucosa.
Diarréia é mais comum na DC ou na RCUI?
Ocorre em igual frequência nas duas doenças. É a principal manifestação das duas bonecas, que geralmente é o que leva a queixa pela qual será feita a investigação.
Sempre que tiver a presença de muco e pus na diarréia pensa em acometimento de colón.
Porque ocorre mais sangue nas fezes na RCUI do que na DC?
Porque sangue nas fezes ocorre apenas em doenças do Cólon e a doença de Crohn tem a tendência de ser no ílio terminal e no delgado não causa sangramento.
O que é Tenesmo? e em que doença ocorre mais e porque?
É a sensação de evacuação incompleta. Tenesmo é sugestivo de alteração a nível do reto (presença de um processo inflamatório ou espasmo) por isso ocorre basicamente apenas na Retocolite, mas pode até ter na Doença de Crohn se tiver a doença no reto.
Vômito ocorre em qual das doenças?
Ocorre principalmente quando tem acometimento de órgãos mais altos, geralmente associado a quadros de estenose, com dificuldade de passagem. Bem mais comum na DC, que também acomete qualquer local desde a boca ao ânus.
Emagrecimento é um achado importante da DC porque ocorre nela?
A dificuldade de absorção está ligada a inflamações no intestino delgado
Apenas uma das duas doenças tem capacidade de formação de uma fístula qual seria? E o que tem de quadro parecido na outra doença?
A DC pois tem acometimento transmural, então forma fístulas apenas na DC.
Na RCUI pode acontecer de ter o Megacólon tóxico - que a distensão do cólon, ficando sua parede extremamente fina e com risco de perfuração
Qual a morfologia da DC?
As lesões da DC tem comprometimento regional, são lesões salteadas - as lesões são nitidamente delimitadas, tipicamente
Transmurais e com inflamação e dano da mucosa
Formação de fístulas devido a inflamação transmural - presença de GRANULOMAS SEM CASEAÇÃO.
Parede intestinal espessa com edema, inflamação e fibrose - muito comumente estenose associada. Macroscopicamente observamos úlceras aftosas
Morfologia da RCUI:
A Retocolite acomete somente camadas mais superficiais, como mucosa e submucosa. É uma doença de continuidade, sem lesões saltadas - geralmente vai causando comprometimento retrógrado, começa no reto e tem comprometimento do cólon,
Ambas as doenças tem manifestações extra-intestinais, quais seriam as principais?
Alterações sistêmicas - Tanto a doença de Crohn quanto a retocolite são mediadas por fatores imunológicos, por isso, comumente estão associadas a outros processos imunes e autoimunes - como manifestações dermatológicas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso e psoríase), manifestações oculares (uveíte, episclerite), respiratórias, vasculares (trombose, hipertensão portal), hepatobiliares, ósseas e inflamatórias.
Exame físico destes pacientes serão normais a menos que sejam mais graves o que mostra no exame físico?
Em doenças mais graves vemos alterações sistêmicas - febre, anemia, palidez, taquicardia, desidratação. Quando a inflamação está em atividade podemos observar as manifestações extra intestinais.
Quais as possíveis complicações de cada uma das doenças?
RCUI- Megacólon tóxico que causa distensão e afinamento das paredes podendo causar uma perfuração
DC- Fistula, abcessos e estenoses/obstruções
Exames laboratoriais:
(hemograma, provas de atividade inflamatória, Hipoalbuminemia,
Vitamina D e zinco, ASCA, pANCA e Calprotectina)
-Hemograma: Não tem nada característico das DII - avaliar anemia, leucocitose (porque um processo inflamatório importante cursa com leucocitose) e trombocitopenia.
-Provas de atividade inflamatória: VHS, proteína C reativa (PCR) – são inespecíficas, mas na suspeita de um processo inflamatório esses marcadores estarão aumentados.
-Hipoalbuminemia: ulcerações da parede do cólon levam a uma perda de proteínas
Vitamina D e Zinco (deficiência) - processos dissabsortivos.
-Anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae IgA (ASCA): pode chegar a 60% de positividade nos casos de DC.
-Anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos (pANCA): pode chegar a 80% de positividade nos casos de RCUI.
-Calprotectina fecal: específico para processo inflamatório intestinal. Permite o monitoramento da atividade inflamatória intestinal (>250 indica processo inflamatório), ajuda na resposta terapêutica (seguimento), predição de recidiva e recidiva pós-cirúrgica.
Padrão ouro para diagnóstico de ambas é qual?
Colonoscopia + biópsia
Podemos solicitar EDA no caso de pacientes com DC e presença de sintomas altos.
Como se diferem as doenças histológicamente?
Crohn- inflamação segmentar / RCUI- Inflamação difusa
Crohn- Abcessos raros / RCUI- em criptas
Crohn- Granulomas epitelióides / RCUI- Atrofia da mucosa
Crohn- Lesões aftóides / Pseudopólipos
Em que situação se utiliza o Rx para “diagnóstico”?
Quando o paciente está no PS com dor abdominal é feito o Rx - consegue avaliar trânsito intestinal (contraste), enema opaco (avaliação do cólon) e busca por achados.
o Rx não consegue dar o diagnóstico de Crohn ou retocolite, apenas de alguma complicação.
O uso de USG é útil em que nas DII?
Útil apenas para diagnóstico diferencial ou pesquisar alguma complicação, como abscesso.
Qual a diferença da enteroressonância e da ressonância habitual?
A diferença da enteroressonância para a ressonância habitual é que a entero usa um contraste próprio e específico para intestino delgado que permite melhor visualização das alças.
