Doenças das Vias Biliares e Abscessos Flashcards
Quais os critérios diagnósticos para colangite aguda
Os critérios de tóquio, o diagnóstico definitivo é dado se tem um item a + um do b e um do c. Diagnostico suspeito se um item a + b ou c.
A-inflamação sistêmica 1.febre e/ou calafrios 2.laboratorio (leucocitose, proteína c reativa etc.) B-colestase 1. Icterícia 2. Laboratório (ast, alt, fa, ggt anormais) c-imagem 1.dilatacao biliar 2.evidencia de etiologia na imagem (calculo, estenose ..)
Clínica da colangite aguda? (clínica e epônimo)
É a triade de charcot com febre icterícia e dor abd, os sintomas mais frequentes sao febre e dor abdominal, a ictericia é menos frequente. Mais raro ainda é a pentade de reynolds. Lembrar que nos idosos a apresentação pode ser atípica.
Etiologia da colangite aguda
Litíase biliar, estenoses benigna e maligna, parasitas (áscaris etc.), outras
No paciente com colangite aguda em que momento fazer a colecistectomia?
Se colangite tóxica – imediatamente!
Se colangite aguda – fazer em 24-48 horas
Tratamento da Colangite aguda (procedimentos padrão, quais antibióticos usar etc.)
Tem dois princípios - antibioticoterapia e desobstrução biliar!
Sempre colher hemocultura antes do antibiótico
Pode ser monoterapia betalactâmicos + inibidores betalactamase ou terapia combinada (cefa3ª/ou quinolona) + metronidazol.
A drenagem vai depender do quadro clínico, se 1. Colangite aguda fazer a drenagem em 24-48hrs se 2. Colangite toxica (pêntade de Reynolds) drenar imediatamente
Prescrição completa da colangite
Tem que internar!
FAST HUG
Basicão: Food (dieta zero, hidratação) + AA – anticoagulação (enoxaparina) e analgesia (dipirona, morfina) + náuseaS (metoclopramida, ondansetrona) + proTeção gástrica (omeprazol) + cuidados gerais (sinais vitais, diurese, oxigênio).
- Dieta zero
- Hidratação venosa (manutenção): soro esquema ev 1ml/kg/hora contínuo enquanto dieta suspensa (soro glicosado é essencial porque serve como suporte calórico, mas não serve para hidratação propriamente dita)
- Se hipovolemia/hipotensão/desidratação
Ringer lactato ou sf0,9% 30ml/kg nas primeiras 3 horas - Antibióticos (monoterapia ou associação – tentar lembrar quais são)
- Morfina se dor intensa: 1 amp + abd 9ml aplicar 3-5 ml 4/4 hrs
- Proteção gástrica: omeprazol 20mg vo 24/24hrs pela manhã jejum
- Enoxaparina 40mg sc 24/24 hrs
- Metoclopramida 10mg ev 8/8hrs
- Dipirona sódica 1g? Caso dor ou febre
Cuidados gerais
Sinais vitais 6/6 hrs
Diurese e balanço hídrico de 12/12 hrs
O2 suplementar por cateter nasal se necessário
Complicação mais perigosa da colangite
Abscesso hepático (sempre suspeitar disso quando os atb não resolverem).
Qual o tipo de cálculo que surge primariamente no colédoco
O cálculo pigmentar castanho
Clínica da coledocolitíase
Icterícia com história de cólica biliar
Icterícia na vigência de colecistite aguda (simula uma colangite?)
A icterícia é sempre flutuante!!
Laboratório da coledocolitíase
Podem ser flutuantes e alterados mesmo sem sintomas. Bilirrubina aumenta - direta, FA é quem mais aumenta, transaminases aumentam podendo fazer confusão com doença hepática.
Complicações da coledocolitíase
Colangite bacteriana aguda, abscesso hepático piogênico, pancreatite aguda biliar, cirrose biliar secundaria
Diagnostico da coledocolitíase
Fazer USG
Se presença de cálculo na vesícula e dilatação do colédoco > 8 mm então fazer colangiorressonância (se a pedra não foi vista no colédoco)
Como muitas vezes o pct na suspeita de coledocolitíase tem colelitíase, mas sem calculo no colédoco confirmado é preciso dividir em quatro grupos - risco de coledocolitíase.
