Doenças das Vias Biliares e Abscessos

Question 1

Quais os critérios diagnósticos para colangite aguda

Answer 1

Os critérios de tóquio, o diagnóstico definitivo é dado se tem um item a + um do b e um do c. Diagnostico suspeito se um item a + b ou c.
A-inflamação sistêmica 1.febre e/ou calafrios 2.laboratorio (leucocitose, proteína c reativa etc.) B-colestase 1. Icterícia 2. Laboratório (ast, alt, fa, ggt anormais) c-imagem 1.dilatacao biliar 2.evidencia de etiologia na imagem (calculo, estenose ..)

Question 2

Clínica da colangite aguda? (clínica e epônimo)

Answer 2

É a triade de charcot com febre icterícia e dor abd, os sintomas mais frequentes sao febre e dor abdominal, a ictericia é menos frequente. Mais raro ainda é a pentade de reynolds. Lembrar que nos idosos a apresentação pode ser atípica.

Question 3

Etiologia da colangite aguda

Answer 3

Litíase biliar, estenoses benigna e maligna, parasitas (áscaris etc.), outras

Question 4

No paciente com colangite aguda em que momento fazer a colecistectomia?

Answer 4

Se colangite tóxica – imediatamente!

Se colangite aguda – fazer em 24-48 horas

Question 5

Tratamento da Colangite aguda (procedimentos padrão, quais antibióticos usar etc.)

Answer 5

Tem dois princípios - antibioticoterapia e desobstrução biliar!
Sempre colher hemocultura antes do antibiótico
Pode ser monoterapia betalactâmicos + inibidores betalactamase ou terapia combinada (cefa3ª/ou quinolona) + metronidazol.
A drenagem vai depender do quadro clínico, se 1. Colangite aguda fazer a drenagem em 24-48hrs se 2. Colangite toxica (pêntade de Reynolds) drenar imediatamente

Question 6

Prescrição completa da colangite

Answer 6

Tem que internar!
FAST HUG
Basicão: Food (dieta zero, hidratação) + AA – anticoagulação (enoxaparina) e analgesia (dipirona, morfina) + náuseaS (metoclopramida, ondansetrona) + proTeção gástrica (omeprazol) + cuidados gerais (sinais vitais, diurese, oxigênio).

1. Dieta zero
2. Hidratação venosa (manutenção): soro esquema ev 1ml/kg/hora contínuo enquanto dieta suspensa (soro glicosado é essencial porque serve como suporte calórico, mas não serve para hidratação propriamente dita)
3. Se hipovolemia/hipotensão/desidratação
   Ringer lactato ou sf0,9% 30ml/kg nas primeiras 3 horas
4. Antibióticos (monoterapia ou associação – tentar lembrar quais são)
5. Morfina se dor intensa: 1 amp + abd 9ml aplicar 3-5 ml 4/4 hrs
6. Proteção gástrica: omeprazol 20mg vo 24/24hrs pela manhã jejum
7. Enoxaparina 40mg sc 24/24 hrs
8. Metoclopramida 10mg ev 8/8hrs
9. Dipirona sódica 1g? Caso dor ou febre
   Cuidados gerais
   Sinais vitais 6/6 hrs
   Diurese e balanço hídrico de 12/12 hrs
   O2 suplementar por cateter nasal se necessário

Question 7

Complicação mais perigosa da colangite

Answer 7

Abscesso hepático (sempre suspeitar disso quando os atb não resolverem).

Question 8

Qual o tipo de cálculo que surge primariamente no colédoco

Answer 8

O cálculo pigmentar castanho

Question 9

Clínica da coledocolitíase

Answer 9

Icterícia com história de cólica biliar
Icterícia na vigência de colecistite aguda (simula uma colangite?)
A icterícia é sempre flutuante!!

Question 10

Laboratório da coledocolitíase

Answer 10

Podem ser flutuantes e alterados mesmo sem sintomas. Bilirrubina aumenta - direta, FA é quem mais aumenta, transaminases aumentam podendo fazer confusão com doença hepática.

