Doença Coronariana Aguda Flashcards
Ramos das coronárias
1)CORONÁRIA E => 2 ramos
-A. Circunflexa => parede lateral
-A. descendente anterior => parede septal, parede anterior
2)CORONÁRIA D => apenas 1 ramo
-VD e parede inferior
Diferença de DCA com desnível de ST e sem desnível de ST
Com desnível de ST-oclusão total da arteria e causado por trombos ricos em plaquetas(trombo branco)
Sem desnível de ST-oclusão parcial(acima de 80%) causado por trombo rico em fibrina e hemacias(trombo vermelho)
- esses trombos são causados por placas de ateroma(95% das vezes)
- o que causa um ou outro depende de uma série de fatores como grau de conteúdo lipídico e lesão da placa
Quadro Clínico DCA(IAM)
Síndrome denominada de Angina instável-decorrente de uma suboclusão/oclusão intensa das coronárias
Dor
-região retroesternal
-irradiação para membros superiores, mandibula, dorso
-não melhora com repouso ou nitrato
-duração de mais de 20 min
-sintomas adjuvantes:palidez e sudorese fria
-desencadeado subitamente
Pacientes acima de 50 anos com fatores de risco
*podem ocorrer vários episódios antes do episodio principal
Diagnóstico de DCA
1) Suspeita-quadro clínico
- EF-verificar PA de lados contralaterais+avaliar ausculta cardíaca(sopros…)+avaliar edema pulmonar
2) ECG-verificar presença de supra de ST
- acima de 1mm
*Em V2 ==> acima de 1,5mm mulher e 2mm para homem
- sem supra de ST-analisar os níveis de troponina
3) Troponina ==> Ultrassensível
- no caso de IAM com supra de ST não há necessidade de dosar troponina
- dosar 1h e 3h depois da admissão
*4) Escore HEART
- escore de estratificação de risco para internação hospitalar
-utilizamos apenas se a troponina não alterar após 2° dosagem
-se <3, paciente pode ser liberado para acompanhamento ambulatorial
Complicações
1) Mecânicas
- aneurisma ventricular
- ruptura do músculo papilar
- ruptura do septo interventricular
2)Pericardite
3) Arritmias
- fibrilação ventricular
- Bloqueio AV
*Principal causa de descompensação de IC
Indicações de CK-MB
Reinfarto
Infarto perioperatório
- Troponinas cardioespecificas(mais importante)
Tratamento IAMCST
1)STENT
-1° Opção de preferência
- realizar em
até 90min - com hemodinâmica
até 120 min - sem hemodinâmica
2) TROMBOLISE
- realizar em até 30min
-APÓS: levar à hemodinâmica
Se reperfusão - até 24h
Sem reperfusão - imediatamento
Fármacos usados
1) Nitratos
-vasodilatação geral e alivia a dor
-5m SL a cada 5 min por no máximo 3 vezes
*se refratário Nitroglicerina IV
2) Beta bloqueador
-VO nas primeiras 24h
3) Anti plaquetarios-AAS
-ATAQUE==>162 mg a 300 mg mastigável (dose de ataque).
