Cirrose Flashcards
Qual a definição da cirrose o que caracteriza a doença?
Lesão hepática resultante de diversos mecanismos de necroinflamação e fibrogênese - o fígado fica mais endurecido - caracterizada por transformação nodular do parênquima hepático resultando em hipertensão portal e insuficiência hepática.
Resultado final de qualquer doença hepática crônica
Ela pode ser macro ou micro nodular porém a micro está mais associada a uma situação específica qual é?
Cirrose de Lenek, associada a etiologia alcoólica
Quais as etiologias da cirrose? (são 10)
-Viral - Hepatite B, C e Delta.
-Álcool.
-Metabólica - Esteatohepatite não alcoólica (associada como manifestação da síndrome metabólica), hemocromatose (aumento do depósito de Fe), doença de Wilson (diminuição da excreção de Cu), define a de a1-anti tripsina, galactosemia e tirosinemia - erros inatos do metabolismo.
-Imunológica - Hepatite autoimune.
-Colestase - Colangite biliar e colangite esclerosante.
-Vascular - Budd-Chiari (trombose da veia hepática), doença veno-oclusiva, congestão hepática (secundária a ICC, fígado fica com aspecto de noz-moscada).
-Tóxica - Geralmente ocupacional, solventes petroquímicos.
Medicamentos - Principalmente medicamentos usados para neoplasia de mama (como Amiodarona, metildopa, metotrexate e tamoxifeno), que quando usados cronicamente podem levar a danos graves no fígado.
-Após cirurgia - Bypass gástrico, por exemplo - depois da cirurgia podemos observar um agravamento do comprometimento do fígado em alguns casos.
-Nutricional - Kwashiorkor
-Idiopática - Esteatohepatite não alcoólica.
A cirrose ocorre por uma lesão hepática crônica que cursa para fibrose hepática o que isso acarreta?
essa fibrose causa uma alteração da estrutura morfológica, que impactam o fluxo sanguíneo - causa hipertensão portal
A cirrose tem lesões necróticas e danos associados que geram uma resposta inflamatória que está associada a que? (etiologia da hipertensão portal)
está associada a ativação da célula estrelada, responsável por sintetizar colágeno - fica depositado entre as células de Kupffer e endotélio - aumento de MEC e tecido cicatricial = Acontece o aumento da pressão local, dificuldade do fluxo sanguíneo, que passa com maior resistência no local. Ocorre também um processo de capilarização dos sinusóides, que ficam mais impermeabilizados, aumentando a pressão intra-sinusal.
O que ocasiona a insuficiência hepática na cirrose?
Aumento da resistência hepática por resistência do fluxo na veia porta, associado a fibrose no órgão, capilarização dos sinusóides, extinção do parênquima hepático
O acúmulo de sangue que ocorre decorrente dessas alterações hepáticas acarretam uma vasodilatação e uma angiogenese que causa quais quadros?
Circulação colateral (varizes também) e Esplenomegalia
Qual seria o mecanismo da cirrose que favorece o surgimento de ascite?
O “represamento” do sangue associado ao fluxo local em vasos dilatados, além do aumento do volume do baço e sequestro específico, causa redução do volume sistêmico - chega menos sangue no coração, é bombeado menos sangue para o corpo > Cursa com uma ativação do SRAA, com retenção de sódio e água, que junto com o status de hipoalbuminemia (por insuficiência hepática) irão favorecer o surgimento de ascite.
Toda sintomatologia da cirrose vem de três principais alterações quais são?
Hipertensão portal.
Insuficiência hepática.
Hiperestrogenismo/hipoandrogenismo.
Na cirrose dividimos na história natural da doença 4 estágios divididos em 2 grupos compensados e descompensados quais são os estágios em cada grupo?
Compensada
Estágio 1 = Sem ascite, sem varizes.
Estágio 2 = Sem ascite, com varizes.
Descompensada
Estágio 3 = Ascite e varizes presentes.