Alta risco – icterícia flutuante, coluria, acolia fecal, colangite recorrente
Médio risco – história de colecistite, colangite ou pancreatite + colédoco >5mm + ↑bilirribina ou ↑FA ou ↑transaminases
Baixo risco – idem mas com colédoco <5mm
Muito baixo risco – praticamente sem indício de coledocolitíase
Conduta na coledocolitíase
Se muito baixo risco – colecistectomia
No baixo risco fazer colecistectomia com colangiografia transoperatória ou US intraoperatória se disponível (pois é menos invasiva)
Médio risco fazer colangiorressonância que diz se o paciente precisará de colangiografia invasiva pré-operatória. Alguns autores dizem que a colangiorressonância é uma opção nos de baixo risco também.
Alto risco fazer a CPRE.
Exame para diagnóstico de coledocolitíase que não pode ser feito na gestante? Por qual substituir?
Cpre
US endoscópica
Quem tem maior sensibilidade, ressonância de vias biliares ou US endoscópica?
US endoscópica, pois pode detectar lama biliar e microcálculos que passam desapercebidos na ressonância magnética
Tratamento da colelitíase (definitivo e de alívio)
Analgesia na cólica biliar. Anticolinérgicos e antiespasmódicos podem ser usados para alívio imediato. A colecistectomia é o tratamento definitivo quando indicado
Indicações de colecistectomia na colelitíase
- Paciente sintomático (dor biliar).
- Microesferocitose hereditária com litíase comprovada
- Vesícula em porcelana;
- Cálculos considerados grandes (>2,5cm)
- Anomalias congênitas na vesícula biliar
- Anemias hemolíticas
- Pólipos de alto risco (>60anos, >1cm e em crescimento documentado via usg)
Qual o tratamento clínico da colelitíase, quando fazer
É o ursodesoxicolato (urso). Usado nos pacientes q se recusam a operar e nos com risco cirúrgico proibitivo. Lembrar q esse tratamento não funciona nos cálculos pigmentados (radiopacos) e é muito ruim nos cálculos maiores q 5mm
Contraindicações a colecistectomia laparoscópica
Coagulopatia não controlada, cirrose hepática terminal.
DPOC grave e ICC com fração ejeção menor 20% não são contraindicações absolutas, mas dificultam, pois, a cirurgia precisa fazer um pneumoperitônio.
O abscesso hepático é a complicação de qual doença biliar
Colangite, mas também acontece na coledocolitíase
~associar com os acometimentos do colédoco
Causa de cálculo pigmentar preto
Na hemólise, cirrose
Paciente com icterícia, febre, dor em hipocôndrio direito, hipóteses diagnósticas
Colangite aguda, colecistite com coledocolitíase, síndrome de mirizzi, acredito que hepatite também encaixaria
Na cirurgia de vesícula biliar é importante identificar quais estruturas? Por que?
Triângulo de Calot
- Borda hepática do lobo direito
- Ducto hepático comum
- Ducto cístico
Dentro do triângulo de Calot passa a artéria cística, ela precisa ser ligada para interromper a vascularização da vesícula
Complicações da colecistite
Empiema, perfuração, abscesso pericolecístico, fístula bilioentérica
Clínica da colecistite aguda? (caracteríticas da dor na anamnese? sinal típico no exame físico?)
Dor abdominal que aumenta paulatinamente
Pode começar com localização:
- Debaixo do gradil costal direito desde o início
- Iniciar no epigástrio e com o passar do tempo ir para o qsd devido o processo inflamatório chegar a superfície peritoneal da vesícula (de forma parecida com que acontece na apendicite)
Febre
Murphy positivo
Anorexia, náuseas e vômitos
O que é fístula biliar
Normalmente secundária a uma intervenção cirúrgica, é uma fístula pela qual passa bile para as zones circundantes. Pode ser secundária a um traumatismo, no caso de cálculo biliares, mas usualmente é iatrogênica e acontece após uma cirurgia
A bile sendo drenada para o peritônio causa peritonite química muito dolorosa, surgindo assim um abdome agudo
Tratamento da fístula biliar
CPRE + papilotomia? + prótese?
Principais causas de fístula biliar pós-operatória?
Corpos estranhos (dreno de Kehr), cálculos remanescentes ou inflamação da papila
Quantas horas da persistência da dor continua no hipocôndrio direito indica que realmente trata-se de uma colecistite
6 horas. Tem que memorizar isso
Exame com maior acurácia para colecistite
Cintilografia de vias biliares
Qual o exame mais preciso na colecistite, USG ou TC?
USG
Na colangite aguda quando devo fazer drenagem imediata?
