DOENÇA DE ADDISON

Question 1

Definição.

Answer 1

A doença de Addison se caracteriza pela perda funcional progressiva das adrenais, sendo uma insuficiência primária. Há o aparecimento de sintomas relacionados à perda da função da adrenal, mas também aos elevados níveis de ACTH.

Possui como característica um elevado índice de ACTH e um baixo índice de cortisol (principalmente) e outros hormônios da adrenal (aldosterona, androgênos).

Pode se agudizar, gerando crise adrenal, podendo causar danos cardiovasculares.

Principais sintomas:
- Hipotensão
- Astenia
- Hiperpigmentação cutânea

Question 2

Etiologias.

Answer 2

1. ADRENALITE AUTOIMUNE ( inflamação da adrenal autoimune) !!!
2. INFECÇÕES: tuberculose, citomegalovirus, AIDS, micoses profundas
3. MEDICAMENTOSA: cetoconazol, etomidato, rimfapcina, fenobarbital
4. HEMORRAGIA ADRENAL
5. NEOPLASIAS
6. DOENÇAS GENÉTICAS (hiperplasia adrenal em crianças)
7. SÍNDROME DE DEFICIÊNCIA POLIGLANDULAR AUTOIMUNE (se associada com DM ou hipotireoidismo)
8. Mutações do gene TBX19 (mais presente em pessoas com a doença)

Question 3

Quais as possíveis causas primárias da doença de Addison?

Answer 3

Nas causas primárias o problema se inicia na própria adrenal.

Adrenalite autoimune -> dano imunológico ao córtex adrenal
Tuberculose adrenal
Metástases
Amiloidose (depósito de proteínas insolúveis)

Deficiência de glicocorticóides, mineralcorticóides e andrógenos (hipofunção da adrenal) ligada à destruição desta. Baixos níveis desses hormônios e altos níveis de ACTH (tentando estimular a adrenal - feedback positivo).

Question 4

Quais as causas secundárias da doença de Addison.

Answer 4

As causas secundárias se dão por reações da adrenal à situações externas à ela.

• Terapia prolongada de corticoesteróides -> diminui a secreção endógena de cortisol (hipofunção adrenal)
• Tumores hipofisários com hipossecreção de ACTH -> daí não estimula a adrenal
• Trauma (hipofisário ou adrenal)

As causas secundárias se originam na deficiência do hormônio hipofisário ACTH, que estimula a produção de cortisol pela adrenal. Assim, os sintomas estarão relacionados à baixa de cortisol, não necessáriamente de outros hormonios da adrenal.

Insuficiencia primária/ Addison manifesta os sintomas da deficiência de todos os hormônios produzidos pela adrenal.

Question 6

Fisiopatologia da doença de Addison -> DEFICIÊNCIA DE MINERALCORTICÓIDES

Answer 6

A doença de Addison se caracteriza pela hipofunção progressiva da adrenal e, portanto, vai cursar com a deficiência de hormônios produzidos por ela: glicocorticóides e mineralcorticóides, andrógenos tbm.

Deficiência de Mineralcorticóides (Aldosterona):

A aldosterona age nos túbulos contorcidos distais dos rins e tem importante função na manutenção da PA, promovendo seu aumento quando necessário.
Ela é responsável por:
- reabsorção de Na+
- excreção de K+

A deficiência de aldosterona vai culminar em:
- aumento da excreção de Na+ - HIPONATREMIA (diminuição dos níveis de Na+ no sangue)

• aumento dos níveis de K+ no sangue - HIPERCALEMIA

HIPONATREMIA
A hiponatremia (diminuição da concentração de Na+ no sangue) vai deixar o ambiente sanguíneo hipotônico, culminando na saída de líquido aos tecidos -> EDEMA.
O edema da hiponatremia tende a ser CEREBRAL -> efeitos neurológicos associados à hiponatremia.

EDEMA CEREBRAL devido à hiponatremia, efeitos:
- Hipertensão craniana (calota craniana impede a expansão necessária decorrente do edema cerebral)
- Sonolência
- Estupor
- Coma
- Crises epiléticas

Além disso, por conta da perda de líquido volêmico, pode ocasionar:
- hipotensão
- choque
- desidratação grave
- Acidose

HIPERCALEMIA
Manifesta sintomas como: fadiga, fraqueza muscular, arrtimias, taquipnéia, depressão, diminuição de reflexos, ileo paralítico

Question 7

Fisiopatologia da Doença de Addison - Deficiência de Glicocorticóides.

Answer 7

A doença de Addison se caracteriza pela hipofunção progressiva da adrenal e, portanto, vai cursar com a deficiência de hormônios produzidos por ela: glicocorticóides e mineralcorticóides, androgenios tbm.

Deficiência de Glicorticóides:

Ações do Cortisol no nosso organismo:
- corticóide tem ação anti-inflamatória
- é um hormônio hiperglicemiante
- promove a gliconeogênese
- interfere na pressão arterial -> hipertensivo (por ser hiperglicemiante)

A deficiência de glicocorticóide vai causar, portanto:
- imunossupresão
- hipoglicemia (não haverá gliconeogênese hepática)
- potencializa a hipotensão arterial causada principalmente pela deficiência mineralcorticóides
- aumenta a sensibilidade dos tecidos à insulina
- redução do apetite

Os baixos níveis de cortisol vão estimular, por feedback positivo, a produção de ACTH, que estará elevado.