Question 11

Complicações da coledocolitíase

Answer 11

Colangite bacteriana aguda, abscesso hepático piogênico, pancreatite aguda biliar, cirrose biliar secundaria

Question 12

Diagnostico da coledocolitíase

Answer 12

Fazer USG
Se presença de cálculo na vesícula e dilatação do colédoco > 8 mm então fazer colangiorressonância (se a pedra não foi vista no colédoco)
Como muitas vezes o pct na suspeita de coledocolitíase tem colelitíase, mas sem calculo no colédoco confirmado é preciso dividir em quatro grupos - risco de coledocolitíase.
Alta risco – icterícia flutuante, coluria, acolia fecal, colangite recorrente
Médio risco – história de colecistite, colangite ou pancreatite + colédoco >5mm + ↑bilirribina ou ↑FA ou ↑transaminases
Baixo risco – idem mas com colédoco <5mm
Muito baixo risco – praticamente sem indício de coledocolitíase

Question 13

Conduta na coledocolitíase

Answer 13

Se muito baixo risco – colecistectomia
No baixo risco fazer colecistectomia com colangiografia transoperatória ou US intraoperatória se disponível (pois é menos invasiva)
Médio risco fazer colangiorressonância que diz se o paciente precisará de colangiografia invasiva pré-operatória. Alguns autores dizem que a colangiorressonância é uma opção nos de baixo risco também.
Alto risco fazer a CPRE.

Question 14

Exame para diagnóstico de coledocolitíase que não pode ser feito na gestante? Por qual substituir?

Answer 14

Cpre

US endoscópica

Question 15

Quem tem maior sensibilidade, ressonância de vias biliares ou US endoscópica?

Answer 15

US endoscópica, pois pode detectar lama biliar e microcálculos que passam desapercebidos na ressonância magnética

Question 16

Tratamento da colelitíase (definitivo e de alívio)

Answer 16

Analgesia na cólica biliar. Anticolinérgicos e antiespasmódicos podem ser usados para alívio imediato. A colecistectomia é o tratamento definitivo quando indicado

Question 17

Indicações de colecistectomia na colelitíase

Answer 17

• Paciente sintomático (dor biliar).
• Microesferocitose hereditária com litíase comprovada
• Vesícula em porcelana;
• Cálculos considerados grandes (>2,5cm)
• Anomalias congênitas na vesícula biliar
• Anemias hemolíticas
• Pólipos de alto risco (>60anos, >1cm e em crescimento documentado via usg)

Question 18

Qual o tratamento clínico da colelitíase, quando fazer

Answer 18

É o ursodesoxicolato (urso). Usado nos pacientes q se recusam a operar e nos com risco cirúrgico proibitivo. Lembrar q esse tratamento não funciona nos cálculos pigmentados (radiopacos) e é muito ruim nos cálculos maiores q 5mm

Question 19

Contraindicações a colecistectomia laparoscópica

Answer 19

Coagulopatia não controlada, cirrose hepática terminal.
DPOC grave e ICC com fração ejeção menor 20% não são contraindicações absolutas, mas dificultam, pois, a cirurgia precisa fazer um pneumoperitônio.

Question 20

O abscesso hepático é a complicação de qual doença biliar

Answer 20

Colangite, mas também acontece na coledocolitíase

~associar com os acometimentos do colédoco

Question 21

Causa de cálculo pigmentar preto

Answer 21

Na hemólise, cirrose

Question 22

Paciente com icterícia, febre, dor em hipocôndrio direito, hipóteses diagnósticas

Answer 22

Colangite aguda, colecistite com coledocolitíase, síndrome de mirizzi, acredito que hepatite também encaixaria

Question 23

Na cirurgia de vesícula biliar é importante identificar quais estruturas? Por que?