-MANUTENÇÃO ==> Manutenção: 75 a 100 mg/dia
4) Anticoagulação-Heparina de baixo peso molecular
5) IECA
6) Estatinas
7)Clopidogrel/ Ticagrelor/ Prasugrel
-se realizarmos terapia fibrnolítica, não administrar Ticagrelor e Prasugrel
-além disso, devemos estar constantemente monitorando paciente
-para qualquer tipo IAM
Escore de risco
Usamos o escore HEART
H istória
E CG
A nos
R isco(comorbidades)
T roponina
- o limite é 3. Caso passe dessa pontuação, tratar como SCA
-Indicação: IAM SST + Troponina Normal
Evolução do ECG
1)IMEDIATO => Onda T Hiperaguda
2)AGUDA => Supra de ST
3)SUBAGUDA => Supra de ST + onda Q
-onda Q pequena
-QRS pequeno
-após 6h
4)CRÔNICA => onda Q patológica + QRS diminuído
ECG x Paredes cardíacas
V1-VD V2-Septo interventricular V3 e V4-parede anterior V5 e V6-parede lateral V7 e V8- parede inferior(parte de trás) DII, DIII e aVf-parede inferoanterior(VD) DI e aVL-parede lateral alta
*aVR não indicada nenhuma parede
ECG x coronária
VD-inferiores
Circunflexa-pontos da parede lateral
A. interventricular anterior- septo, anterior e ápice
V1~V4-descendente anterior
V5, V6, D1 e aVL-Circunflexa
Fases do ECG
1) Hiperguda-T hiperaguda
2) IAM-supra de ST ou infra de ST(30 min até 6h)
=> alteração de QRS = Necrose
3) onda Q grande ==> necrose de parede
4) 24h até 1 semana-inversão de onda T
5) Mais de 1 semana-involução do supra
Indicação de trombólise química
1)INDISPONIBILIDADE DE HEMODINÂMICA NA REGIÃO ( < 120 min tempo Porta-Balão)
-realizar em até 10 min
3)ATÉ 2H DE HISTÓRIA DE IAM
*se paciente for intolerante a trombolítico, ir para a reperfusão miocardica
Tipos de DCA
1)Angina instável
2) Infarto
- com supra de ST
- sem supra de ST
Conduta Inicial IAMCST
1)Medidas iniciais => ABCDE
-Exames -troponina e complicações (choque cardiogênico)
*Excluir DDX => principalmente Dissecção de Aorta Stanford A
2) “MONABICHE”
- Nitrato SL ou NItroglicerina EV (se PA acima de 180/120)
- AAS-300mg
- Beta bloq. VO- Metroprolol
- Clopidogrel-300mg
- Estatina
-Anticoagular => Enoxaparina ou HBPM
- O2 ===> apenas se abaixo dos 90%
- Analgésico
*AAS, Clopidogrel e Heparina => são os únicos da emergência
3) REPERFUSÃO MIOCÁRDICA
- Trombólise química ou CAT
*Cirurgia não possui evidências => utilizar apenas após establização com CAT
Indicações de reperfusão miocárdica imediata
1) Dor sugestiva de IAM > 20min e < 12h de duração, não responsiva a nitrato + supra de ST em pelo menos duas derivações(de paredes diferentes)ou BRE novo/presumivelmente novo.
2) Persistência da dor entre 12-24h, desde que persistam alterações no segmento ST sugestivas de IAMST.
- portanto, IAM sem supra de ST não necessitam de terapia de reperfusão. Eles se limitarão apenas nas medidas iniciais e no “MONABICHA”
Contraindicações de Trombolítico
1) Sangramento patológico ativo
2) Diátrese hemorrágica-doenças que aumentam chance de sangramento
3) Dissecção
4) Doença na cabeça
- AVE
- Tumor
- Malformações arteriovenosas
Condutas terapêuticas no IAM sem supra
1)Medidas iniciais+”MONABICHA”
2) Cateterismo+intervenção na coronária(se necessário)
- podemos realizar imediato(até 2h) ou precoce(2h até 24h)
- a de imediato realizamos quando há refratariedade da angina ou situações que causam instabilidade hemodinâmica
*pacientes com apenas angina instável(sem alterações de ECG+troponina negativa+baixo risco no HEART) devem ser vigiados ambulatorialmente
