DOENÇAS DAS VIAS BILIARES Flashcards
TRÍADE DE CHARCOT
Febre, dor abdominal no hipocôndrio direito e icterícia.
>Indicativo de colangite aguda.
PENTADE DE REYNOLDS
Charcot + hipotensão + redução do nível de consciência.
>Indicativo de colangite aguda grave.
COLECISTECTOMIA À TOREK
Colecistectomia parcial, deixando-se a parede posterior aderida ao fígado, com cauterização da mesma e drenagem da cavidade. Essa técnica está indicada para os casos em que há presença de intenso processo inflamatório que dificulta a identificação segura da via biliar → objetivo de evitar lesões iatrogênicas das vias biliares.
TRIÂNGULO DE CALOT
-Medial: Ducto hepático comum
-Lateral: Ducto cístico
-Superior: Borda inferior do fígado
*Dentro do triângulo encontra-se a artéria cística.
ORIGEM DA A. CÍSTICA
O mais comum é originar da A. Hepática Direita.
SÍNDROME DE MIRIZZI
Obstrução do ducto hepático comum (ou colédoco) causado por compressão extrínseca de um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar. Pode cursar com icterícia e dor no quadrante superior direito.
FATORES DE RISCO - COLELITÍASE
Sexo feminino, população caucasiana, gestação (mudança qualitativa na composição da bile além de esvaziamento mais lento da vesícula biliar), obesidade (aumento da síntese de colesterol e secreção pela bile), idade maior ou igual a 40 anos, predisposição genética, dislipidemia, rápida perda ponderal, uso de fibratos, uso de ceftriaxona prolongado, uso de análogos da somatostatina, contraceptivo oral e terapia de reposição hormonal, nutrição parenteral e jejum prolongado, lesão da medula espinhal, cirrose, doença de Crohn, anemia falciforme (hemólise crônica - principal causa de colelitíase em crianças e adolescentes)…
Conduta diante de um paciente com cálculo impactado no colédoco:
CPRE para retirada do cálculo e programar a colecistectomia para a mesma internação.
Triângulo da solubilidade do colesterol
Três componentes da bile: colesterol, lecitina e os sais biliares.
*Esses componentes interagem entre si para manter o colesterol em solução na bile, prevenindo a formação de cálculos biliares. Os sais biliares e a lecitina atuam como emulsificantes, ajudando a dissolver o colesterol.
V OU F: A colecistectomia profilática deve ser considerada em pacientes assintomáticos que se submetem a cirurgia bariátrica, devido ao risco de colangite ascendente e dificuldades técnicas para a CPRE pós-operatória.
VERDADEIRO
INDICAÇÃO DE COLECISTECTOMIA PROFILÁTICA
Anemia falciforme, vesícula em porcelana, cálculo >25mm, microcálculos (risco aumentado de pancreatite biliar), paciente que será submetido a transplante, cálculo associado a pólipo de vesícula biliar, pacientes que irão para áreas isoladas sem atendimento médico por longos períodos, HF de câncer de vesícula…
V OU F: A vesícula em porcelana está associada à inflamação crônica da vesícula biliar e é fator de risco para o câncer de vesícula biliar.
VERDADEIRO
Sinal de Courvoisier-Terrier
Presença de vesícula biliar palpável e indolor em um paciente ictérico.
*Sugestivo de neoplasia periampular que cursa com obstrução da via biliar distal.
IRRIGAÇÃO ARTERIAL DO DUCTO COLÉDOCO E HEPÁTICO COMUM
Artéria hepática comum e seus ramos → artéria cística, artéria hepática direita, artéria pancreaticoduodenal superior posterior e artéria gastroduodenal.
Clínica da síndrome colestática
Icterícia, colúria, acolia fecal…
V OU F: Os cistos biliares, pelo risco de malignização e pelos riscos relacionados à inflamação crônica do parênquima hepático, tem sempre indicação cirúrgica.
