Doenças da mielina Flashcards
Epidemiologia esclerose múltiplas
Doenca neurologica incapacitante mais comum em jovens
Maior latitude maior risco de desenvolver EM
Mais comum em:
- mulheres
- caucasianas
- 30 anos
Patologia da EM
Lesoe multi focais predoinante em substancia branca formando ilhas de inflamacao e desmielinizacao do SNC com relativa preservacao dos axonios (mais comum na regiao periventricular)
Etiologia da EM
fatores de risco:
1. mononucleose
2. tabagismo
3. hipovitaminose D
4. HLA-DRB1
5. Obesidade
6. ingesta elevada de sal
Fatores de protecao
1. exposicao a raios UV
2. Cafeina
3. HLA-A
Clinica da EM
- neurite optica
- deficits sensitivos: parestesias
- sinais piramidais
- ataxia cerebelar e sensitiva
- oftalmoplegia internuclear (lesao do tronco cerebral - fasciculo longitudinal medial)
- desvio na mirada vertical superior
- mielite (plascas desmielinizantes no cordao posterior)
- sinal de Lhermitte: choque - cordao posterior
- disturbios neurodegenerativos - incotinencia urinaria
- evolucao em recorrencia e remissao
- fenomeno de Unthoff: calor induz surto
EM olftamoplegia internuclear
Lesao do fasciculo longitudinal medial com paralisia do reto medial na mirada lateral
Nistagmo grosseiro na abducao do olho
Bilateral
EM neurite optica
Acometimento ocular mais comum na esclerose multiplas
unilateral na maioria das vezes
quando é o primeiro sintomas indica bom prognostico
Sintomas
1. dor agida e subaguda retrobulbar acentuada pelo movimento ocular
2. perda parcial da visao central
3. pupila de marcus gunn (paradoxal)
4. palidez da papila optica
Definicao da Sindrome clinica isolada e Conduta
Primeira manifestacao clinica de doenca desmielinizante do SNC com duracao maior igual a 24 horas sem disseminacao no tempo e espaco
Acompanhar com exames de imagem
Definição de sindrome radiológica isolada
Lesoes tipicas em RNM em pacientes assintomaticos
Fatores de risco para RIS (sindrome radiologica isolada) progredir para EM
(3) forte evidencia
(8) fraca evidencia
Forte evidencia
1. lesao em medula
2. idade < 37 anos
3. homem
Fraca evidencia
1. BOCS
2. lesao Gd +
3. lesoes cortico-justacorticais
4. muitas lesoes em T2 ou em fossa posterior e tronco cerebral
5. potencial evocado visual alteraldo
6. dificuladades cogniticas
7. diminuicao do volume cerebral
8. presenca de neurofilamentos
EM remitente recorrente
Surtos da doenca com duracao maior que 24 horas, seguidos por remissao completa ou parcial dos sintomas em semanas a meses.
ALta atividade indica pior prognostico
EM progressiva primaria
Aumento gradual da incapacidade por agravamento progressivo da funcao neurologica + mielopatia progressiva
EM progressiva secundaria
Comeca como EMRR mas nao tem recuperacao completa quando os surtos ocorrem, entao ocorre piora progrssica da funcao neurologica.
