Doença Ocular Tireoidiana Flashcards
Qual a incidência de doença ocular tireoidiana nos pacientes com Doença de Graves?
Em torno de 50% dos pacientes apresentam o acometimento ocular
Qual a fisiopatologia da neuropatia óptica na Doença Ocular Tireoidiana?
Compressão do nervo óptico pelos músculos extraoculares alargados ao nível do ápice orbitário.
Qual a causa mais comum de retração palpebral unilateral ou bilateral (simétrica ou assimétrica) e proptose ocular unilateral ou bilateral (simétrica ou assimétrica)?
Doença Ocular Tireoidiana
A doença ocular tireoidiana é mais e comum e mais leve em…
Mulheres jovens!
A doença ocular tireoidiana é menos comum e mais grave em…
Homem velho!
Qual o grande fator de risco para desenvolver e/ou piorar a doença ocular tireoidiana?
Tabagismo! (Aumenta o risco em ate7 vezes)
Que tipo de tratamento da Doença de Graves pode agravar a doença ocular tireoidiana
Tratamento com iodo radioativo
Qual a relação existente entre o quadro clínico/laboratorial sistêmico e a doença ocular tireoidiana?
Não tem!
- Podemos ter hipertireoidismo associado à doença ocular tireoidiana! (mais comum)
- Podemos ter um paciente eutireoideo com doença ocular tireoidiana!
- Podemos ter um paciente com hipotireoidismo (inclusive doença de Hashimoto) com doença ocular tireoidiana! (menos comum)
Qual a fisiopatologia da doença ocular tireoidiana
Autoanticorpos específicos da doença contra antígenos comuns a órbita e a tireoide!
Qual a célula alvo na doença ocular tireoidiana?
O fibroblasto!
Caracterize a histopatologia da doença ocular tireoidiana
- Infiltrado inflamatório linfocitário
- Ativação dos fibroblastos
- Acúmulo de Glicosaminoglicanos
- Edema (acúmulo de água)
- IL-6 e Fator de crescimento relacionado à insulina
(Alvos de tratamento de novas medicações)
Caracterize os subtipos da doença ocular tireoidiana?
1) (2/3) Subtipo 1: Predomina a NEOADIPOGÊNESE
Mais comum na mulher jovem, melhor prognóstico.
2) (1/3) Subtipo 2: Predomina o acometimento MUSCULAR
Mais comum no homem velho, pior prognóstico.
No exame de imagem, qual a diferença do acometimento muscular na doença ocular tireoidiana em relação ao acometimento no pseudotumor orbitário?
O Acometimento do tendão do músculo!
Acometido no Pseudotumor Orbitário
Poupado na Doença Ocular tireoidiana
*Imagem da referência AAO 2019 evidenciando esse aspecto clássico
Qual a característica do acometimento muscular da doença ocular tireoidiana?
- Alargamento múscular
- Tendão poupado
- Ordem de acometimento: RI > RM > RS > RL
Qual a “Tétrade” que caracteriza a clínica do paciente com doença ocular tireoidiana?
Em ordem de frequência:
- Retração palpebral (90%)
- Exoftalmia (60%)
- Restrição Muscular (50%)
- Neuropatia óptica compressiva (5%)
*Números aproximados
Qual a relação da ceratoconjuntivite limbar superior com a doença ocular tireoidiana (DOT)?
- 3% dos pacientes com DOT desenvolvem essa ceratopatia
- 50% das ceratoconjuntivites limbares superiores cursam com quadros de alteração nos hormônios tireoidianos
- A população acometida mais comumente é a mesma (mulheres adultas)
Caracterize clinicamente a ceratoconjuntivite limbar superior em pacientes com Doença Ocular Tireoidiana (DOT).
- Ceratoconjuntivite na região do limbo superior que cora bem com rosa bengala ou lisamina verde
- Conjuntivocálase (excesso de conjuntiva)
- Reação papilar na conjuntiva tarsal superior
- Ceratite filamentar (incomum na doença causada por lentes de contato)
*Imagens retiradas da referência Kanski, 9ed
Além da doença ocular tireoidiana, qual outra situação pode ocasionar a ceratoconjuntivite limbar superior?
Uso de Lentes de Contato!
