Colelitíase e Colecistite

Question 1

Os cálculos biliares são classificados em quais tipos?

Answer 1

Cálculos de colesterol (75%) e cálculos pigmentares.

Question 2

Qual a morfologia e composição dos cálculos de colesterol?

Answer 2

São amarelados, únicos ou múltiplos, compostos unicamente de colesterol (minoria) ou mistos (colesterol + sais de cálcio + sais biliares, ..).

Question 3

Por que o cálculo de colesterol é formado?

Answer 3

Por um excesso de colesterol, podendo ser tanto por colesterol absoluto quanto por diminuição dos componentes sensibilizantes.
[Existem tendências genéticas em algumas pessoas]

Question 4

O que é a bile litogênica?

Answer 4

Também chamada de bile supersaturada, é a bile que apresenta sua capacidade de solubilização do colesterol ultrapassada, sendo importante para a formação de cálculos (não é 100% de certeza)

Question 5

Principais fatores envolvidos na litíase biliar

Answer 5

alteração na composição da bile, estase biliar, muco e cálcio na vesícula.

Question 6

Qual a constituição e subdivisão dos cálculos pigmentares?

Answer 6

Constituídos de sais de cálcio e bilirrubina, sendo divididos em pretos e castanhos.

Question 7

Qual a constituição dos cálculos castanhos e onde são formados principalmente?

Answer 7

Constituídos de bilirrubinato de cálcio alterando por camadas de colesterol e outros sais de cálcio. São formados principalmente no colédoco após colecistectomia.

Question 8

Qual a epidemiologia da colelitíase? (Prevalência e fatores de risco - 12).

Answer 8

A prevalência é de 11-36% da população, tendo como fatores de risco predisposição genética (2-4x mais risco independentemente da idade, sexo e dieta), dismotilidade vesicular, fatores ambientais, dieta, estrógeno e progesterona, idade, obesidade, hiperlipemia, ressecção ileal e doença de chron, anemia hemolítica, cirrose e infecções.

Question 9

Explique a dismotilidade da vesícula como fator de risco para colelitíase.

Answer 9

É um fator crucial para o desenvolvimento do cálculo, como ocorre no excesso de colesterol (acúmulo nas cél. musculares lisas), hipertrigliceridemia, vagotomia troncular.

Question 10

Explique a dieta como fator de risco para colelitíase.

Answer 10

Uma dieta pobre em fibras (lentificação do trânsito intestinal) e rica em carboidratos refinados (aumento de colesterol) influenciam no desenvolvimento.

Question 11

Explique o estrógeno e a progesterona para colelitíase.

Answer 11

A prevalência da colelitíase é muito maior em mulheres de 15-40 anos (quando comparado a outras mulheres), sendo que o estrógeno atua aumentando a síntese de colesterol pelo fígado e a progesterona diminui a motilidade vesicular.

Question 12

Explique a obesidade como fator de risco para colelitíase.

Answer 12

Na obesidade há uma hipersecreção de colesterol, tornando a bile litogênica, aumentando a incidência em 3x.
O emagrecimento significativo e acelerado também é fator predisponente ao desenvolvimento de cálculos, pois há uma mobilização muito rápida de colesterol, aumentando a concentração dele na bile.

Question 13

Explique a ressecção ileal e a doença de chron.

Answer 13

A absorção dos sais biliares está deficiente nos dois, pois está ocorre no íleo terminal, que está retirado no primeiro e comprometido no segundo. Essa absorção deficitária promove diminuição desses compostos na bile, aumentando seu potencial litogênico.

Question 14

Explique a cirrose como fator de risco.

Answer 14

O paciente cirrótico apresenta 2-3x mais chance de desenvolver do que a população não cirrótica. Isso ocorre pois a cirrose prejudica a conjugação da bilirrubina, aumentando a quantidade de bilirrubina indireta na bile. Além disso, caso haja esplenomegalia nesse paciente, haverá uma maior hemólise de hemácias, aumentando bilirrubina não conjugada na bile. Ambas as situações predispõem na formação da cálculos pigmentares.

Question 15

Quais os fatores de proteção da colelitíase?