Além da boa visualização das alças tem uso de contraste não iodado – menos riscos de complicações decorrentes do contraste + Não possui radiação + Pode repetir o exame com baixo risco para o paciente.
O que é capsula endoscópica e porque não usamos? Quando é mais utilizada?
Método diagnóstico para avaliação do intestino delgado, semelhante a um comprimido. Paciente deglute, e esta cápsula vai tirando fotos conforme vai passando pelo TGI. Depois essa cápsula é retirada nas fezes e as imagens são analisadas. Não é utilizada de rotina porque há outros métodos para diagnóstico mais fáceis e baratos
Usada mais quando o paciente tem um sangramento obscuro e nós não sabemos a origem - precisamos fazer exame de imagem antes para garantir que não vai ter estenose,
Quais os diagnósticos diferencial da DC?
RCUI, apendicite aguda (o íleo terminal é muito próximo do apêndice), tuberculose, linfomas do intestino delgado e enterite actínica.
Quais os diagnósticos diferenciais de RCUI?
DC, diarreias infecciosas, colite isquêmica, colite actínica, tuberculose colônica, neoplasia de cólon.
Qual o tratamento para essas DII?
É uma doença autoimune, ligada a fatores genéticos, que não possui cura. Mas é preciso tratar ao ponto de ter uma remissão clínica (paciente não apresentar nenhum sintoma) e endoscópica (sem processo inflamatório intestinal), e mantê-lo na remissão.
Agentes terapêuticos da DC:
Aminossalicilatos (Sulfassalazina, Mesalazina) – medicamentos que tem como princípio ativo o ácido-5-aminosalicílico (parente do AAS, mas não é a mesma coisa).
Corticosteróides (Budesonida, Prednisona) → Budesonida seria o ideal por ser um corticosteróide de baixa absorção, com ação mais local. Mas no Brasil a Budesonida não tem uma meia vida tão longa, dessa forma, a maioria dos pacientes não tem uma resposta tão boa quanto têm com a Prednisona - então o prednisona é o mais prescrito. Não usado durante a remissão!
Imunossupressores (Azatioprina, Mercaptopurina, Metotrexate).
A azatioprina demora para atingir um tempo de meia vida adequada dentro da janela terapêutica - pode levar de 1-2M, então mantém o corticóide durante esse início, e depois faz o desmame - quando tem a resposta adequada aí faz o desmame. Se a resposta for inadequada, temos uma indicação para terapia biológica.
Se o paciente logo no início do desmame do corticóide começa a voltar com os sintomas tem-se aí uma indicação para início da terapêutica biológica.
Terapêutica biológica: Grande avanço no tratamento das doenças inflamatórias. Atuam naquelas substâncias que estão perpetuando o processo inflamatório. Essas medicações têm custo muito alto.
Anti-TNF (Infliximabe, Adalimumabe, Certolizumabe, Golimumabe).
Anti-integrinas (Vedolizumabe).
Anti-IL 12/23 (Ustequinumabe).
Antibióticos: Metronidazol e Ciprofloxacino - Podem ser utilizados na doença de Crohn, quando há complicações, como abscessos e fístulas.
Avaliação da gravidade da doença de Crohn:
1-Leve a moderada: Ausência de Toxicidade Exame Abdominal Normal.
2-Moderada a grave: Sem resposta ao tratamento Inicial ou febre, dor abdominal, emagrecimento, anemia, náuseas e vômitos.
3-Grave a fulminante: Córtico-Refratariedade ou febre elevada, vômitos persistentes, obstrução intestinal, DB, caquexia ou abscesso.
Escore de Mayo é para que doença e como funciona?
Classificação endoscópica de acordo com a colonoscopia, para Retocolite Ulcerativa apenas. Avaliação do aspecto endoscópico em scores.
SCORE 0 → mucosa normal.
SCORE 1 → vermelhidão, eritema.
SCORE 2 → erosões, perda de padrão vascular normal.
SCORE 3 → mais grave - ulcerações, com fibrina, mucosa friável.
Agentes terapêuticos RCUI:
✓ Aminossalicilatos (Mesalazina – oral - tratamento de moderada a grave é oral, enema, supositório - supositório usado na doença leve localizada no reto / Sulfassalazina oral) – SEMPRE são utilizados para o tratamento da RCUI - causam resposta muito boa.
✓ Corticosteróides (Budesonida, Prednisona).
✓ Imunossupressores (Azatioprina, Mercaptopurina, Metotrexato, Ciclosporina - casos graves).
✓ Biológicos (quando não tem resposta pelas medicações acima entramos com esse).
Anti-TNF (Infliximabe, Adalimumabe, Certolizumabe)
Anti-integrinas (Vedolizumab)
Anti-IL12/23 (Ustekinumab)
✓ Inibidores Janus-quinase (Tofacitinibe): Para RCUI exclusivamente - É uma medicação semelhante aos biológicos, inibidores da enzima Janus-quinase, diminuindo o processo inflamatório - em estudo para aprovação no Brasil.
A manutenção da remissão se usa que medicamentos?
Todos o do tratamento menos cortcóide
Caso as doenças estejam em estágio grave e o tratamento não funciona o que se faz?
RCUI tem como fazer a remoção cirúrgica do reto e cólon - doença curada, diferente da DC, que pode se estender por qualquer segmento desde a boca ao ânus
Indicações absolutas para tratamento biológico?
Indicações absolutas: Doença de Crohn de moderada a grave refratária ao tratamento, com fístulas.
RCUI moderada/grave refratária ao tratamento convencional.
Leucócito fecal indica o que?
indica processo inflamatório de cólon, com ou sem infecção (não está alterado em doença de delgado sozinha
