DOENÇA OCULAR TIREOIDEANA Flashcards
Qual percentual dos portadores da dç de Graves tem orbitopatia?
50%
A doença ocular tireoideana pode acontecer em eutireoideos ou hipotireoideos (como na doença de Hashimoto)?
Sim
Qual a causa mais comum de retração palpebral unilateral? E bilateral?
E de proptose unilateral? E bilateral?
Doença ocular tireoideana
Qual sexo e idade mais acometidos?
Mulheres (6x) jovens
Qual grupo etário atípico pode ser acometido? Nesses casos, como costuma ser a doença?
homens velhos –> mais grave
Qual o principal fatores de risco externo da DOT? Aumenta a frequência ou gravidade?
tabagismo!!!! 7x mais comum e doença mais grave
O controle da doença sistêmica causa o controle da DOT?
Doença ocular não acompanha doença sistêmica, ou seja, pode estar com tireoide normal e mesmo assim ter
doença ocular tireoidiana
Qual patogênese da doença? Qual principal alvo?
Autoanticorpos contra variados componentes da órbita – músculo, gordura, glândula lacrimal
o Principal alvo fibroblasto da órbita
O que a patologia nos mostra?
Infiltrado de células pleomórficas, associado a aumento da secreção de gliocosaminoglicanos e absorção
osmótica de água
DOT tipo 1
- Representa quantos % dos casos?
- População alvo
- O que mostra a TC?
TIPO 1:
2/3 dos casos
mulher, jovem
o TC de órbita: , neoadipogênese (melhor prognóstico); polo do globo ocular para frente do zigomático
DOT tipo 2
- Representa quantos % dos casos?
- População alvo
- Clínica
- O que mostra a TC?
TIPO 2:
1/3 dos casos
homem, idoso,
Edema de carúncula, olho inflamado, vermelho
o TC de órbita: acometimento muscular (pior prognóstico), músculos engurgitados, espessados, grandes –> Poupa tendão!!!
EXOFTALÔMETROS (nomes)
___________ = mais reprodutível, apoio lateral, medida, bilateral, caro
__________ = parecido com o anterior , mas
apoia na fronte e maxila e não no
canto lateral
_________ = menos reprodutível,
unilateral, bom para crianças
Hertel = mais reprodutível, apoio lateral, medida, bilateral, caro
Naugle = parecido com o anterior , mas
apoia na fronte e maxila e não no
canto lateral
Luedde = menos reprodutível,
unilateral, bom para crianças
O que compões a tétrade clássica de sintomas da DOT? Em qual porcentagem dos pacientes está presente cada uma?
Retração palpebral 90%
proptose 60%
miopatia restritiva 30%
neuropatia óptica 5%
O que causa a retração palpebral na DOT?
Hiperfunção do muller (simpático é estimulado pelos hormônios tireoidianos)
+
contratura fibrótica do MLPS e reto inferior que ficam aderidos a outros tecidos por conta da inflamação
Retração palpebral na DT
Olhar assustado = sinal de ________
Retração palpbral em PPO = sinal de _________
Retração lateral > temporal =___________
Ao olhar para baixo, pálpebra superior demora para descer = sinal de ____________
Sinal de Kocher = olhar assustado
Sinal de Dalrymple = retração palpebral em PPO
Flare temporal = retração lateral > medial
Sinal de Von Graefe = ao olhar para baixo, pálpebra demora para descer
O que define proptose?
> 23mm na exoftalmometria ou diferença de 2mm entre os olhos (CBO)
Qual valor médio normal na exoftalmometria?
16-18mm
Qual ordem de acometimento dos músculos extraoculares por frequência?
RI > RM > RS > RL (Im slow)
O que é o sinal de Braley?
Sinal de Braley = aumento da PIO >6 mmHg quando faz movimento contrário ao do musculo que está restrito
A neuropatia óptica pode acontecer mesmo na ausência de proptose significativa?
Sim
Quais achados clínicas na neuropatia óptica? (cite 5)
BAV
DPAR
Discromatopsia (muito sensível, faz Ishihara)
Perda de campo visual
DO normal / edemaciado / atrófico
Além da tétrade clínica clássica da DOT, o que mais procurar?
ENVOLVIMENTO DOS TECIDOS MOLES (Sensação de areia nos olhos, hiperemia, lacrimejamento, fotofobia, edema
papelbral, desconforto retrobulbar, quemose, alterações lacrimais)
CERATOCONJUNTIVITE LIMBAR SUPERIOR
CERATOCONJUNTIVITE LIMBAR SUPERIOR
- Qual porcentagem de seus pacientes tem alterações dos hormônios tireoideanos?