Estágio 4 = Presença de sangramentos = quase 60% evolui para óbito
Qual a história natural da doença? isto é a ordem dos acontecimentos nesse caso até o óbito.
Hepatopatia crônica > Cirrose compensada > Complicações > Cirrose descompensada > Óbito
Complicações = Ascite, hemorragia varicosa, encefalopatia, icterícia.
A cirrose é uma doença de comprometimento sistêmico! É evolutiva, possui diferentes estágios. Possui aspectos heterogêneos - pode ser compensada ou descompensada. Em que estágio geralmente se encontra os pacientes? e como se classifica tanto um compensado recente ou tardio e um descompensado?
Compensada - Corresponde a maior parte dos pacientes, que nem sabem que são portadores de cirrose. Na maioria das vezes a cirrose é um achado nos exames.
Diagnóstico recente = F4 > 12,5 kPa, HVPG: 6-10 mmHg, sem varizes no esôfago, Child A5, MELD < 10.
Diagnóstico tardio = HVPG > 10 mmHg, presença de varizes no esôfago, disfunção plaquetária (< 100.000), albumina < 3,5, Child A6 ou B7.
Descompensada - Escore Child > B7, MELD > 15 - na lista de transplante.
(Verdadeiro ou falso) Em hepatopatas crônicos, a presença de determinados achados clínicos e laboratoriais sugerem a cirrose, tais achados devem ser investigados por métodos invasivos como a biópsia hepática.
Falso- Doenças hepáticas crônicas tem diagnóstico clínico já a cirrose tem diagnóstico histológico porém muitas vezes a biópsia não é necessária pois os métodos não invasivos que devem ser utilizados antes da mesma fazem o diagnóstico.
Qual a história clínica geralmente?
Adinamia, fadiga, anorexia, emagrecimento, dispepsia e dor abdominal, icterícia, colúria e acolia, ascite e edema de membros inferiores. Histórico de hemorragia (por plaquetopenia e redução da síntese de fatores de coagulação) - gengival, nasal, hematêmese, melena, cutânea), redução de libido, impotência ⇒ Antecedentes de etilismo, drogadição, hepatite, icterícia, medicamentos e hereditariedade.
Quais os achados clínicos e laboratoriais mais comuns da doença?
Achados clínicos e laboratoriais - Icterícia, colúria, eritema palmar, spider, ginecomastia (excesso de estrógeno)…
Esplenomegalia > Sequestro esplênico > Hiperfunção do baço > Plaquetopenia > Leucopenia > Anemia > Pancitopenia.
⇒ Insuficiência hepática - ↓ Albumina (< 2,8), ↑ do tempo de protrombina, ↑ bilirrubinas (> 1,5).
⇒ Hipertensão portal - Redução das plaquetas - plaquetopenia.
⇒ Elevação persistente das aminotransferases e relação AST/ALT (TGO/TGP) > 1.
A investigação laboratorial que deve ser realizada para chegar na possível causa da doença se da pelos seguintes exames:
-Investigação por sorologia viral da hepatite (HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs, Anti-HCV).
-Dosagem de autoanticorpos (FAN, anticorpo anti músculo liso, anticorpo anti mitocôndria).
-Perfil do cobre - Ceruloplasmina, cobre urinário.
-Perfil do ferro - Ferro sérico, ferritina, transferrina
-Dosagem de a-1-Antitripsina.
Escore de Child-Pugh - Avalia em uma pontuação, entre 5-15 pontos.
Esse escore também determina a prioridade do paciente na lista de transplante. Como é realizado esse escore?
Critérios de pontos 1 2 3
Encefalopatia n/a Grau 1 ou 2 3 ou 4
Ascite Ausente Pequena Volumosa
INR <1,7 1,7-2,3 >2,3
Bilirrubina total <2 2-3 >3
Albumina >3,5 2,8-3,5 <2,8
O que é a avaliação por sistema MELD e como é feita?
