Diureticos Flashcards
Es una metaloenzima de zinc que se encuentra en las membranas luminal y basolateral(tipo IV) y el
citoplasma (tipo II) de las células epiteliales tubulares proximales
La anhidrasa carbónica
Abolen la reabsorción de NaHCO3 en túbulo proximal
-Inhibición de la secreción de ácido concentrado y la secreción de NH4+
- ↑ de la excreción urinaria de HCO3
↑pH urinario y Acidosis metabólica
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA: ACETAZOLAMIDA, DICLORFENAMIDA, METAZOLAMIDA
Desencadena la retroalimentación tubuloglomerular
↑Resistencia arteriolar aferente y ↓Flujo sanguíneo renal y la TFG
… en otros sitios también es afectada:
o En el ojo: ↓velocidad de formación del humor acuoso↓PIO
o SNC: puede causar parestesias y somnolencia (…)
o Eritrocitos: ↑CO2 en tejidos periféricos y disminuyen su nivel en el gas espirado
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
Su EFICACIA como monoterapia es BAJA se usan en combinación con bloqueadores de la reabsorción de Na+
Su utilidad está limitada por la acidosis metabólica
Principal indicación: glaucoma de ángulo abierto … y … disponibles solo como gotas oftálmicas
…: útil p/ glaucoma y crisis de ausencia
…: sx de parálisis periódica familiar
Corrección de alcalosis metabólica inducida por diuréticos que excretan H+
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
Drozolamida y brinzolamida
Acetazolamida
Diclorfenamida
Son derivados de sulfonamidas: Pueden causar depresión de la medula ósea, toxicidad cutánea, lesiones renales y
reacciones alérgicas
Desviación del amoniaco de origen renal de la orina a la circulación sistémica Encefalopatía hepática
Formación de cálculo y cólico ureteral
Empeoramiento de la acidosis metabólica o respiratoria (contraindicados en pacientes con acidosis hiperclorémica o EPOC
grave)
Reducción de la tasa de excreción urinaria de bases orgánicas débiles
EFECTOS ADVERSOS DE
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
Se administran en dosis lo bastante grandes como para aumentar significativamente la osmolalidad del plasma y el líquido
tubular.
DIURÉTICOS OSMÓTICOS: GLICERINA, ISOSORBIDA, MANITOL, UREA
Actúa en el asa de Henle (sitio primario) y en el túbulo
proximal Mueven agua del espacio intra al extracelular
Cesa la liberación de renina: ↑Flujo sanguíneo renal y Se eliminan NaCl y urea de la médula, ↓ su tonicidad
↓Concentración de NaCl en el líquido que ingresa a la porción delgada ascendente y ↓La reabsorción pasiva de NaCl
DIURÉTICOS OSMÓTICOS: GLICERINA, ISOSORBIDA, MANITOL, UREA
Aumentan la excreción urinaria de casi todos los electrolitos
Aumentan el flujo sanguíneo renal, pero la filtración glomerular cambia poco.
Usos terapéuticos
El más usado es el …
Al aumentar la presión osmótica del plasma, extraen agua del ojo y cerebro:
o Se usa en ataques agudos de glaucoma, o para reducir la presión intraocular para cx
o Se usa para reducir el edema cerebral, y la masa cerebral antes y después de neurocirugía, además de para
controlar la presión intracraneal en pacientes con traumatismo cerebral
Se usa también en el sx de desequilibrio de la diálisis (cuando se eliminan solutos en exceso y ↓ la osmolaridad
extracelular) Lo revierten.