Se grave (pêntade de Reynolds)
Itens do tratamento/prescrição da colecistite
Internação hospitalar Hidratação venosa Analgesia Dieta zero Antibioticoterapia parenteral (mesma da colangite) com duração do tratamento controvérsia se recomenda por 7-10 dias, mas alguns dizem que se pode suspender 24h após a cirurgia em pacientes com colecistite não complicada Colecistectomia
Quando “esfriar” a infecção com antibioticoterapia parenteral antes de fazer colecistectomia?
Em pacientes com 3-4 dias de evolução da colecistite (fazer a colecistectomia semieletiva 6-10 semanas após o antibiótico)
Isso porque nesses pacientes ocorrem aderências que dificultam a colecistectomia
Abdome agudo no paciente criticamente enfermo tem como causa mais frequente
Colecistite aguda alitiásica
Etiologia da colecistite alitiásica
É multifatorial Isquemia-reperfusão (redução da perfusão sanguínea), A resposta inflamatória sistêmica, A estase biliar As doenças infecciosas.
Quando houver suspeita de necrose, de abscesso ou de perfuração na colecistite aguda, qual é o exame de imagem indicado
TC
Como estão as bilirrubinas na colelitíase
Normais, pois não existe obstrução do ducto biliar principal
Colecistite alitiásica em paciente HIV positivo, o que se deve suspeitar/ter em mente? Qual a conduta diagnóstica?
Microsporídeo e criptosporídeo (fazer pesquisa nas fezes)
CMV (fazer sorologia)
Tratamento da colecistite aguda? (incluir tbm os casos graves)
Antibioticoterapia (sempre?)
Colecistectomia laparoscópica
Colecistostomia nos casos mais instáveis
Tipos incomuns de colecistite
Enfisematosa, tifoide
Tratamento da síndrome de mirizzi
- Cirúrgico por via aberta! (Pois, a dissecção do pedículo hepático na vigência de fístula colecistocoledociana é muito arriscada)
- O tipo de cirurgia depende do grau de comprometimento da via biliar principal, variando desde colecistectomia simples, colecistectomia com drenagem do colédoco através de dreno de kehr, até anastomoses biliodigestivas altas (i.e. Hepaticojejunostomia em y de roux).
Complicação mais frequente da colecistite calculosa
Gangrena de vesícula biliar
Gangrena –pode evoluir empiema, perfuração, fistulização
*abscesso hepático é na colangite e coledocolitíase, não confundir
Principal complicação da gangrena de vesícula
Perfuração
A colecistite aguda enfisematosa geralmente ocorre em que paciente
Idosos
Diabéticos
No paciente que é indicado colecistectomia semieletiva qual o tempo após o antibiótico para a colecistectomia ser feita?
6-10 semanas
Conceito de síndrome de mirizzi
Obstrução do ducto hepático comum causada por compressão de cálculo grande em infundíbulo (bolsa de hartmann) ou ducto cístico.
Tipos de síndrome de mirizzi
Tipo I, no qual ocorre apenas compressão extrínseca do ducto hepático comum pelo cálculo localizado no ducto cístico
Tipos II, III e IV, nos quais a presença do cálculo leva ao desenvolvimento de colecistite crônica e formação de fístula entre o infundíbulo e o ducto hepático, denominada de fístula colecistocoledociana ou biliobiliar.
Perfil do paciente que desenvolve abscesso piogênico hepático
Indivíduo de meia-idade e idosos
Encontrados após obstrução biliar e infecção da arvore biliar e associados a doenças de base (CA, doenças do cólon, diabetes)
Características do abscesso piogênico hepático secundário a infecção da arvore biliar
São geralmente múltiplos
Predominam no lobo direito
Principais causas do abscesso piogênico hepático secundário a infecção da arvore biliar
Calculo biliar, câncer, colangite esclerosante, doença de Caroli
Agente etiológico do abscesso piogênico hepático
Geralmente são polimicrobianos, sendo a escherichia coli o principal agente etiológico
Clínica do abscesso piogênico hepático
Quadro insidioso, febre intermitente, dor abdominal difusa (às vezes no HD), astenia, perda de peso, hepatomegalia
Manifestações pulmonares (derrame pleural, atelectasia, pneumonia)
Também pode ser apresentação aguda
Diagnóstico do abscesso piogênico hepático
A TC é o método de escolha. Mas USG serve (sens. 80-95%)
Hemoculturas podem ajudar
Cultura do aspirado do abscesso é positiva em 90% dos casos
Laboratório se altera em - bioquímica hepática, principalmente a elevação da fosfatase alcalina, hiperbilirrubinemia leve, VHS elevado e leucocitose com desvio à esquerda. Nos casos mais insidiosos, pode estar presente uma anemia de doença crônica.