Instala-se em 50% dos pacinetes apos uns 10 anos de doenca
EM diagnosticos diferenciais
- inflamatorios: 6
- infecciosa: 5
- granulomatosa: 3
- outros: 5
inflamatorios
1. Adem
2. les
3. poliartrite nodosa
4. doenca de Sjogren
5. doenca de Behcet
6. angeite granulomatosa
Infecciosas
1. Lyme
2. paraparesia espatica trocial
3. LEMP
4. mielopatia por HIV
5. neurosifilis
Granulomatosa:
1. sarcoidose
2. granulomatose de Wergener
3. granulomatose linfomatoide
Outras
1. degeneracao combinada subaguda de medula
2. malformacao de arnold-chiari
3. ataxias espinocerebe;ares
4. doenc celiaca
5. deficiencia de cobre
Criterios diagnosticos de Mcdonald
- 2 ou mais surtos clinicos com duas ou mais lesoes com evidencia clinica objetiva
- 2 ou mais surtos clinicos com uma lesao com evidencia clinica objetiva E historia clinica sugestiva previa
- 2 ou mais surtos clinicos com 1 lesao com evidencia clinica objetiva e disseminacao no espaco evidente pela RNM
- 1 ou mais lesoes hiperintensas em T2 caracteristicos de EM na area periventricular, cortical, justacortical, infratentorial ou medular
Liquor celaforraquidiano na EM
- Discreto aumento das proteiinas
- discrerta linfocitose pleocitica ou normal
- IgG do LCR > 12% das imunoglobulinas toIA
- BOC - sintese intratecal de IgG
Ressonancia magnetica na EM
Encefalo: imagens ovoides periventriculares (dedos de Dawson), justacorticais, corticais, infratentoriais)
Nervo optico: lesao unilateral, geralmente em seguimento medio
medula: multiplas lesoes, curtas com tendencia a ocorrer na periferia da medula
Utilizacao do potenciais evocados na EM tem qual finalidade
Mensurar a velocidade e amplitude da conducao nervosa
Fatores avaliados na escala neurologica acompanhamento evolutivo (EDSS)
1.sistema piramidal
2.cerebelar]
3.sensitivo
4.vesical
5.intestinal
6.visual
7.mental
Elementos de mau prognosticos na esclerose multiplas
- idade avancada
- homem
- inicio multifocal
- comprometimento do sistema eferente (bexiga, motricidade, cerebelo)
- pouca recuperacao pos surtos
- recidivas frequentes nos primentos dois anos a 5 anos da doenca
- incapacidade substancial apos 5 anos
- RNM: muitas lesoes, lesao em fossa posterior ou medulares, cargas hipodensas em T1, atrofia cerebral
- LCR: positivo para BOC ou/e elevacao de neurofilamentos
Elementos de bom prognostico da EM
- mulher
- jovem
- neurite optica com primeiro sintoma
- sistema sensorial isolado
- remissao completa pos surtos
- intervalo longo ate o segundo surto
- sem incapacidade ate 5 anos
- RNM: poucas lesoes, sem lesoes em fossa posterior ou medulares, sem atrodia cerebral
- LCR: negativo para BOC e neurofilamentos normais
Regra de Kurtze EM
Se com 5 anos o paciente estiver bem, com 15 anoas provavelmente estara bem
Tratamento para EM: CIS
Baixo risco para conversao para EM: nao trata apenas acompanha RNM
Alto risco para conversao para EM:
- B-interferon 1a e 1b
- cladribina
- glatiramer
- teriflunomida
Tratamento para EM recorrente em atividade baixa ou moderada
Comeca de leve:
1. b-interferons
2. fumarato de metila
3. glatiramer
4. teriflunomida
Tratamento para EM recorrente em atividade baixa ou moderada
Comeca de leve:
1. b-interferons
2. fumarato de metila
3. glatiramer
4. teriflunomida
Tratamento para EM recorrente em atividade alta
Tratamento mais agressivo:
1. alemtuzumabe
2. Cladribina
3. Fingolimode
4. Natalizumabe
5. Ocrelizumabe
Tratamento para EM progresiva primaria
Ocrelizumabe
Os tratamento para esclerose multiplas sao terapias modificadoras da doenca, que significa:
Postergam a incapacidade e progressao da doenca
Terapia escalonada para EM
Iniciar terapia com farmacos menos eficazes , mas com melhor perfil de seguranca e menos efeitos colaterais
Tratamento de surtos na EM
Metilprednisolona (solumedrol)
Nenhuma evidencia de doenca ativa (NEDA-3)
- sem surtos clinicamente confirmados
- sem progressao na escala EDDS confirmada
- sem novas lesoes em T2 e sem lesao ativas (gd) em T1