Está aprobado para aumentar la excreción urinaria de salicilatos, barbitúricos, bromuro y litio tras una sobredosis
Se usa en el dx de la hiperreactividad bronquial: por inhalación oral
DIURÉTICOS OSMÓTICOS: GLICERINA, ISOSORBIDA, MANITOL, UREA
Mas utilizado es el manitol
Por la extracción de agua y la hiponatremia
cefalea, náuseas y vómitos
La glicerina puede causar hiperglicemia al metabolizarse
La urea puede causar trombosis o dolor si se extravasa
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca o congestión pulmonar (pueden tener edema de pulmón)
Pacientes anúricos por enfermedad renal grave
Pacientes con función hepática alterada: puede elevarse el nivel de amoniaco
Pacientes con sangrado craneal activo
DIURÉTICOS OSMÓTICOS: GLICERINA, ISOSORBIDA, MANITOL, UREA
Altamente eficaces
25% de la carga filtrada de Na+ se reabsorbe normalmente en la porción ascendente gruesa
Los segmentos distales a la porción
ascendente gruesa no poseen capacidad de
reabsorber lo que sale de esta
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
Actúan en la porción ascendente gruesa del asa
de Henle, inhibiendo el simportador Na+-K+-2Cl-
Esa inhibición paraliza el transporte de sal en
ese segmento de la nefrona
También inhibe la reabsorción de calcio y
magnesio al inhibir la diferencia de potencial
transepitelial (principal fuerza impulsora)
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
Furosemida, Bumetanida, Ac. Etacrínico, Torsemida, Azosemida, Piretanida
Aumentan profundamente la excreción urinaria de NaCl, y notablemente la de Ca2+ y Mg2+
Aumentan la excreción de K+ y ácido concentrado
Aumentan de forma aguda la excreción de ácido úrico, pero de forma crónica la reducen (causan hiperuricemia asintomática)
Furosemida: tiene actividad inhibidora de anhidrasa carbónica↑Excreción de HCO3- y fosfato
Al bloquear la reabsorción activa de NaCl, interfieren con el mecanismo que produce una médula
hipertónica Bloquean la capacidad renal de concentrar la orina
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
Aumentan el flujo sanguíneo renal y lo redistribuyen a la corteza media
Bloquean la retroalimentación tubuloglomerular al inhibir el transporte de sal a la mácula densa
Son potentes estimuladores de la liberación de renina
Aumentan de forma aguda la capacidad venosa sistémica↓ Presión de llenado del ventrículo izquierdo (en especial la furosemida)
En dosis altas pueden inhibir el transporte de electrolitos en muchos tejidos: importante en el
oído interno Ototoxicidad
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
Uso principal: tratamiento del edema pulmonar agudo
También se usan en la insuficiencia cardiaca crónica (para minimizar la congestión venosa y pulmonar)
oEl más usado es la …, pero la torsemida muestra mejores resultados.
No se consideran de 1° línea p/ la hipertensión, aunque si hay una tasa de filtración glomerular baja, o hipertensión resistente, son los diuréticos de elección.
A menudo son los únicos efectivos para reducir el edema del sx nefrótico. También se emplean en el tto de edema y ascitis en la cirrosis hepática
Combinados con:
o Solución salina isotónica para tratar la hipercalcemia
o Solución salina hipertónica para tratar la Hiponatremia potencialmente mortal
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
El más usado es la FUROSEMIDA
La mayoría se debe a desequilibrios de líquidos y electrolitos
Hiponatremia o depleción de volumen asociada a hipotensión
↓tasa de filtración glomerular, colapso circulatorio, episodios tromboembólicos
Alcalosis hipoclorémica, hipocalcemia, hipomagnesemia
Ototoxicidad: tinnitus, discapacidad auditiva, sordera, vértigo y sensación de llenura en oídos
(reversible en la mayoría de los casos) Más frecuente con el ác. Etacrínico
Pueden causar hiperuricemia e hiperglicemia, aumentan los niveles plasmáticos de LDL y
triglicéridos, y disminuyen el HDL
Otros efectos: Erupciones cutáneas, fotosensibilidad, parestesias, depresión de la médula ósea y
trastornos gastrointestinales
DIURÉTICOS DEL ASA O DE LÍMITE ALTO
Primario: túbulo contorneado distal
Secundario: túbulo proximal
Inhiben el simporte Na+-Cl- Aumentan la excreción de Na+ y Cl-
Son solo MODERADAMENTE EFICACES (excreción de solo 5% de la carga de Na filtrada), porque el 90% del Na se reabsorbe antes de llegar al túbulo contorneado distal
Algunos también inhiben la anhidrasa carbónica, aumentando la excreción de HCO3- y fosfato
Incrementan la excreción de K y H