Obs: nesses casos a ceratite filamentar associada é incomum…
O que é fundamental avaliar em um paciente com ceratoconjuntivite limbar superior?
Função Tireoidiana!
(50% dos casos tem alguma alteração tireoidiana)
Qual é o sinal mais comum da Doença Ocular Tireoidiana?
Retração Palpebral (90%)
Qual a fisiopatologia da retração palpebral na Doença Ocular Tireoidiana?
Hiperfunção do músculo de müller
O excesso de hormônios tireoidianos causa hiperestimulação do sistema nervoso simpático. O M. de Müller tem a função de elevar a pálpebra superior em 1-2mm e é inervado pelo simpático, logo, teremos uma hiperfunção dele
Cite 3 sinais estáticos e 1 sinal dinâmico observados em pacientes com retração palpebral.
ESTÁTICO
- Sinal de Dalrymple - Retração Palpebral
- Sinal de Kocher - Olhar assustado
- Scleral Show - Esclera da região limbar superior visível
DINÂMICO
- Sinal de Von-Graefe - na infraversão, observamos a esclera superior em decorrência de um atraso no movimento da pálpebra superior em acompanhar o globo ocular.
Qual a incidência da Exoftalmia na Doença Ocular Tireoidiana?
Acomete cerca de 60% dos pacientes. É a principal causa de proptose ocular uni/bilateral simétrica ou assimétrica
Segundo o CBO, quais valores na exoftalmometria me fazem pensar em proptose ocular?
Acima de 23 mm ou uma assimetria de 2 mm ou mais entre os olhos
Quais as características do exoftalmômetro de Hertel e Naugle
Ambos oferecem qualidade na medida das proptoses oculares, medidas confiáveis e reprodutíveis. São aparelhos mais caros e difíceis de se usar em crianças.
Hertel apoia na borda lateral da órbita
Naugle apoia no frontal e no maxilar
Quais as características do exoftalmômetro de Luedde?
Aparelho mais simples, barato e que fornece medidas menos reprodutíveis. Permite examinar mais facilmente as crianças.
Caracterize a miopatia restritiva na Doença Ocular Tireoidiana
Cerca de 50% dos pacientes
Ordem de acometimento: RI > RM > RS > RL
A inflamação recorrente causa fibrose e restrição!
Observe na imagem que o olho esquerdo não consegue elevar em virtude do acometimento do músculo reto inferior esquerdo
Qual o músculo mais acometido e o menos acometido na Doença Ocular Tireoidiana?
O mais acometido: Músculo Reto Inferior
O menos acometido: Músculo Reto Lateral
Olhou um caso com somente o reto lateral acometido? Muito cuidado! Dificilmente é Doença Ocular Tireoidiana!
O que é o sinal de Braley?
Elevação da pressão intraocular (PIO) em 6 ou mais mmhg quando o olho se move na direção da limitação do movimento em relação a PIO na posição primária do olha.
Quais os critérios diagnósticos para Doença Ocular Tireoidiana?
Preencher pelo menos 2 dos 3 a seguir
- Clínica - retração palpebral e/ou exoftalmia e/ou miopatia restritiva e/ou neuropatia óptica compressiva
- Laboratório - Trab, Anti-TPO, Anti-TBG, alterações hormonais na tireóide
- Imagem - evidenciar acometimento muscular e/ou neoadipogênese em exames de imagem (USG, TC ou RNM)
Quais são os sinais de atividade da Doença Ocular Tireoidiana?
Pense em inflamação (Dor, Hiperemia e Edema)!
- Dor ocular à movimentação ou espontânea
- Hiperemia da conjuntiva ou das pálpebras
- Edema da conjuntiva ou das pálpebras
- Atenção para o achado de inflamação da carúncula
- Piora na exoftalmometria (2mm ou mais)
- Piora da miopatia restritiva (8° ou mais na excursão)
- Piora da visão (1 linha ou mais no snellen)
A Doença Ocular Tireoidiana possui duas fases, quais são elas e qual a implicação no tratamento?
1. Fase de Atividade
Ocorre geralmente nos primeiros 2 anos de doença. Caracterizada pelos achados inflamatórios. Quanto mais cedo o médico tratar o paciente, menores serão as sequelas da doença para o paciente.