Answer 23

Triângulo de Calot

• Borda hepática do lobo direito
• Ducto hepático comum
• Ducto cístico

Dentro do triângulo de Calot passa a artéria cística, ela precisa ser ligada para interromper a vascularização da vesícula

Question 24

Complicações da colecistite

Answer 24

Empiema, perfuração, abscesso pericolecístico, fístula bilioentérica

Question 25

Clínica da colecistite aguda? (caracteríticas da dor na anamnese? sinal típico no exame físico?)

Answer 25

Dor abdominal que aumenta paulatinamente
Pode começar com localização:
- Debaixo do gradil costal direito desde o início
- Iniciar no epigástrio e com o passar do tempo ir para o qsd devido o processo inflamatório chegar a superfície peritoneal da vesícula (de forma parecida com que acontece na apendicite)
Febre
Murphy positivo
Anorexia, náuseas e vômitos

Question 26

O que é fístula biliar

Answer 26

Normalmente secundária a uma intervenção cirúrgica, é uma fístula pela qual passa bile para as zones circundantes. Pode ser secundária a um traumatismo, no caso de cálculo biliares, mas usualmente é iatrogênica e acontece após uma cirurgia
A bile sendo drenada para o peritônio causa peritonite química muito dolorosa, surgindo assim um abdome agudo

Question 27

Tratamento da fístula biliar

Answer 27

CPRE + papilotomia? + prótese?

Question 28

Principais causas de fístula biliar pós-operatória?

Answer 28

Corpos estranhos (dreno de Kehr), cálculos remanescentes ou inflamação da papila

Question 29

Quantas horas da persistência da dor continua no hipocôndrio direito indica que realmente trata-se de uma colecistite

Answer 29

6 horas. Tem que memorizar isso

Question 30

Exame com maior acurácia para colecistite

Answer 30

Cintilografia de vias biliares

Question 31

Qual o exame mais preciso na colecistite, USG ou TC?

Answer 31

USG

Question 32

Na colangite aguda quando devo fazer drenagem imediata?

Answer 32

Se grave (pêntade de Reynolds)

Question 33

Itens do tratamento/prescrição da colecistite

Answer 33

Internação hospitalar
Hidratação venosa
Analgesia
Dieta zero
Antibioticoterapia parenteral (mesma da colangite) com duração do tratamento controvérsia se recomenda por 7-10 dias, mas alguns dizem que se pode suspender 24h após a cirurgia em pacientes com colecistite não complicada
Colecistectomia

Question 34

Quando “esfriar” a infecção com antibioticoterapia parenteral antes de fazer colecistectomia?

Answer 34

Em pacientes com 3-4 dias de evolução da colecistite (fazer a colecistectomia semieletiva 6-10 semanas após o antibiótico)
Isso porque nesses pacientes ocorrem aderências que dificultam a colecistectomia

Question 35

Abdome agudo no paciente criticamente enfermo tem como causa mais frequente

Answer 35

Colecistite aguda alitiásica

Question 36

Etiologia da colecistite alitiásica

Answer 36

É multifatorial 
Isquemia-reperfusão (redução da perfusão sanguínea), 
A resposta inflamatória sistêmica,
A estase biliar 
As doenças infecciosas.

Question 37

Quando houver suspeita de necrose, de abscesso ou de perfuração na colecistite aguda, qual é o exame de imagem indicado

Answer 37

TC

Question 38

Como estão as bilirrubinas na colelitíase

Answer 38

Normais, pois não existe obstrução do ducto biliar principal

Question 39

Colecistite alitiásica em paciente HIV positivo, o que se deve suspeitar/ter em mente? Qual a conduta diagnóstica?

Answer 39

Microsporídeo e criptosporídeo (fazer pesquisa nas fezes)

CMV (fazer sorologia)

Question 40

Tratamento da colecistite aguda? (incluir tbm os casos graves)

Answer 40

Antibioticoterapia (sempre?)
Colecistectomia laparoscópica
Colecistostomia nos casos mais instáveis

Question 41

Tipos incomuns de colecistite

Answer 41

Enfisematosa, tifoide

Question 42

Tratamento da síndrome de mirizzi

Answer 42

• Cirúrgico por via aberta! (Pois, a dissecção do pedículo hepático na vigência de fístula colecistocoledociana é muito arriscada)
• O tipo de cirurgia depende do grau de comprometimento da via biliar principal, variando desde colecistectomia simples, colecistectomia com drenagem do colédoco através de dreno de kehr, até anastomoses biliodigestivas altas (i.e. Hepaticojejunostomia em y de roux).