Tratamento do abscesso piogênico hepático
Antibiótico + drenagem
Monoterapia com betalactâmico + inibidor de betalactamase ou cefalosporina de terceira geração/quinolona + metronidazol
Antibiótico por pelo menos 4-6 semanas
A drenagem é percutânea, raramente é cirúrgica
Mulher de 48 anos, diabética, tabagista, portadora de fístula biliar após colecistectomia vídeolaparoscópica eletiva. No 13º pós-operatório apresenta débito bilioso de 125 ml em 24 horas. A conduta é
Indica colangiografia endoscópica com papilotomia com colocação de prótese e posteriormente início da tração do treno
CCQ: Saber que fístulas biliares são complicações de colecistectomias e a CPRE é a conduta preconizada nestes casos.
Paciente do sexo masculino, 32 anos, após episódio recente de pancreatite aguda, em que foi constatada colecistolitiase com microcálculos, persiste com elevação da fosfatase alcalina e gamaglutamiltranspeptidase. Em relação a esse caso, que exame fazer a seguir?
Ressonância de vias biliares
Um homem de 47 anos de idade é internado para investigação de icterícia e prurido que se iniciou há 3 semanas. Nega doenças anteriores, perda de peso ou qualquer outra queixa. É etilista crônico (3 a 5 doses de bebida alcoólica destilada/dia há 30 anos). Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral. Apresenta icterícia de escleras; o restante do exame físico é normal. A ultrassonografia do abdome revelou dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. A vesícula está dilatada e não foram identificados cálculos em seu interior. Considerando a relação custo-efetividade, qual o exame complementar que deve ser solicitado na sequência da ultrassonografia com vista ao diagnóstico do caso?
Tc contrastada do abdome
Paciente de 65 anos com quadro de dor em hipocôndrio direito e dorso, com náuseas e vômitos há um dia, foi internado com os seguintes exames: hemograma normal; tgo: 250; tgp: 180; bt: 2,3; bi: 0,3; amilase: 150; usg: múltiplos cálculos na vesícula biliar de até 0,5 cm. Ele tem colelitíase, colecistite, colangite ou coledocolitíase?
Coledocolitíase
Não tem evidência de infecção então não é colecistite nem colangite
Tem aumento de bilirrubina direta então não pode ser colelitíase pois ela não obstrui o ducto principal
Homem fez neurocirurgia, no sétimo dia de pós-operatório ficou hemodinamicamente instável, parâmetros respiratórios muito comprometidos, apresentando colecistite aguda. Qual a conduta
Colecistostomia. O tratamento da colecistite alitiásica é colecistectomia laparoscópica, mas como está hemodinamicamente instável fazer colecistostomia
Prescrição completa para:
- colecistite
- mirizzi
- pancreatite
Prescrição (Colecistite)
- Dieta zero (jejum; vai operar)
- Hidratação pré-operatória com SF 0,9% 500 ml EV 14g/min
- Omeprazol 40mg EV 1x/dia (IBP ou ranitidina)
- Ceftriaxone 1g EV 12/12h 7dias (D0/7) (Cipro ou Levo)
- Metronidazol 500mg EV 8/8h
- Dipirona 1g EV 6/6h (se alérgico: Tramal)
- Tramal 100mg EV 8/8h)
- Cabeceira elevada 30-45º
- Sinais vitais 6/6h
- Cuidados gerais
- Glicemia capilar 6/6h
- Insulina regular conforme dextro
- Glicose 50% 40ml EV se dextro <70mg/dl
Prescrição (Sd. Mirizzi)
14. Vit K 1 ampola EV/IM 1x/dia 3dias
Prescrição (Pancreatite)
2. Hidratação vigorosa SF 0,9% 10ml/h bic
5 e 6. Não faz ATB de início (somente se evoluir mal ou tiver gás/necrose
na TC) → Meropenem 2g EV 8/8h
14. Débito urinário 3/3h
Achado típico da cintilografia na colecistite aguda?
O exame é realizado com a injeção intravenosa de contraste (tecnécio é muito utilizado). O contraste é absorvido pelos hepatócitos e então excretado na bile. Se o ducto cístico estiver patente, o contraste entra e a vesícula é visualizada. Em condições normais, a visualização do contraste na vesícula e nas vias biliares principais ocorre após 30 a 60 minutos. Se não for possível ver a vesícula – por obstrução no ducto cístico causada por edema e impactação do cálculo – o diagnóstico de colecistite aguda é feito.