2. Fase Sequelar
Nesta fase predominam as sequelas. São elas a retração palpebral, exoftalmia e estrabismo restritivo. A correção das sequelas se faz por meios cirúrgicos.
Estude o gráfico a seguir:
Cite algumas condutas gerais para os pacientes com Doença Ocular Tireoidiana
- PARAR O TABAGISMO!
- Reduzir o consumo de sal na dieta (melhora o edema periorbitário).
- Dieta rica em selênio (controverso… alguns estudos mostraram benefícios nos pacientes com dieta pobre nesse nutriente).
- Elevar a cabeceira da cama (reduz o edema periorbitário matinal).
- Controlar a doença sistêmica.
- Se for usar iodo radioativo, CUIDADO! Controle a inflamação antes, a tendência é que haja uma piora da DOT.
Quais medidas não medicamentosas podem reduzir o edema orbitário dos pacientes com Doença Ocular Tireoidiana?
- Elevar a cabeceira da cama
- Reduzir a ingesta de sal
Quais medidas terapêuticas podemos lançar mao na fase ativa da Doença Ocular Tireoidiana?
1. CORTICOTERAPIA SISTÊMICA (PRINCIPAL)
Dose imunossupressora por via oral ou em casos de maior urgência (neuropatia óptica compressiva) pode-se lançar mão da Pulsoterapia com metilprednisolona EV.
2. RADIOTERAPIA
Efeitos do tratamento são mais tardios (6 semanas) e até 40% dos pacientes não respondem bem. Fora isso, temos as complicações relacionadas a radiação dos tecidos.
3. TOCILIZUMAB
Inibidor da IL-6. Tem mostrado benefícios nos pacientes com DOT
4. TEPROTUMUMAB
Inibidor do receptor do fator de crescimento relacionado a insulina (IGRF-1). Tem se mostrado uma medicação muito promissora!
5. DESCOMPRESSÃO ORBITÁRIA
Na fase ativa, reservamos a descompressão para situações de urgência que não estão respondendo às medicações. Por exemplo: neuropatia compressiva que continua a piorar apesar das medidas terapêuticas ou exposição corneana grave pela exoftalmia levando a ulcerações na córnea.
Qual o mecanismo de ação do Tocilizumab utilizado no tratamento da fase ativa da Doença Ocular Tireoidiana?
Inibidor da Interleucina-6
Qual o mecanismo de ação do Teprotumumab? (medicação que tem despontado como uma das grandes descobertas no tratamento da Doença Ocular Tireoidiana)
Inibidor do receptor para o fator de crescimento relacionado a insulina (IGF1R)
Quando se indica a Descompressão Orbitária na fase ativa da doença ocular tireoidiana?
- Neuropatia óptica compressiva que não responde ao tratamento clínico
- Exoftalmia grave com exposição corneana e suas complicações (úlcera de córnea de difícil tratamento, como na figura)
Como tratar a exoftalmia da fase sequelar da Doença Ocular Tireoidiana?
- Descompressão Orbitária
Componente muscular importante? Descompressão óssea
Componente de neoadipogênese importante? Remoção de gordura orbitária
Na figura observa-se uma descompressão óssea da parede lateral da órbita
Quais paredes podem ser descomprimidas na cirurgia de descompressão orbitária? Qual parede deve-se evitar descomprimir?
- Pode-se atuar com tranquilidade na parede lateral, parede medial e assoalho.
- Deve-se ter muito cuidado com o teto, pois a penetração acidental irá de encontro ao lobo frontal do cérebro que repousa na fossa anterior do crânio.
Qual a ordem de tratamento das sequelas da Doença Ocular Tireoidiana?
- Tratar a Exoftalmia
- Tratar o estrabismo restritivo
- Tratar a retração palpebral
Essa é a ordem do tratamento
Qual a forma de tratamento da retração palpebral da fase sequelar da Doença Ocular Tireoidiana?
De maneira bem simples, estamos diante de uma hiperatividade dos “retratores das pálpebras”.
Podemos fazer a Müllerectomia ou Desinserção do MEPS ou Botox
No tratamento do estrabismo restritivo da Doença Ocular Tireoidiana que tipo de técnica não deve ser utilizada?
Como estamos diante de uma situação em que temos de enfraquecer o músculo restrito, não podemos lançar mão de ressecções musculares (cirurgia que fortalece o músculo)!