Nenhuma evidencia de doenca ativa (NEDA-4)
- sem surtos clinicamente confirmados
- sem progressoa na escala EDSS confirmada
- sem novas lesoes em T2 e sem lesoes ativas em T1
- sem perda de volume cerebral relacionada a doenca (perda menor que 0,1 a 0,3% do volume cerebral)
O que é a encefalomielite disseminada aguda (ADEM)
Doenca desmielinizante autoimune do SNC, desencadeada por infeccoes virais em sujeitos geneticamente predispostos
Fase mais afetada pela encefalite disseminada aguda (adem)
Menores de 10 anos
Tipos de ADEM
Monofasico: primeiro evento desmielinizante com inicio agudo ou subagudo, afetando multiplas areas do SNC com sintomas de encefalopatias
Recorrente: novo episodio da doenca em mais de 3 meses depois do primeiro surto ou mais de 1 mes apos o tratamento mas sem evidencia de novas lesoes
multifasico: novo envolvimento clinico com envolvimento de novas areas anatomicas em mais de 3 meses apos o primeiro surto u mais de um mes apos o tratamento
Clinica do ADEM
- hemiparesia
- paraparesia
- neuropatias cranianas
- ataxia
- mudancas no estado mental (coma/estupor)
LCR no ADEM
Semelhante a encefalite viral: linfocitose, proteina normal e glicose normal
RNM no ADEM
encefalo e medula com evidencia de multiplas lesoes difusas hiperintensas em T2 e FLAIR
Tratamento ADEM
metilprednisolona, plasmaferese, Imunoglobulinas
Epidemiologia da AQP4-IgG neuromielite optica de spectrum disorder (NMOSD)
Tambe conhecida por doenca de DEVIC, acomete mais mulheres afroamericanas e afrocaribenhas na terceira a quarta decada de vida
FIsiopatologia da NMOSD
Comprometimento de astrocitos, com perda secundaria de oligodendrocitos por Resporta autoimune celular e do sistema complemento
Clinica NMOSD
Evolui com recorrencias sendo os ataques moderados a severos e com recuperacao incompleta entre os ataques
Sintomas NMOSD
Neurite optica: simultanea e bilateral, envolve o quiasma optico, defeito no campo visual altitudinal, perda visual residual grave
Mielite transversa: Sd medula, espasmos tonicos paroxisticos
Sd da area postrema: solucos incoerciveis, nauseas e vomitos inexplicados
Sindrome do tronco encefalico, sd diencefalica ou narcoleptica, encefalopatia com comprometimento da substancia branca
LCR da NMOSD
BOCs
Pleocitose linfocitaria
AQP4-IgG
RNM da NMOSD
encefalo: normla ou inespecifico
nervo optico: unilateral ou bilateral podendo envolver o quiasma
Medula: lesao unicao com mielite transversa e longitudinal extensa
Tratamento NMOSD
fase aguda: metilprednisolona, plasmaferese
Manutencao: Eculizumabe, Inebilizumabe, Satralizumabe
Myelin oligodendrocyte glicoprotein antibody associates disease (MOGAD) - epidemiologia
- semelhante entre os sexos
- distribuicao bimodal: criancas e meia idade
- antecedentes de infeccao ou imunizacao
Fisiopatologia da MOGAD
atividade inflamatoria granulocitica mediada por LthCD4
Clinica MOGAD
Monofasico ou recorrente sem evidencias de progressao secundaria sendo os ataques de moderados a severos com boa recuperacao entre eles
MOGAD sintomas
Episodio inicial: neurite optica com papiledema
POde ter sintoams de ADEM, NMOSD, mielite transversa, enncefalite unilateral cortical
MONEM
MOG IgG optic neuritis + encefalite + mielite
MOGAD diagnostico
1 dos 6
1. neurite optica
2. mielite transversa
3. encefalomielite disseminada aguda
4. deficit mono ou polifocais cerebrais
5. deficit de tronco ou cerebelo
6. encefalite cortical cerebral
+
Anticorpo MOG-IgG
+
Exlusao de diagnostico melhor
RNM MOGAD
encefalo: lesoes na substancia branca difusas e confluentes no tronco, pedunculo cerebelares, edema cortical unilateral, contraste leptomeningeo
Nervo optico: lesao uni ou bilateral envolvendo via optica anterior
Medula: multiplas lesoes com mielite transversa e longitudinal extensa
Tratamento MOGAD
Fase aguda: metilprednisolona, plasmaferese, imunoglobulina
Manutencao: azatioprina, micofenolato, metotrexato, retuximab