Baseia-se na utilização de uma fórmula que leva em conta 3 variáveis:
-Bilirrubina - Avaliação da função hepática
-INR - Avaliação da função hepática - Razão do TAP, via extrínseca da coagulação.
-Creatinina - Avaliação da função renal - uma piora indica pior prognóstico.
⇒ Um escore de MELD superior a 15, indica-se transplante.
Quais métodos de imagem são utilizados e para que servem em geral?
Métodos de imagem - USG, TC, RNM - fígado nodular, esplenomegalia, circulação colateral e ascite.
Para o diagnóstico qual o padrão ouro e ele é o mais utilizado?
A biópsia hepática é o padrão ouro, consegue avaliar a gravidade da atividade necro-inflamatória e extensão da fibrose. No entanto, é uma forma invasiva de se fazer diagnóstico.
Na prática, a gente usa muito mais a clínica em si! E quando vamos avaliar a fibrose, fazemos a Elastografia. A elastografia consegue, inclusive, avaliar uma área maior que a biópsia.
Quando é indicada a biópsia necessariamente?
A biópsia é usada somente para casos selecionados, quando não conseguimos definir a causa pela clínica e outros tipos de exame. Possui limitações, como por exemplo, é um procedimento invasivo, precisa da hospitalização do paciente, possui morbilidade e mortalidade associada e pode haver erro de amostra.
A elastografia é boa em realizar o que? e qual a contraindicação? Como se lê o resultado do exame?
Para fins de análise diagnóstica, utiliza-se mais a Elastografia - fibroscan - que baseia-se na aquisição de sinais ultrassônicos e processamento de sinais numéricos para mensuração da rigidez hepática - ou seja, faz a detecção da fibrose.
A ascite é uma contraindicação da elastografia, quando presente, não dá para avaliar.
F1 = Fibrose leve
F2-F3 = Fibrose avançada
F4 = Progressão para complicações, insuficiência hepática.
Endoscopia também pode ser utilizada mas com que finalidade?
É capaz de detectar as varizes, e dessa forma, fazer a prevenção do sangramento varicoso - quanto > as varizes, maior serão as complicações associadas.
Quais as medidas gerais do tratamento?
Redução ponderal em pacientes com sobrepeso, suplementação nutricional em pacientes desnutridos, abstinência alcoólica, vacinação para hepatites A e B, antigripal e anti-pneumocócica, cessar tabagismo (grande fator de risco de progressão da doença), ingestão de café - comprovado efeito antioxidante protetor.
Qual a dieta prescrita ao paciente cirrótico? Deve se realizar o jejum?
Dieta: Deve-se manter um balanço nutricional adequado - dieta adequada na quantidade de proteínas e dieta hipossódica. Calcula-se uma dieta de 3-40 kcal/kg/dia, com em torno de 60-70g de proteínas. Rica em vitamina B1, B2, B6, C, D, e K, ácido fólico, zinco e selênio.
Deve-se evitar o jejum! - Dieta fracionada 4-5 refeições por dia, incluindo lanche noturno. Evita-se o jejum por um medo de entrar em um estado catabólico.
O tratamento direcionado nada mais é que tratar diretamente a etiologia que ocasionou a doença do paciente. Quais os tratamentos para cada etiologia comum?
Doença hepática alcoólica –> abstinência
Hepatite B –> Entecavir, Tenofovir
Hepatite C –> DAA
Hepatite Autoimune –> Prednisona, Azatioprina
Hemocromatose –> Flebotomia
Doença de Wilson –> Penicilina
Colangite Biliar primária –> Ácido urodesoxicólico
Quais as indicações para o transplante hepático?
Quando acontece a descompensação, Child > 7, MELD > 15.
Avaliação cardíaca, pulmonar, renal, neurológica, HIV|, sífilis, tuberculose, neoplasias;
Qual a contra indicação de transplante hepático?
Contraindicações: Child A (não indicamos transplante para um paciente que está bem), etilismo, drogadição, neoplasia extra hepática, sepse, SIDA.