Question 43

Complicação mais frequente da colecistite calculosa

Answer 43

Gangrena de vesícula biliar
Gangrena –pode evoluir empiema, perfuração, fistulização
*abscesso hepático é na colangite e coledocolitíase, não confundir

Question 44

Principal complicação da gangrena de vesícula

Answer 44

Perfuração

Question 45

A colecistite aguda enfisematosa geralmente ocorre em que paciente

Answer 45

Idosos

Diabéticos

Question 46

No paciente que é indicado colecistectomia semieletiva qual o tempo após o antibiótico para a colecistectomia ser feita?

Answer 46

6-10 semanas

Question 47

Conceito de síndrome de mirizzi

Answer 47

Obstrução do ducto hepático comum causada por compressão de cálculo grande em infundíbulo (bolsa de hartmann) ou ducto cístico.

Question 48

Tipos de síndrome de mirizzi

Answer 48

Tipo I, no qual ocorre apenas compressão extrínseca do ducto hepático comum pelo cálculo localizado no ducto cístico
Tipos II, III e IV, nos quais a presença do cálculo leva ao desenvolvimento de colecistite crônica e formação de fístula entre o infundíbulo e o ducto hepático, denominada de fístula colecistocoledociana ou biliobiliar.

Question 49

Perfil do paciente que desenvolve abscesso piogênico hepático

Answer 49

Indivíduo de meia-idade e idosos
Encontrados após obstrução biliar e infecção da arvore biliar e associados a doenças de base (CA, doenças do cólon, diabetes)

Question 50

Características do abscesso piogênico hepático secundário a infecção da arvore biliar

Answer 50

São geralmente múltiplos

Predominam no lobo direito

Question 51

Principais causas do abscesso piogênico hepático secundário a infecção da arvore biliar

Answer 51

Calculo biliar, câncer, colangite esclerosante, doença de Caroli

Question 52

Agente etiológico do abscesso piogênico hepático

Answer 52

Geralmente são polimicrobianos, sendo a escherichia coli o principal agente etiológico

Question 53

Clínica do abscesso piogênico hepático

Answer 53

Quadro insidioso, febre intermitente, dor abdominal difusa (às vezes no HD), astenia, perda de peso, hepatomegalia
Manifestações pulmonares (derrame pleural, atelectasia, pneumonia)
Também pode ser apresentação aguda

Question 54

Diagnóstico do abscesso piogênico hepático

Answer 54

A TC é o método de escolha. Mas USG serve (sens. 80-95%)
Hemoculturas podem ajudar
Cultura do aspirado do abscesso é positiva em 90% dos casos
Laboratório se altera em - bioquímica hepática, principalmente a elevação da fosfatase alcalina, hiperbilirrubinemia leve, VHS elevado e leucocitose com desvio à esquerda. Nos casos mais insidiosos, pode estar presente uma anemia de doença crônica.

Question 55

Tratamento do abscesso piogênico hepático

Answer 55

Antibiótico + drenagem
Monoterapia com betalactâmico + inibidor de betalactamase ou cefalosporina de terceira geração/quinolona + metronidazol
Antibiótico por pelo menos 4-6 semanas
A drenagem é percutânea, raramente é cirúrgica

Question 56

Mulher de 48 anos, diabética, tabagista, portadora de fístula biliar após colecistectomia vídeolaparoscópica eletiva. No 13º pós-operatório apresenta débito bilioso de 125 ml em 24 horas. A conduta é

Answer 56

Indica colangiografia endoscópica com papilotomia com colocação de prótese e posteriormente início da tração do treno
CCQ: Saber que fístulas biliares são complicações de colecistectomias e a CPRE é a conduta preconizada nestes casos.