- Presente em qual porcentagem dos portadores de DOT?
50% tem alterações dos hormônios tireoidianos
3% dos casos de DOT apresentam ceratoconjuntivite limbar superior
CERATOCONJUNTIVITE LIMBAR SUPERIOR
- qual outra causa clássica além da DOT?
Lentes de contato
CERATOCONJUNTIVITE LIMBAR SUPERIOR
- Clínica
Cora muito bem com rosa bengala
Conjuntivocálase = excesso de conjuntiva
Reação papilar
Ceratite filamentar associada – exceto nos casos associados a LC
CERATOCONJUNTIVITE LIMBAR SUPERIOR + Ptose = investigar o que?
miastenia (também é doença autoimunes)
DOT
CLASSIFICACAÇÃO – European Group on Graves Orbitopathy
1 = = branca = pequeno impacto na vida diária
2 = moderado-grave = envolvimento moderado ou grave dos tecidos moles, retração palpebral de 2mm ou mais,
diplopia e proptose de 3mm ou mais
3 = ameaça a visão por neuropatia óptica ou colapso da córnea
DOT - diagnóstico
2 de 3
Clínica
Laboratoriais
Imagem
Evolução natural da DOT
Quais sinais de atividade?
EVOLUÇÃO
Depois de 1 ano (2-3 nos tabagistas) passa da fase ativa e entra em fase de sequela
Sinais de atividade:
o Dor – espontânea ou relacionada aos movimentos
o Edema – de conjuntiva, pálpebra, carúncula
o Hiperemia – da conjuntiva, da pálpebra
o Piora do exame – AV, exoftalmometria, motricidade ocular
CONDUTA - DOT
Doença leve
Parar tabagismo
Controlar doença sistêmica – mas sem iodo radioativo, porque vai piorar
Dieta – reduzir sal, suplementa selênio
Elevar cabeceira da cama - para reduzir edema
DOT moderada-grave - condutas gerais
Corticoide - Avaliar imunossupressão
Radioterapia
Teprotumumab
Descompressão orbitária
Quando indicar imunossupressão na DOT?
EUGOGO sugere que se calcule uma pontuação de atividade clínica para ajudar na determinação de usar ou
não imunossupressor, considerando usar se 3 ou mais dos seguintes presente:
Dor orbitária espontânea
Dor orbitária evocada pelo olhar
Edema palpebral considerado decorrente da DOT
Eritema palpebral
Hiperemia conjuntival considerada decorrente da DOT
Quemose
Inflamação da carúncula ou da plica
Durante o acompanhamento, considera mais 1 ponto o aumento de 2mm ou mais da proptose, redução de 8 graus ou mais nas versões para qualquer direção, perda de uma linha de AV
DOT - como usar o corticoide? Quando pulsar? Quanto tempo para fazer efeito?
Prednisona 1-2mg/kg/dia por 2-4 semanas ou metilprednisona 750mg IV 1x/semana por 6 semanas, após controlado reduz gradualmente
Pulsoterapia se neuropatia óptica
Injeção orbitária são ocasionalmente usadas em alguns casos para reduzir efeito sistêmico do corticoide, mas
são menos eficazes
Redução do desconforto, quemose e edema dentro de 24hs, resposta máxima em 2-8 semanas
DOT - RADIOTERAPIA
- quanto tempo para fazer efeito?
- geralmente associado a que?
efeito retardado (6 semanas), 40% não respondem e tem complicações
pouco usado e quando usado é em conjunto com imunossupressor, mas não é proscrito!
Teprotumumab - o que é?
inibidor da IFG-1Rs
Descompressão orbitária - quando realizar?
Descompressão orbitária em urgências que não respondem ou em que é contraindicada a terapia clínica
Quais são as complicações pós inflamtórias da DOT?Como e em que ordem tratá-las?
Exoftalmia - descompressão cirúrgica (1)
Miopatia restritiva - cirurgia do estrabismo (2°) EVITANDO ressecção muscular (faz somente recuo na DOT)
Retração palpebral - plástica ocular (3°)
- Em geral melhora espontaneamente, sem precisar de tratamento
- Branca = mullerectomia
- Grave = desinserção da aponeurose do MEPS, recuo dos retratores da pálpebra inferior
- Botox na aponeurose do MEPS e do Muller pode ser utilizada como medida temporária até que se faça procedimento definitivo