Agudamente aumentan la excreción de ácido úrico, pero de forma crónica la reducen
De forma crónica disminuyen la excreción de Ca, y aumentan la de Mg
Como inhiben el transporte de NaCl en el segmento de dilución cortical, atenúan la capacidad del
riñón de excretar orina diluida , pero NO alteran la capacidad del riñón para concentrar la orina
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
Se usan para el edema asociado a trastornos cardiacos, hepáticos y renales
Son ineficaces cuando la tasa de filtración glomerular es inferior a 30-40mL/min
Se usan como coadyuvantes en el tratamiento de la hipertensión arterial
Los que reducen la excreción de Ca2+ pueden usarse para tratar la nefrolitiasis de Ca y pueden ser útiles en el tto de la osteoporosis
Son el principal soporte en el tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica
o Reducen el volumen de orina hasta en un 50% Reducen la capacidad del riñón de excretar agua libre,
aumentando la reabsorción de agua tubular proximal, y bloquean la capacidad de formar orina diluida
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
La mayoría de los efectos adversos se relacionan con desequilibrios hidroelectrolíticos:
o Depleción de volumen e Hipotensión
o Hipocaliemia, Hiponatremia, hipocloremia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hiperuricemia y
alcalosis metabólica
Pueden causar disfunción eréctil
↓tolerancia a la Glc, aumentan el LDL, colesterol total y triglicéridos
Su efectividad se reduce por AINES, inhibidores de la COX-2 y secuestradores de ácidos biliares
POTENCIALMENTE MORTAL: la depleción de K inducida por un diurético tiazídico puede contribuir a arritmias ventriculares fatales cuando se asocian fármacos que prolongan el intervalo QT
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
DIURÉTICOS AHORRADORES DE K+
INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES (O DE ALDOSTERONA)
Son: triamtereno y amilorida
son bases orgánicas
Actúan en los túbulos distales posteriores y conductos colectores corticales, que tienen ENaC en sus membranas luminales
Bloquean el ENaC, inhibiendo la entrada de Na+ y la consecuente salida de K+ al lumen.
El bloqueo de los ENaC hiperpolariza la membrana luminal, lo que resulta en una excreción reducida de K+, H+ , Ca2+ Y Mg2+
INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)
Se usan por sus acciones anticaliuréticas p/ compensar los efectos de otros diuréticos
Aumenta la respuesta diurética y antihipertensiva de los diuréticos tiazídicos y del asa
Útil en el tto del sx de Liddle, en la fibrosis quística (mejora el aclaramiento mucociliar), y en la
diabetes insípida nefrógena inducida por litio (bloquea su transporte)
INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)
INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC):
Biodisponibilidad: 15-25%
VM: 21hs
Eliminación: renal
Amilorida
INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+ (ENaC)
Biodisponibilidad: 50%
VM: 4hs
Metabolismo: hepático, produce un metabolito
activo, excretado por la orina
Triamtereno
Son: espironolactona y eplerenona
Sitio de acción: túbulo distal posterior y conducto colector, que contienen receptores
mineralocorticoides afines a la aldosterona.
Inhiben este receptor de forma competitiva, bloqueando los efectos biológicos de la
aldosterona (inhiben la retención de sal y agua y la excreción de K e H)
Son los únicos diuréticos que no requieren acceso al lumen tubular para inducir diuresis.
ANTAGONISTAS DE
RECEPTORES
MINERALOCORTICOIDES
(O DE ALDOSTERONA)
Se coadministran con tiazida o diuréticos del asa en el tto del edema o la HTA, con menos
efecto en la homeostasis de K+
Particularmente útiles en la HTA resistente debido a hiperaldosteronismo primario y edema
refractario asociado a aldosteronismo secundario
Son los diuréticos de elección en pacientes con cirrosis hepática
Reducen la proteinuria en pacientes con ERC (enfermedad renal crónica)
ANTAGONISTAS DE
RECEPTORES
MINERALOCORTICOIDES
(O DE ALDOSTERONA)
Producidos en el corazón en respuesta al estiramiento de la pared
- Tienen efectos superpuestos, causan:
Natriuresis
Inhibición de la producción de renina y aldosterona
Vasodilatación (por ↑GMPc en el músculo liso vascular)
INHIBIDORES DEL CANAL DE CATIÓN INESPECÍFICO: PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
Actúan en los transportadores de Na+ del conducto colector medular
interno. Estimulan la guanilil ciclasa unida a la membrana celular, y aumentan así el GMPc.