O aumento do ACTH aumenta a betalipotrofina sérica que estimula melanócitos -> HIPERPIGMENTAÇÃO DE PELE e MUCOSAS

A hiperpigmentação ocorrerá em regiões de atrito (dobras, joelhos - rezar…) e exposição solar.

*diagnóstico diferencial: a insuficiência adrenal secundária não trará hiperpigmentação

Question 8

Manifestações clínicas de Addison. Explique.

Answer 8

ASTENIA:
Cortisol estimula a lipólise e o uso de aminoácidos para produção de glicose (gliconeogênese). Em situações de estresse, há a maior liberação de cortisol, com o intuito de fornecer maior quantidade de glicose e, assim, energia, para os orgãos.
Com a deficiência de cortisol, portanto, não há gliconeogênese, gerando menos energia ao organismo, principalmente em situações de estresse, em que essa deficiencia se ve mais prejudicial.

ANOREXIA, perda de peso:
O cortisol atua nos centros de apetite do SNC, sem ele, haverá menor estímulo neles, diminuindo o apetite. Além disso, a deficiencia de cortisol, por ser um hormonio hiperglicemiante, vai causar hipoglicemia no TGI, que vai diminuir seu funcionamento, resultando em diminuição da absorção de nutrientes, diarréia e vômitos, fazendo com que o paciente perda peso.

Sintomas gastrointestinais (vômitos, náuseas, dores abdominais, diarréia, constipação):
diminuição da função intestinal pela hipoglicemia: diminui a absorção de nutrientes, pode causar diarreia ou constipação, vômitos e náuseas e dores abdominais.

Hipotensão (principalmente postural):
Deficiência de aldosterona e intensificada pela deficiencia de cortisol

Avidez por sal:
Pela Hiponatremia (deficiencia de Na+ no sangue)

Diminuição da libido e rarefação de pelos pubianos e axilares (mulheres):
A insuficiencia adrenal causa diminuição de hormonios androgenos, especialmente em mulheres.

Hiperpigmentação generalizada (em insuficiencia primárias):
a diminuição dos n;iveis de cortisol, por conta de uma insuficiencia primária da adrenal, causa elevação dos níveis de ACTH. O ACTH vai estimular a produção de betalipotrofina, que estimula os melanócitos, causando hiperpigmentação generalizada.

Amenorreia
resultado da perda de peso, ou da doença cronica, ou de uma ooforite autoimune.

Sintomas psiquiátricos

Vitligo - não é manifestação
no entanto está presente em diversas pessoas com insuficiencia adrenal. Provável etiologia autoimune.

Question 9

Diagnóstico

Answer 9

Dosar os níveis de cortisol basal (de manhã)

Cortisol < ou igual 5ug/dL -> Addison
Cortisol entre 5 e 18 ug/dL -> investigar Addison
Cortisol acima de 18ug/dL -> excluir Addison

Dosagem de ACTH:
Altos: > 50mg/dL –> Insuf. Adren. PRIMÁRIA
Baixos: < 5mg/dL –> insuf. Adren. SECUNDÁRIA

Dosagem de atividade plasmática de renina:

Teste de estímulo de ACTH:
Injeta-se ACTH.Caso paciente sofra de Addison, não haverá elevação do cortisol (adrenal não funciona)

Teste de estimulação com tetracosactídeo:
Mesma coisa do ACTH, o tetracosactídeo é uma molécula ativa do ACTH.

Teste de estímulo com glucagon:
Glucagon deve favorecer a hiperglicemia, estimula a liberação de ACTH -> se o cortisol subir, não tem doença de Addison.

Marcadores SES (sódio, eosinofilia e sódio/potássio) :

Sódio: Baixo (hiponatremia) devido à deficiência de aldosterona, levando à perda de sódio pelos rins.

Eosinofilia: Aumento dos eosinófilos no sangue, pois a baixa de cortisol elimina o efeito supressor sobre essas células.

Sódio/Potássio: A relação entre sódio e potássio tende a ser invertida, com níveis altos de potássio (hipercalemia) e baixos de sódio, devido à deficiência de aldosterona, que regula o balanço desses eletrólitos.

EXAMES DE IMAGEM -> úteis para descobrir a etiologia.

• Tomografia computadorizada
• Ressonância magnética

*Adrenalite autoimune: grandulas adrenais de tamanho normal ou diminuído - demais etiologias tendem a aumentar o volume da adrenal.

• Calcificações observáveis caso seja tuberculose adrenal, doenças granulomatosas cronicas (precisa fazer biópsia), metástases e hemorragia antiga.

Question 10

IA aguda

Answer 10

A IA AGUDA pode ocorrer em pessoas com doença de Addison, como uma agudização do quadro, com o aumento dos sinotmas, e também pode ocorrer em pessoas sem a doença.

• muito presente na Doença de Addison

SINTOMAS
- DESIDRATAÇÃO, HIPOTENSÃO OU CHOQUE GRAVE devido à doença de base (doença de Addison)

• dor abdominal (simula abdomen agudo), nauseas, vomitos, diarreia, perda de peso, anorexia
• hipoglicemia inexplicada
• hiponatremia, hipercalemia, hipercalcemia, uremia
• eosinofilia! -> cortisol tem um efeito inibidor da produção de eosinófilos (imunossupressor), com sua deficiencia há a produção destes.
• hiperpigmentação

*hipotensão resistente à catecolaminas

Diagnóstico:

Para pessoas sem o uso de corticoides (sem a doença de addison) -> cortisol abaixo de 10mcg -> Addison, valores acima de 34

Dosagem de ACTH -> se elevado, pode indicar addison