Conduta pós alta
1)MEV
2) Clopidogrel
- 75mg/dia
3) AAS
- 100mg/dia
4) Estatina
- 40mg a 80mg/dia
5)Beta bloqueador
6) IECA
- apenas para alguns casos:DRC, IAM prévio, FE menor que 40% e ICC
- há possibilidade de se iniciar em todos
Contraindicações do uso de NItrato SL
1) Hipotensão
- PAS menor que 90mmHg ou 30mmHg menor que o basal
2) Bradicardia
- menor que 50 bpm
3)Infarto de VD-principal contraindicação
Topografia do infarto com achado no ECG
1) Parede anterior
V1, V2 E V3 - anterosseptal
V1 a V4 - anterior
V3 e V4 ou V3, V4 e V5 - anterior localizada
V4 a V6 DI e aVL - anterolateral
V1 e V6, DI e aVL - anterior extenso
2) Parede lateral
V5 e V6 - lateral baixa
Dl e aVL - lateral alta
3) Parede inferior
- DII, DIII e aVf
4) VD
- V3R e V4R
- sempre que houver acometimento da parede inferior, verificar V3R, V4R
5)Parede posterior
-V7, V8 e V9
DDX IAM
Qualquer doença que cause Dor precordial
- Pericardite
- TEP
- DRGE
- Doença de Takotsubo-doença decorrente da ativação adrenérgica intensa(mulheres sob altos níveis de estresse)
- angina de Primitezel-angina decorrente do vasoespasmo intenso(decorrente do uso de cocaína)
-Dissecção de Aorta => principalmente Stanford A
*Pericardite e Takotsubo => Supra de ST difuso + Dor Torácica após episódio de estresse (morte de um parente por exemplo)
Quadro clínico Pericardite
1)QUADRO CLÍNICO
-Dor torácica => porém não tão intensa (paciente aguenta > 24h)
-Melhora ao inclinar e piora ao deitar
2)ECG => as 3 alterações
- Supra de ST + Infra de PR em todas as derivações => Supra Feliz
-Imagem oposta => avR (infra de ST)
CRITÉRIOS: 2 de 4
-Dor típica
-ECG típico
-Atrito pericárdico
-Derrame pleural novo ou piora do derrame
-conduta:AINE + colchicina
*Refratariedade: CE
Conduta para casos de IAM no VD
1)Reposição volêmica ==> Medida mais importante
2)Dobutamina
3)Vasodilatador arterial ==> Nitroprussiato
-apenas se PA normal
4) Evitar medicamentos
-Diuréticos
-Nitrato SL
-
5)Intervenção
-Hemodinâmica ou Fibrinólise
Reposição de volume
Critérios para avaliação sucesso da fibrinólise
Quando não há redução acima de 50% do supra de ST ao final de 90min
Indicações de cateterismo na IAMSST
Em todos os casos devemos realizar, entretanto, o tempo varia conforme a situação:
1)Imediata ==> até 2h
-Taquiarritmias
-IC aguda ou instabilidade
-Dor refratária
2)Precoce ==> Menos de 24h
-ECG que se alterou
-Elevação de troponinas
-Escore Grace>140
3)Retardada ==> Mais de 72h
-comorbidades: DM, DRC, IC, IAM prévio
*casos de Angina instável
Formas de reperfusão imediata
1)Angioplastia===> preferência
-devemos realizar em até 2h
2)Trombolítico ===> se impossibilidade de angioplastia
-realizar em até em 30 min
-Alteplase ou estreptoquinase
Conduta para ECG sem supra de ST
1)Verificar troponina ultra sensível
2)Realizar novamente ECG
-principalmente se quadro clínico for muito sugestivo
Suspeita de infarto de VD
1)Supra de ST em D1, D3 e avF
2)Hipotensão + Ausculta pulmonar limpa + Turgência Jugular após adm de Nitrato
CONDUTA: Solicitar V3R e V4R
-linha hemiclavicular do lado D no 5° EIC
Forma de administração do O2
2 a 4 L/min durante 3h
Indicação de Cirurgia de revascularização
- Insucesso da intervenção coronariana percutânea com instabilidade hemodinâmica e/ou grande área
em risco. - Arritmias ventriculares complexas (ex.: taquicardia ventricular).
- Choque cardiogênico.