Answer 15

Dieta (pobre em carboidratos e rica em fibras, vegetais e frutas), atividades físicas e consumo de cafeína.

Question 16

Quais os exames complementares para visualizar os cálculos biliares?

Answer 16

Radiografia simples (útil apenas para cálculos radiopacos - 10-15% dos de colesterol e 50% dos pigmentares), USG (primeiro a ser solicitado, mas n é bom p/ coledocolitíase), cintilografia (é o melhor método p/ confirmar colecistite aguda), TC, US endoscópica (biópsia, lesão justapapilar), colangiorressonância (pequenos cálculos), CTP (colangiografia trans-hepática percutânea, tbm trata, biopsia), colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Question 17

Clínica

Answer 17

náuseas vomitos
dor contínua em hd, epigastrio. Pode irradiar
Dor dps refeição gordurosa
Episódios repetem dias, meses

Question 18

Diagnóstico

Answer 18

pct com queixas típicas (quais?) confirmar com USG abdominal

Question 19

O que é a pêntade de Reynolds? O que ela indica?

Answer 19

dor abdominal, icterícia, febre com calafrios, Hipotensão e confusão mental.
Indica colangite tóxica!

Question 20

Padrão ouro para confirmar colecistite

Answer 20

cintilografia biliar

Question 21

Conceitos importantes: colecistite, colelitíase, coledocolitíase, colangite

Answer 21

inflamacao da vesícula
pedra na vesícula
pedra nas vias biliares
inflamação das vias biliares

Question 22

Explique pq pode acontecer coledocolitíase pós-colecistectomia

Answer 22

pode ser por
(1) coledocolitíase residual (secundária)
calculo foi da vesícula pras vias antes da cirrugia. Mas isso só acontece nos primeiros 2 nos do pos operatorio
(2) coledocolitíase primária
estase biliar causa cálculo pigmentado acastanhado

Question 23

Complicaões da colelitíase

Answer 23

colecistite aguda
coledocolitíase
pancreatite aguda
colangite aguda
vesícula em porcelana
íleo biliar
síndrome de bouveret

Question 24

Tratamento da colelitíase

Answer 24

Sintomático c/ cálculo = 
Controlar sintomas (aines/opioides) seguido de colecistectomia eletiva ou de urgência no caso de colecistite aguda. A cirurgia é indicada na colelitíase sintomática ou na assintomática c/ episódio anterior de COMPLICAÇÃO.
Sintomático s/ cálculo c/ lama bilair = fazer colecistectomia profilatica se episodios frequentes c/ lama biliar documentada

Question 25

Quando fazer o tratamento profilático da colelitíase

Answer 25

risco aumentado de ca de vesícula:

• paciente sintomático (dor biliar).
• microesferocitose hereditária com litíase comprovada
• vesícula em porcelana;
• cálculos considerados grandes (>2,5cm)
• anomalias congênitas na vesícula biliar
• anemias hemolíticas
• pólipos de alto risco (>60anos, >1cm e em crescimento documentado via usg)

Question 26

Colecistite causa aumento icterícia?

Answer 26

não, a icterícia/aumento significativo da bilirrubina só ocorre se houver bloqueio do colédoco

Question 27

Pct com sinal de muphy positivo e bilirrubina aumentada, diagnóstico e conduta=

Answer 27

sd de miridizzi ou coledocolitíase (e colecistite).

Colecistectomia + CPRE

Question 28

Aumento de bilirrubina com dor em hd sem febre é igual a =

Answer 28

coledocolitíase

Question 29

Icterícia após colecistectomia, hipóteses =

Answer 29

a) >2 anos = cálculo novo que surgiu no colédoco
b)<2 anos = estenose cicatricial da via biliar ou litíase residual do colédoco.
Na estenose cicatricial da via biliar a icterícia é progressiva.
Na litíase residual do colédoco a icterícia é flutuante.