VERDADEIRO
Indicação de colecistectomia no pólipo de vesícula biliar:
Pacientes sintomáticos, pólipos >10mm, pólipo em crescimento, colangite esclerosante primária sem cirrose com pólipos de qualquer tamanho, colangite esclerosante primária com cirrose com pólipos >8mm, pólipo em paciente com idade > 50 anos…
V OU F: A RM possui maior precisão diagnóstica na identificação da causa da obstrução biliar quando comparada à TC e a ultrassonografia. Oferece excelente acurácia diagnóstica, com sensibilidade e especificidade de 87% e 92%.
VERDADEIRO
Tumor de Klatiskin
Colangiocarcinoma peri-hilar (entrada do fígado).
*É o colangiocarcinoma mais comum.
TUMORES PERIAMPULARES
São tumores na região da ampola de Vater e comprimem a via biliar → Neoplasia de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma de colédoco distal, neoplasia de papila duodenal e neoplasia de duodeno.
3 critérios da visão crítica da segurança/ critical view of safety/ visão crítica de Strasberg:
1) Deve ser realizada dissecção do tecido fibroso e da gordura na região do trígono de Calot, expondo o ducto cístico e a artéria cística.
2) Deve ser realizada dissecção da porção inferior da vesícula biliar de seu leito, expondo a placa cística
3) Identificação de 2 estruturas entrando na vesícula biliar (Ducto Cístico e Artéria Cística) que devem ser ligadas e cortadas
Finalidade da visão crítica da segurança/ critical view of safety/ visão crítica de Strasberg:
Evitar lesões iatrogênicas.
V OU F: O cálculo de colédoco que surge até 2 anos após a colecistectomia é considerado um cálculo secundário (ou residual).
VERDADEIRO
FATORES DE RISCO TUMOR DE KLATSKIN
- Fatores de risco (inflamação crônica da árvore biliar): colangite esclerosante primária, cistos congênitos da via biliar, litíase biliar intra-hepática ou colangite piogênica recorrente, doença hepática crônica, síndrome de Lynch. fibrose cística, infecção parasitária…
PRINCIPAL MARCADOR O COLANGIOCARCINOMA:
CA 19-9
FORMAÇÃO DO DUCTO COLÉDOCO
Hepático Comum + Cístico
Posições em que é feita a vascularização do ducto colédoco (antigamente chamado de ducto biliar comum)
3h e 9h
Indicações de derivação bileodigestiva
Múltiplos cálculos na via biliar e colédoco com diâmetro >1,5 cm
V OU F: A prevalência de cálculos biliares é aumentada em pacientes com doença de Crohn (cerca de 2 vezes).
VERDADEIRO
V OU F: A ressecção ileocecal pode levar a uma diminuição da reabsorção de ácidos biliares e facilitar a litíase biliar.
VERDADEIRO: O íleo é o principal local de absorção dos ácidos biliares. A redução na concentração de ácidos biliares na bile pode promover a precipitação de colesterol, levando à formação de cálculos de colesterol.
V OU F: Estima-se que cerca de 5-15% dos pacientes com CEP (colangite esclerosante primária) possam desenvolver colangiocarcinoma.
VERDADEIRO
V OU F: A CEP (colangite esclerosante primária) está associada a retocolite ulcerativa, sendo considerada uma das suas principais manifestações extraintestinais.
VERDADEIRO
Paciente após colecistectomia manifestando sintomas de febre, dor e icterícia. Principais hipóteses diagnósticas?
Presença de cálculos biliares residuais ou dano acidental à via biliar durante a cirurgia.
*A solicitação de enzimas hepáticas, bilirrubinas e USG de abdome é suficiente para confirmar obstrução biliar iatrogênica.
*A melhor abordagem diagnóstica nesse contexto seria a realização de uma colangioressonância que permite um diagnóstico preciso quanto a etiologia da obstrução.
TIPOS DE PÓLIPOS DE VESÍCULA
Divididos em pseudotumorais (pólipos de colesterol e adenomiomatose da vesícula biliar) e adenomas (apresentam potencial maligno).
*Pólipos de colesterol são os mais comuns, geralmente múltiplos de tamanho <1cm.