- Complicações mecânicas do infarto (ruptura do VE, comunicação interventricular, ruptura de músculo
papilar)
-Em geral preferir ao CAT
Segmentos cardíacos x áreas irrigadas
1)Parede anterior
-A. descendente anterior
2)Lateral ou posterior
-A. circunflexa
3)Inferior ou VD
-A. coronária D
Classificação das Sd Coronarianas Agudas
1) Com desnível de ST
-IAM com supra de ST ==> Emergência
2)Sem desnível de ST
-IAM sem supra de ST ==> troponina alterada
-Angina instável ==> troponina normal
Dose HBPM
1mg/kg
-2 vezes ao dia SC
*DRC KDIGO IV ==> metade da dose
*Idosos ==> 75% da dose normal
Tempo para CAT
1)IAM com supra de ST
-CAT deve ser realizado em até 12h de história
2)IAM sem supra de ST => até 24h
3)Angina instável ==> até 72h
Critérios de resolução
1)Diminuição do supra de ST em 50%
2)Melhora clínica da dor
3)Arritmias de reperfusão
-Ritmo Idioventricular (QRS alargado + ausência de onda P)
4)Pico precoce dos marcadores de necrose miocárdica
Tempos do IAM
1)Porta-ECG ==> 10 min
2)Porta - Agulha ==> 30 min
3)Porta - Balão ==> 90 min
-se transferência ==> até 120 min
Condutas para IAM sem supra ou Angina Instável
1)MONABICHE
2)CAT varia conforme a situação clínica
INSTÁVEL ==> CAT em 2h
ESTÁVEL ==> CAT em até 24h
Dose do Clopidogrel
Ataque: 300-600 mg VO
Manutenção: 75 mg
- se fibrinólise:
se < 75 anos => 300 mg
se ≥ 75 anos => 75 mg
==>600 mg VO quando a terapia de reperfusão for a angioplastia;
Critério de Angina instável
1) Qualquer dor precordial recente
- menos de 2 meses
- depois disso é considerado angina estável
2) Dor precordial que altera no seu caráter ou limiar
Critério de urgência para IAM sem supra
1) Instabilidade hemodinâmica
2) Dor refratária ao tratamento medicamentoso
3) Arritmias malignas
Conduta pré Angioplastia e Pré Trombólise
1) Pré angioplastia
Realizar dose de ataque de antiagregante
- Ticagrelor e Prasugrel são os de escolha para esse caso
-HNF na sala de hemodinâmica
2)Pré trombólise
-Dose de ataque apenas de Clopidogrel (300mg)
-Enoxaparina em bolus
*Não realizar esse esquema em idosos
Padrões ECG sugestivos de IAM
1)BRE
-saber se é relacionado ao IAM ou não => critérios de Sgarbossa
2)Supra de aVR + infra de ST difuso
-DA proximal ou Tronco de coronária
-infarto de alto risco
3)Willens tipo 1
-Onda T => onda T com componente positivo seguido de componente negativo
4)Winter => infra de ST + onda T apiculada e simétrica
5)Arritmias Ventriculares
6)INFRA DE V1-V3 => imagem em espelho
-Parede posterior - A. Circunflexa
7)INFRA DE ST => retilíneo ou descendente
-varia conforme o ponto J
Critérios de Sgarbossa
1)INFRA V1-V3
2)SUPRA CONCORDANTE > 1mm
3)SUPRA DISCORDANTE > 5mm
-não determina
ECG Dissecção de Aorta
Supra de ST => parede inferior
*a diferenciação se dá por palpação de pulsos
Contraindicação Trombólise
1)AVCh prévio
2)> 12h de IAM
3) SANGRAMENTO E NEOPLASIAS
4)SANGRAMENTO ATIVO
5)AVCi/TCE < 3 meses
Cuidados do iADP
1)> 75 ANOS => usar metade da dose
2)CANDIDATO A TROMBOLISE => Apenas Clopidogre
Contraindicações de Beta bloqueador
1)Presença de sinais de Choque cardiogênico
2)ACIMA 70 anos
Indicação de Cirurgia de Emergência
1)CHOQUE CARDIOGÊNICO + FALHA DA ICP PRIMÁRIA
2)COMPLICAÇÕES MECÂNICAS
-CIV => anterior extenso
-Ruptura da parede livre
-Insuficiência Mitral secundária IAM => rotura do musculo papilar
*CIV pós IAM => Sopro novo (borda esternal E) + SST persistente (por 72h)
*Insuf Mitral => flail da valva ( sinal do ECO)
Classificação Killip
1)KILLIP I => sem sinais de ICC
2)KILLIP II => Congestão pulmonar
3)KILLIP III => EAP
4)KILLIP IV => Choque Cardiogênico
*quanto maior Killip, maior mortalidade
Conduta IAM por cocaína
Decorrente de Vasoespasmo + Trombose das Aa. Coronárias
-Conduta: MONA ICHE
*NÃO administrar betabloqueador