Question 30

Qual o tratamento clínico da colelitíase, quando fazer

Answer 30

É o ursodesoxicolato (urso). Usado nos pacientes q se recusam a operar e nos com risco cirúrgico proibitivo. Lembrar q esse tratamento não funciona nos cálculos pigmentados (radiopacos) e é muito ruim nos cálculos maiores q 5mm

Question 31

Na cirurgia de vesícula biliar é importante identificar quais estruturas

Answer 31

Artéria cística e ducto cístico

Question 32

Complicações da colecistite

Answer 32

Empiema, perfuração, abscesso pericolecístico, fístula bilioentérica

Question 33

Quantas horas da persistência da dor continua no hipocôndrio direito indica que realmente trata-se de uma colecistite

Answer 33

6 horas

Question 34

Exame com maior acurácia para colecistite

Answer 34

Cintilografia de vias biliares

Question 35

Qual o exame mais preciso na colecistite, usg ou tc?

Answer 35

Usg

Question 36

Itens do tratamento/prescrição da colecistite

Answer 36

Internação hospitalar
Hidratação venosa
Analgesia
Dieta zero
Antibioticoterapia parenteral (mesma da colangite) com duração do tratamento controvérsia se recomenda por 7-10 dias, mas alguns dizem que se pode suspender 24h após a cirurgia em pacientes com colecistite não complicada
Colecistectomia

Question 37

Quando “esfriar” a infecção com antibioticoterapia parenteral antes de fazer colecistectomia?

Answer 37

Em pacientes com 3-4 dias de evolução da colecistite (fazer a colecistectomia semieletiva 6-10 semanas após o antibiótico)
Isso porque nesses pacientes ocorrem aderências que dificultam a colecistectomia

Question 38

Etiologia da colecistite alitiásica

Answer 38

É multifatorial 
Isquemia-reperfusão (redução da perfusão sanguínea), 
A resposta inflamatória sistêmica,
A estase biliar 
As doenças infecciosas.

Question 39

Como estão as bilirrubinas na colelitíase

Answer 39

Normais, pois não existe obstrução do ducto biliar principal

Question 40

Colecistite alitiásica em paciente hiv positivo, o que se deve suspeitar/ter em mente?

Answer 40

Microsporídeo e criptosporídeo (fazer pesquisa nas fezes)

Cmv (fazer sorologia)

Question 41

Tratamento da colecistite aguda

Answer 41

Antibioticoterapia
Colecistectomia laparoscópica
Colecistostomia nos casos mais instáveis

Question 42

Tipos incomuns de colecistite

Answer 42

Enfisematosa, tifoide

Question 43

Tratamento da síndrome de mirizzi

Answer 43

• cirúrgico por via aberta! (pois a dissecção do pedículo hepático na vigência de fístula colecistocoledociana é muito arriscada)
• o tipo de cirurgia depende do grau de comprometimento da via biliar principal, variando desde colecistectomia simples, colecistectomia com drenagem do colédoco através de dreno de kehr, até anastomoses biliodigestivas altas (i.e. Hepaticojejunostomia em y de roux).

Question 44

Complicação mais frequente da colecistite calculosa

Answer 44

Gangrena de vesícula biliar
Essa gangrena pode ou não evoluir para uma complicação subsequente que pode ser perfuração, fistulização, empiema
*abscesso hepático é na colangite e coledocolitíase, não confundir

Question 45

Principal complicação da gangrena de vesícula

Answer 45

Perfuração

Question 46

Homem fez neurocirurgia, no sétimo dia de pós-operatório ficou hemodinamicamente instável, parâmetros respiratórios muito comprometidos, apresentando colecistite aguda. Qual a conduta

Answer 46

Colecistostomia. O tratamento da colecistite alitiásica é colecistectomia laparoscópica mas como está hemodinamicamente instável fazer colecistostomia

Question 47

Conceito de síndrome de mirizzi

Answer 47

Obstrução do ducto hepático comum causada por compressão de cálculo grande em infundíbulo (bolsa de hartmann) ou ducto cístico.

Question 48

Tipos de síndrome de mirizzi

Answer 48

Tipo i, no qual ocorre apenas compressão extrínseca do ducto hepático comum pelo cálculo localizado no ducto cístico
Tipos ii, iii e iv, nos quais a presença do cálculo leva ao desenvolvimento de colecistite crônica e formação de fístula entre o infundíbulo e o ducto hepático, denominada de fístula colecistocoledociana ou biliobiliar.