*Adenomiomatose: lesão única, >1 cm, aspecto séssil, localizada no fundo da vesícula - apresenta características microcísticas.
*Pólipos adenomatosos podem ter tamanho variavel, único, risco de neoplasia aumenta com o tamanho do pólipo…
CLASSIFICAÇÃO DE TODANI
I - Cisto simples que pode envolver qualquer parte do ducto biliar comum.
II - Divertículo originado na parede do colédoco.
III - Dilatação confinada à porção distal intrapancreática do colédoco.
IV - Envolve as vias biliares intra e extra-hepáticas:
IVa: múltiplos cistos das vias intra e extra-hepáticas
IVb: múltiplos cistos da via biliar extra-hepática
V - Múltiplos cistos intra-hepáticos (doença de caroli)
CLASSIFICAÇÃO DE STRASBERG
Classifica lesões iatrogênicas da via biliar.
*Tipo A: Lesão no ducto cístico ou em ductos hepáticos menores. Tendência à resolução espontânea.
*Tipo B: Oclusão/estenose de algum ramo da via biliar (geralmente do ducto hepático direito aberrante → ducto hepático extra).
*Tipo C: Transecção do ducto hepático direito aberrante.
*Tipo D: Lesão de um ducto da via biliar principal.
*Tipo E: Lesão no ducto hepático principal.
-E1 (bismuth tipo 1): Lesão no hepático comum distando 2 cm da confluência dos ductos hepáticos D e E. Bom prognóstico podendo ser feita anastomose biliodigestiva.
-E2 (bismuth tipo 2): Lesão dista menos de 2 cm da confluência mas não acomete a junção.
-E3 (bismuth tipo 3): Lesão na confluência mas sem acometer algum dos lados.
-E4 (bismuth tipo 4): Acomete a confluência com lesão de algum dos lados (hepático D ou E).
-E5 (bismuth tipo 5): Ocorre lesão da via biliar principal e do ducto hepático direito aberrante.
V OU F: A derivação bileodigestiva está indicada na presença de via biliar dilatada (> 2 cm) e/ou com múltiplos cálculos.
VERDADEIRO
T1A no Ca de vesícula
Invade a lâmina própria.
T1B no Ca de vesícula
Invade a camada muscular.
EXEMPLOS DE TUMORES PERIAMPULARES
Adenocarcinoma de segunda porção duodenal, carcinoma de papila duodenal e colangiocarcinoma distal..
INDICAÇÃO DE DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA
Via biliar dilatada (> 2 cm) e/ou com múltiplos cálculos.
CONTRAINDICAÇÕES À COLECISTECTOMIA
- Absoluta: Incapacidade de tolerar anestesia geral, peritonite com comprometimento hemodinâmico, coagulopatia refratária, câncer de vesícula biliar…
- Relativa: Cirurgia abdominal prévia, gravidez, obesidade, colangite, comorbidades graves…
VALOR DO DIÂMETRO NORMAL DO COLÉDOCO
Até 6mm.
INDICAÇÕES DE USO DE ATB NA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
ASA≥3, sintoma de cólica biliar há menos de 30 dias, gravidez, cirurgia de emergência, >60 anos, DM, imunossuprimidos…
V OU F: CISTO BILIAR = INDICAÇÃO CIRÚRGICA SEMPRE!
VERDADEIRO.
*Risco de malignização.
COLECISTECTOMIA NA GESTANTE
O melhor momento é no segundo trimestre, devido o menor risco de aborto espontâneo e trabalho de parto prematuro, e deve ser feita preferencialmente por laparoscopia.
DOENÇA MAIS ASSOCIADA À COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA
Colite ulcerativa
CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH
- Tipo I: acomete o hepático comum.
- Tipo II: acomete do hepático comum até a junção dos hepáticos.
- Tipo III: A: alcança o hepático direito/ B: alcança o hepático esquerdo.
- Tipo IV: acomete ambos os hepáticos.
LINFONODO DE MASCAGNI
Marco anatômico para identificação da A. Cística.