Question 57

Paciente do sexo masculino, 32 anos, após episódio recente de pancreatite aguda, em que foi constatada colecistolitiase com microcálculos, persiste com elevação da fosfatase alcalina e gamaglutamiltranspeptidase. Em relação a esse caso, que exame fazer a seguir?

Answer 57

Ressonância de vias biliares

Question 58

Um homem de 47 anos de idade é internado para investigação de icterícia e prurido que se iniciou há 3 semanas. Nega doenças anteriores, perda de peso ou qualquer outra queixa. É etilista crônico (3 a 5 doses de bebida alcoólica destilada/dia há 30 anos). Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral. Apresenta icterícia de escleras; o restante do exame físico é normal. A ultrassonografia do abdome revelou dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. A vesícula está dilatada e não foram identificados cálculos em seu interior. Considerando a relação custo-efetividade, qual o exame complementar que deve ser solicitado na sequência da ultrassonografia com vista ao diagnóstico do caso?

Answer 58

Tc contrastada do abdome

Question 59

Paciente de 65 anos com quadro de dor em hipocôndrio direito e dorso, com náuseas e vômitos há um dia, foi internado com os seguintes exames: hemograma normal; tgo: 250; tgp: 180; bt: 2,3; bi: 0,3; amilase: 150; usg: múltiplos cálculos na vesícula biliar de até 0,5 cm. Ele tem colelitíase, colecistite, colangite ou coledocolitíase?

Answer 59

Coledocolitíase
Não tem evidência de infecção então não é colecistite nem colangite
Tem aumento de bilirrubina direta então não pode ser colelitíase pois ela não obstrui o ducto principal

Question 60

Homem fez neurocirurgia, no sétimo dia de pós-operatório ficou hemodinamicamente instável, parâmetros respiratórios muito comprometidos, apresentando colecistite aguda. Qual a conduta

Answer 60

Colecistostomia. O tratamento da colecistite alitiásica é colecistectomia laparoscópica, mas como está hemodinamicamente instável fazer colecistostomia

Question 61

Prescrição completa para:

• colecistite
• mirizzi
• pancreatite

Answer 61

Prescrição (Colecistite)

1. Dieta zero (jejum; vai operar)
2. Hidratação pré-operatória com SF 0,9% 500 ml EV 14g/min
3. Omeprazol 40mg EV 1x/dia (IBP ou ranitidina)
4. Ceftriaxone 1g EV 12/12h 7dias (D0/7) (Cipro ou Levo)
5. Metronidazol 500mg EV 8/8h
6. Dipirona 1g EV 6/6h (se alérgico: Tramal)
7. Tramal 100mg EV 8/8h)
8. Cabeceira elevada 30-45º
9. Sinais vitais 6/6h
10. Cuidados gerais
11. Glicemia capilar 6/6h
12. Insulina regular conforme dextro
13. Glicose 50% 40ml EV se dextro <70mg/dl

Prescrição (Sd. Mirizzi)
14. Vit K 1 ampola EV/IM 1x/dia 3dias

Prescrição (Pancreatite)
2. Hidratação vigorosa SF 0,9% 10ml/h bic
5 e 6. Não faz ATB de início (somente se evoluir mal ou tiver gás/necrose
na TC) → Meropenem 2g EV 8/8h
14. Débito urinário 3/3h

Question 62

Achado típico da cintilografia na colecistite aguda?

Answer 62

O exame é realizado com a injeção intravenosa de contraste (tecnécio é muito utilizado). O contraste é absorvido pelos hepatócitos e então excretado na bile. Se o ducto cístico estiver patente, o contraste entra e a vesícula é visualizada. Em condições normais, a visualização do contraste na vesícula e nas vias biliares principais ocorre após 30 a 60 minutos. Se não for possível ver a vesícula – por obstrução no ducto cístico causada por edema e impactação do cálculo – o diagnóstico de colecistite aguda é feito.