Diureticos

Question 1

Es una metaloenzima de zinc que se encuentra en las membranas luminal y basolateral(tipo IV) y el
citoplasma (tipo II) de las células epiteliales tubulares proximales

Answer 1

La anhidrasa carbónica

Question 2

Abolen la reabsorción de NaHCO3 en túbulo proximal

-Inhibición de la secreción de ácido concentrado y la secreción de NH4+
- ↑ de la excreción urinaria de HCO3

↑pH urinario y Acidosis metabólica

Answer 2

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA: ACETAZOLAMIDA, DICLORFENAMIDA, METAZOLAMIDA

Question 3

 Desencadena la retroalimentación tubuloglomerular
↑Resistencia arteriolar aferente y ↓Flujo sanguíneo renal y la TFG
 … en otros sitios también es afectada:
o En el ojo: ↓velocidad de formación del humor acuoso↓PIO
o SNC: puede causar parestesias y somnolencia (…)
o Eritrocitos: ↑CO2 en tejidos periféricos y disminuyen su nivel en el gas espirado

Answer 3

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

Question 4

 Su EFICACIA como monoterapia es BAJA se usan en combinación con bloqueadores de la reabsorción de Na+
 Su utilidad está limitada por la acidosis metabólica
 Principal indicación: glaucoma de ángulo abierto  … y … disponibles solo como gotas oftálmicas
 …: útil p/ glaucoma y crisis de ausencia
 …: sx de parálisis periódica familiar
 Corrección de alcalosis metabólica inducida por diuréticos que excretan H+

Answer 4

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
Drozolamida y brinzolamida
Acetazolamida
Diclorfenamida

Question 5

 Son derivados de sulfonamidas: Pueden causar depresión de la medula ósea, toxicidad cutánea, lesiones renales y
reacciones alérgicas
 Desviación del amoniaco de origen renal de la orina a la circulación sistémica Encefalopatía hepática
 Formación de cálculo y cólico ureteral
 Empeoramiento de la acidosis metabólica o respiratoria (contraindicados en pacientes con acidosis hiperclorémica o EPOC
grave)
 Reducción de la tasa de excreción urinaria de bases orgánicas débiles
EFECTOS ADVERSOS DE

Answer 5

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

Question 6

Se administran en dosis lo bastante grandes como para aumentar significativamente la osmolalidad del plasma y el líquido
tubular.

Answer 6

DIURÉTICOS OSMÓTICOS: GLICERINA, ISOSORBIDA, MANITOL, UREA

Question 7

Actúa en el asa de Henle (sitio primario) y en el túbulo
proximal Mueven agua del espacio intra al extracelular
Cesa la liberación de renina: ↑Flujo sanguíneo renal y Se eliminan NaCl y urea de la médula, ↓ su tonicidad
↓Concentración de NaCl en el líquido que ingresa a la porción delgada ascendente y ↓La reabsorción pasiva de NaCl

Answer 7

DIURÉTICOS OSMÓTICOS: GLICERINA, ISOSORBIDA, MANITOL, UREA

Question 8

Aumentan la excreción urinaria de casi todos los electrolitos
 Aumentan el flujo sanguíneo renal, pero la filtración glomerular cambia poco.
Usos terapéuticos
 El más usado es el …
 Al aumentar la presión osmótica del plasma, extraen agua del ojo y cerebro:
o Se usa en ataques agudos de glaucoma, o para reducir la presión intraocular para cx
o Se usa para reducir el edema cerebral, y la masa cerebral antes y después de neurocirugía, además de para
controlar la presión intracraneal en pacientes con traumatismo cerebral

 Se usa también en el sx de desequilibrio de la diálisis (cuando se eliminan solutos en exceso y ↓ la osmolaridad
extracelular) Lo revierten.
 Está aprobado para aumentar la excreción urinaria de salicilatos, barbitúricos, bromuro y litio tras una sobredosis
 Se usa en el dx de la hiperreactividad bronquial: por inhalación oral

Answer 8

DIURÉTICOS OSMÓTICOS: GLICERINA, ISOSORBIDA, MANITOL, UREA
Mas utilizado es el manitol

Question 9

 Por la extracción de agua y la hiponatremia
 cefalea, náuseas y vómitos
 La glicerina puede causar hiperglicemia al metabolizarse
 La urea puede causar trombosis o dolor si se extravasa

Contraindicaciones
 Pacientes con insuficiencia cardiaca o congestión pulmonar (pueden tener edema de pulmón)
 Pacientes anúricos por enfermedad renal grave
 Pacientes con función hepática alterada: puede elevarse el nivel de amoniaco
 Pacientes con sangrado craneal activo

