Doença Celíaca Flashcards
Glúten - o que é, composição, onde está presente
Proteína GRANDE que confere elasticidade > propriedade desejável para assar produtos
Composição: trechos repetidos de prolina e glutamina
Trigo, centeio, malte e cevada
Fração tóxica
Fração solúvel em álcool - gleadina no trigo e os análogos na cevada e centeio
Fisiopatologia
Predisposição genética - antígeno leucocitário humano HLA DQ2 e DQ8 principais, mais de 99% dos doentes
Podem estar presentes em 30-40% da população geral sem causar doença
Outros genes que se relacionam e podem aumentar risco de doença quando presentes
Modulado por epigenética
Contato com glúten
Ativação de resposta inflamatória inata e adaptativa
Resposta adaptativa
Peptídeos de gleadina não digeridos em pacientes com doença celíaca
Atravessam o epitélio até a lâmina própria:
IgA secretória anti-gleadina se liga e protege da degradação pelos enterócitos e consegue se ligar a transportadores;
Inflamação, infecção, estresse, com aumento da permeabilidade intestinal (epigenética)
Transglutaminase tecidual - presente no ambiente intracelular em fibroblastos, células endoteliais e células inflamatórias com aumento da liberação por irritação mecanica/inflamação por
Deamina glutamina em ácido glutâmico fazendo a molécula ficar negativamente carregada
Se liga mais facilmente à celula com antígeno HLA que está positiva
Ativação de linfocitos TCD4
Papel do anticorpo antitransglutaminase tecidual
A enzima promove ativação do fator de crescimento beta-1 que por sua vez promove diferenciação epitelial. O anticorpo inibe essa função mas a atividade residual é suficiente para a função de deaminação
Resposta inata
Linfócitos T citotóxicos são reprogramados em natural killers com secreção de IL15 que promove inflamação
Papel de proteínas não gluten
Grupo de proteínas não gluten ATIs - inibidoras de amilase-tripsina que são resistentes a digestão e promovem baixos níveis de inflamação e disbiose > possivelmente são necessárias para gerar a resposta específica à gleadina
Consequências no epitélio intestinal e para a digestão
Atrofia de vilosidades com menor área de absorção
Menor secreção de CCK e secretina com insuficiencia pancreativa relativa
SIBO
Autoanticorpos - quais são e características
Anti-tTG IgA ou IgG - é o preferencial
> VPP quando títulos > 10x LSN + antiendomíseo é aproximadamente 100%
IgG acurácia pior
Antiendomíseo IgA e IgG
> O antígeno reconhecido é a tTG ; resultado dado como + ou - pois mesmo baixos títulos tem alta especificidade (quase 100%); custo maior, mais complexo e examinador dependente (padrão visual em imunofluorescencia)
Anti gliadina deaminada IgA e IgG
> Usado peptideo de gliadina sintetico que mimetiza a gliadina deaminada e captura autoanticorpos contra ela
> Pouco disponivel
Anti-gleadina não recomendada
Acurácia dos testes sorológicos
Nenhum 100% acurado
Pode variar pelo laboratório, intensidade da doença, consumo do gluten na dieta
Tambem pode ter FP embora mais raro
Primeira diferenciação entre tipos de pacientes para serem realizados os testes diagnósticos
Baixo risco - sem sintomas sugestivos, sem HF
Alto risco
Baixa probabilidade pré-teste > algoritimo
Se teste sorologico negativo (anti transglutaminase tecidual neg sem deficiencia IgA ou com deficiencia e outro teste neg) > exclui doença devido ao alto VPN nesse grupo
Positivo > biópsia
Alto VPP pois especifidade é mto alta
Alta probabilidade pré-teste > algoritimo
Dosar Transglutaminase tecidual IgA e IgA total (10% dos celiacos tem deficiencia)
Positivo > dosar Anti-endomísio e biópsia para confirmação
Negativo com deficiencia de IgA > dosar anti-tTG IgG (menor acuracia) e anti-endomisio IgG > biópsia
Negativo > biópsia (falso negativo, DC soronegativa), outras doenças
Biópsia - como fazer e achados que confirmam ou não diagnóstico
1-2 fragmentos bulbo e mínimo 4 duodeno distal (em alturas diferentes)
Atrofia
Costuma também ter linfocitose intraepitelial > ou = 25 / 100 células
Só este achado isolado não confirma (marsh 0-1) > diagnóstico diferencial
Outras causas de linfocitose intraepitelial
H. pylori
Infecção
SIBO
Medicamentos como AINEs
Sensibilidade ao gluten não celiaca
Doenças autoimunes sistêmicas
Quando realizar teste genético
Se negativo …
Discordância sorológica/biópsia > antes reavaliar lâmina, dosar outros autoanticorpos
Paciente já em dieta sem gluten > se positivo fazer teste de estresse com gluten
Também se não quer realizar EDA
NEGATIVO EXCLUI
Situação em que pode ser confirmado sem biopsia / teste genético
Crianças
Adultos que nao podem/querem realizar EDA
Se anti-tTG > 10x LSN + anti-endomisio positivo
Para adultos os dados para VPP da sorologia isoladamente são escassos em comparação com crianças
Também se dermatite herpetiforme comprovada em biópsia + sorologia
Sorologia positiva + biopsia negativa > possiveis causas
Sorologia FP - mais raro
Biopsia FN > ideal revisar lamina
Como fazer se paciente parou de ingerir gluten
Retornar por 6-12 semanas - ideal 12
3g ao dia > 2 fatias de pao, 1 prato de macarrão
Associação com outras doenças
DM1, doença autoimune tireoidiana