Answer 9

DIURÉTICOS OSMÓTICOS: GLICERINA, ISOSORBIDA, MANITOL, UREA

Question 10

Altamente eficaces
25% de la carga filtrada de Na+ se reabsorbe normalmente en la porción ascendente gruesa
Los segmentos distales a la porción
ascendente gruesa no poseen capacidad de
reabsorber lo que sale de esta

Answer 10

DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO

Question 11

 Actúan en la porción ascendente gruesa del asa
de Henle, inhibiendo el simportador Na+-K+-2Cl-
 Esa inhibición paraliza el transporte de sal en
ese segmento de la nefrona
 También inhibe la reabsorción de calcio y
magnesio al inhibir la diferencia de potencial
transepitelial (principal fuerza impulsora)

Answer 11

DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO

Question 12

DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO

Answer 12

Furosemida, Bumetanida, Ac. Etacrínico, Torsemida, Azosemida, Piretanida

Question 13

 Aumentan profundamente la excreción urinaria de NaCl, y notablemente la de Ca2+ y Mg2+
 Aumentan la excreción de K+ y ácido concentrado
 Aumentan de forma aguda la excreción de ácido úrico, pero de forma crónica la reducen (causan hiperuricemia asintomática)
 Furosemida: tiene actividad inhibidora de anhidrasa carbónica↑Excreción de HCO3- y fosfato
 Al bloquear la reabsorción activa de NaCl, interfieren con el mecanismo que produce una médula
hipertónica Bloquean la capacidad renal de concentrar la orina

Answer 13

DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO

Question 14

 Aumentan el flujo sanguíneo renal y lo redistribuyen a la corteza media
 Bloquean la retroalimentación tubuloglomerular al inhibir el transporte de sal a la mácula densa
 Son potentes estimuladores de la liberación de renina
 Aumentan de forma aguda la capacidad venosa sistémica↓ Presión de llenado del ventrículo izquierdo (en especial la furosemida)
 En dosis altas pueden inhibir el transporte de electrolitos en muchos tejidos: importante en el
oído interno Ototoxicidad

Answer 14

DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO

Question 15

 Uso principal: tratamiento del edema pulmonar agudo
 También se usan en la insuficiencia cardiaca crónica (para minimizar la congestión venosa y pulmonar)
oEl más usado es la …, pero la torsemida muestra mejores resultados.
 No se consideran de 1° línea p/ la hipertensión, aunque si hay una tasa de filtración glomerular baja, o hipertensión resistente, son los diuréticos de elección.
 A menudo son los únicos efectivos para reducir el edema del sx nefrótico. También se emplean en el tto de edema y ascitis en la cirrosis hepática
 Combinados con:
o Solución salina isotónica para tratar la hipercalcemia
o Solución salina hipertónica para tratar la Hiponatremia potencialmente mortal

Answer 15

DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
El más usado es la FUROSEMIDA

Question 16

 La mayoría se debe a desequilibrios de líquidos y electrolitos
 Hiponatremia o depleción de volumen asociada a hipotensión
 ↓tasa de filtración glomerular, colapso circulatorio, episodios tromboembólicos
 Alcalosis hipoclorémica, hipocalcemia, hipomagnesemia
 Ototoxicidad: tinnitus, discapacidad auditiva, sordera, vértigo y sensación de llenura en oídos
(reversible en la mayoría de los casos)  Más frecuente con el ác. Etacrínico
 Pueden causar hiperuricemia e hiperglicemia, aumentan los niveles plasmáticos de LDL y
triglicéridos, y disminuyen el HDL
 Otros efectos: Erupciones cutáneas, fotosensibilidad, parestesias, depresión de la médula ósea y
trastornos gastrointestinales

Answer 16

DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO

Question 17

 Primario: túbulo contorneado distal
 Secundario: túbulo proximal

 Inhiben el simporte Na+-Cl-  Aumentan la excreción de Na+ y Cl-
Son solo MODERADAMENTE EFICACES (excreción de solo 5% de la carga de Na filtrada), porque el 90% del Na se reabsorbe antes de llegar al túbulo contorneado distal
 Algunos también inhiben la anhidrasa carbónica, aumentando la excreción de HCO3- y fosfato
 Incrementan la excreción de K y H
 Agudamente aumentan la excreción de ácido úrico, pero de forma crónica la reducen
 De forma crónica disminuyen la excreción de Ca, y aumentan la de Mg

 Como inhiben el transporte de NaCl en el segmento de dilución cortical, atenúan la capacidad del
riñón de excretar orina diluida , pero NO alteran la capacidad del riñón para concentrar la orina

Answer 17

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

Question 18

Se usan para el edema asociado a trastornos cardiacos, hepáticos y renales
 Son ineficaces cuando la tasa de filtración glomerular es inferior a 30-40mL/min
 Se usan como coadyuvantes en el tratamiento de la hipertensión arterial
 Los que reducen la excreción de Ca2+ pueden usarse para tratar la nefrolitiasis de Ca y pueden ser útiles en el tto de la osteoporosis
 Son el principal soporte en el tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica
o Reducen el volumen de orina hasta en un 50% Reducen la capacidad del riñón de excretar agua libre,
aumentando la reabsorción de agua tubular proximal, y bloquean la capacidad de formar orina diluida

Answer 18

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

Question 19

 La mayoría de los efectos adversos se relacionan con desequilibrios hidroelectrolíticos:

o Depleción de volumen e Hipotensión
o Hipocaliemia, Hiponatremia, hipocloremia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hiperuricemia y
alcalosis metabólica
 Pueden causar disfunción eréctil
 ↓tolerancia a la Glc, aumentan el LDL, colesterol total y triglicéridos

 Su efectividad se reduce por AINES, inhibidores de la COX-2 y secuestradores de ácidos biliares
 POTENCIALMENTE MORTAL: la depleción de K inducida por un diurético tiazídico puede contribuir a arritmias ventriculares fatales cuando se asocian fármacos que prolongan el intervalo QT

Answer 19

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

Question 20

DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+

Answer 20

INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES (O DE ALDOSTERONA)

Question 21

Son: triamtereno y amilorida
 son bases orgánicas
Actúan en los túbulos distales posteriores y conductos colectores corticales, que tienen ENaC en sus membranas luminales
Bloquean el ENaC, inhibiendo la entrada de Na+ y la consecuente salida de K+ al lumen.
El bloqueo de los ENaC hiperpolariza la membrana luminal, lo que resulta en una excreción reducida de K+, H+ , Ca2+ Y Mg2+

Answer 21

INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)

Question 22

 Se usan por sus acciones anticaliuréticas p/ compensar los efectos de otros diuréticos
Aumenta la respuesta diurética y antihipertensiva de los diuréticos tiazídicos y del asa
Útil en el tto del sx de Liddle, en la fibrosis quística (mejora el aclaramiento mucociliar), y en la
diabetes insípida nefrógena inducida por litio (bloquea su transporte)

Answer 22

INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)

Question 23

INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC):
Biodisponibilidad: 15-25%
VM: 21hs
Eliminación: renal

Answer 23

Amilorida

Question 24

INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)
 Biodisponibilidad: 50%
 VM: 4hs
 Metabolismo: hepático, produce un metabolito
activo, excretado por la orina

Answer 24

Triamtereno

Question 25

 Son: espironolactona y eplerenona
Sitio de acción: túbulo distal posterior y conducto colector, que contienen receptores
mineralocorticoides afines a la aldosterona.
Inhiben este receptor de forma competitiva, bloqueando los efectos biológicos de la
aldosterona (inhiben la retención de sal y agua y la excreción de K e H)
Son los únicos diuréticos que no requieren acceso al lumen tubular para inducir diuresis.

Answer 25

ANTAGONISTAS DE
RECEPTORES
MINERALOCORTICOIDES
(O DE ALDOSTERONA)

Question 26

Se coadministran con tiazida o diuréticos del asa en el tto del edema o la HTA, con menos
efecto en la homeostasis de K+
Particularmente útiles en la HTA resistente debido a hiperaldosteronismo primario y edema
refractario asociado a aldosteronismo secundario
Son los diuréticos de elección en pacientes con cirrosis hepática
Reducen la proteinuria en pacientes con ERC (enfermedad renal crónica)

Answer 26

ANTAGONISTAS DE
RECEPTORES
MINERALOCORTICOIDES
(O DE ALDOSTERONA)

Question 27

Producidos en el corazón en respuesta al estiramiento de la pared

• Tienen efectos superpuestos, causan:
  Natriuresis
  Inhibición de la producción de renina y aldosterona
  Vasodilatación (por ↑GMPc en el músculo liso vascular)

Answer 27

INHIBIDORES DEL CANAL DE CATIÓN INESPECÍFICO: PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS

Question 28

Actúan en los transportadores de Na+ del conducto colector medular
interno. Estimulan la guanilil ciclasa unida a la membrana celular, y aumentan así el GMPc.
Tenemos 2 tipos de trasportadores:
 Un canal de cationes regulado por nucleótido cíclico de alta conductancia, no selectivo. Este
es inhibido por GMPc intracelular (y por los péptidos natriuréticos a través de este)
 Un canal altamente selectivo y de baja conductancia.

Answer 28

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS, Nesiritida

Question 29

 La … inhibe el transporte de Na+ tanto en la nefrona proximal como en la distal (efecto primario en conducto colector medular interno)
 Aumenta la tasa de filtrado glomerular
 Disminuye las resistencias sistémicas y pulmonares y la presión de llenado del ventrículo izquierdo,
e induce un aumento secundario del gasto cardiaco

Answer 29

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS, Nesiritida

Question 30

 Se administran por vía intravenosa
 T1/2 de distribución: 2min; t1/2 terminal: 18min
 Se elimina por internalización y degradación por NPCR, y también son metabolizadas por proteasas
extracelulares

La … está indica en el tratamiento de la ICC agudamente descompensada: disminuye la presión capilar pulmonar y mejora los síntomas disneicos a corto plazo

Answer 30

Nesiritida - PNA

Question 31

Los antagonistas de A1 causan diuresis/natriuresis, pero son conservadores de K+

Expresado en túbulo proximal

Estimula la reabsorción de Na A2A +

Answer 31

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ADENOSINA

Question 32

 Se sintetiza en los núcleos supraóptico y
Paraventricular
 Se almacena en gránulos transportados
hasta la neurohipófisis

V1:  Contracción de células mesangiales y ML vascular de vasos rectos y de la arteriola renal eferente (↑capacidad de concentración de la
orina)

V2:  Mayor tasa de inserción y menor de endocitosis de canales de agua en la membrana apical (↑la reabsorción de agua)
 Aumenta la permeabilidad a la urea
 Actúa sobre el simportador Na+ -K+ -2Cl-, aumentando el transporte de sodio

Answer 32

Vasopresina

Question 33

ACCIONES NO RENALES DE LA …
 Vasoconstrictor potente (afecta todos los vasos de resistencia)
 Respuesta presora es mínima, y ocurre solo a dosis alta
 Ayuda a mantener la PA durante episodios de hipovolemia e hipotensión intensos
 Acciones indirectas sobre el corazón: ↓GC, ↓FC Se deben a vasoconstricción coronaria, disminución del
flujo coronario y alteraciones del tono simpático y vagal

 Activación sostenida del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal durante el estrés crónico

 Activación de V2 aumenta niveles circulantes de los factores VI-II y de Von Willebrand

 Estimula la agregación plaquetaria (receptores V1)

Answer 33

Vasopresina

Question 34

Agonistas de la vasopresina:
v1: Administración intravenosa,
subcutánea, intramuscular o intranasal
Contracción del ML gastrointestinal: íleo post-operatorio, distensión abdominal, pre-rx de
abdomen
Vasoconstricción: atenúa la presión y el sangrado de las várices esofágicas, sirven p/ reducir riesgo
de hemorragia intraoperatoria, y están indicados en el tratamiento de la hipotensión en pacientes
con shock vasodilatador que no responden a líquidos y catecolaminas

Answer 34

Vasopresina

Question 35

Agonistas de la vasopresina:
v2:  Útil en el tto de la DIABETES INSIPIDA CENTRAL
 También se usa en trastornos hemorrágicos: enfermedad de von Willebrand tipo I y IIb, hemofilia A
leve a moderada, riesgo de sangrado en insuficiencia renal o enfermedad hepática
 También puede ser útil en el tratamiento de la enuresis nocturna primaria

Answer 35

Acetato de
desmopresina

Question 36

TRATAMIENTO DEL SX DE SECRECIÓN INAPROPIADA DE ADH

Answer 36

• Demeclociclina y diureticos de asa
• ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA (ACUARÉTICOS): TOLVAPTÁN, CONIVAPTÁN

Restricción de agua, administración intravenosa de solución salina hipertónica, diuréticos del asa y
medicamentos que inhiben el efecto de la vasopresina (demeclociclina es el de elección, también se
usan tolvaptán y conivaptán, antagonistas V2)

Question 37

 Aumentan la excreción renal de agua libre, sin afectar electrolitos
 Útiles en la Hiponatremia hipervolémica y euvolémica
 También efectivos en la Hiponatremia asociada a SIADH
 El tolvaptán es antagonista selectivo de V2 y el conivaptan un antagonista no selectivo

Answer 37

ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA (ACUARÉTICOS): TOLVAPTÁN, CONIVAPTÁN

 Tolvaptan: VM de 3-12hs, menos del 1% se excreta en la orina. Sustrato de P-glucoproteína, se elimina por metabolismo hepático (CYP3A4)
 Conivaptan: se une mucho a proteínas, eliminado por metabolismo hepático y parcialmente por
orina. VM 5-12hs