Tenemos 2 tipos de trasportadores:
Un canal de cationes regulado por nucleótido cíclico de alta conductancia, no selectivo. Este
es inhibido por GMPc intracelular (y por los péptidos natriuréticos a través de este)
Un canal altamente selectivo y de baja conductancia.
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS, Nesiritida
La … inhibe el transporte de Na+ tanto en la nefrona proximal como en la distal (efecto primario en conducto colector medular interno)
Aumenta la tasa de filtrado glomerular
Disminuye las resistencias sistémicas y pulmonares y la presión de llenado del ventrículo izquierdo,
e induce un aumento secundario del gasto cardiaco
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS, Nesiritida
Se administran por vía intravenosa
T1/2 de distribución: 2min; t1/2 terminal: 18min
Se elimina por internalización y degradación por NPCR, y también son metabolizadas por proteasas
extracelulares
La … está indica en el tratamiento de la ICC agudamente descompensada: disminuye la presión capilar pulmonar y mejora los síntomas disneicos a corto plazo
Nesiritida - PNA
Los antagonistas de A1 causan diuresis/natriuresis, pero son conservadores de K+
Expresado en túbulo proximal
Estimula la reabsorción de Na A2A +
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ADENOSINA
Se sintetiza en los núcleos supraóptico y
Paraventricular
Se almacena en gránulos transportados
hasta la neurohipófisis
V1: Contracción de células mesangiales y ML vascular de vasos rectos y de la arteriola renal eferente (↑capacidad de concentración de la
orina)
V2: Mayor tasa de inserción y menor de endocitosis de canales de agua en la membrana apical (↑la reabsorción de agua)
Aumenta la permeabilidad a la urea
Actúa sobre el simportador Na+ -K+ -2Cl-, aumentando el transporte de sodio
Vasopresina
ACCIONES NO RENALES DE LA …
Vasoconstrictor potente (afecta todos los vasos de resistencia)
Respuesta presora es mínima, y ocurre solo a dosis alta
Ayuda a mantener la PA durante episodios de hipovolemia e hipotensión intensos
Acciones indirectas sobre el corazón: ↓GC, ↓FC Se deben a vasoconstricción coronaria, disminución del
flujo coronario y alteraciones del tono simpático y vagal
Activación sostenida del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal durante el estrés crónico
Activación de V2 aumenta niveles circulantes de los factores VI-II y de Von Willebrand
Estimula la agregación plaquetaria (receptores V1)
Vasopresina
Agonistas de la vasopresina:
v1: Administración intravenosa,
subcutánea, intramuscular o intranasal
Contracción del ML gastrointestinal: íleo post-operatorio, distensión abdominal, pre-rx de
abdomen
Vasoconstricción: atenúa la presión y el sangrado de las várices esofágicas, sirven p/ reducir riesgo
de hemorragia intraoperatoria, y están indicados en el tratamiento de la hipotensión en pacientes
con shock vasodilatador que no responden a líquidos y catecolaminas
Vasopresina
Agonistas de la vasopresina:
v2: Útil en el tto de la DIABETES INSIPIDA CENTRAL
También se usa en trastornos hemorrágicos: enfermedad de von Willebrand tipo I y IIb, hemofilia A
leve a moderada, riesgo de sangrado en insuficiencia renal o enfermedad hepática
También puede ser útil en el tratamiento de la enuresis nocturna primaria
Acetato de
desmopresina
TRATAMIENTO DEL SX DE SECRECIÓN INAPROPIADA DE ADH
- Demeclociclina y diureticos de asa
- ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA (ACUARÉTICOS): TOLVAPTÁN, CONIVAPTÁN
Restricción de agua, administración intravenosa de solución salina hipertónica, diuréticos del asa y
medicamentos que inhiben el efecto de la vasopresina (demeclociclina es el de elección, también se
usan tolvaptán y conivaptán, antagonistas V2)
Aumentan la excreción renal de agua libre, sin afectar electrolitos
Útiles en la Hiponatremia hipervolémica y euvolémica
También efectivos en la Hiponatremia asociada a SIADH
El tolvaptán es antagonista selectivo de V2 y el conivaptan un antagonista no selectivo
ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA (ACUARÉTICOS): TOLVAPTÁN, CONIVAPTÁN
Tolvaptan: VM de 3-12hs, menos del 1% se excreta en la orina. Sustrato de P-glucoproteína, se elimina por metabolismo hepático (CYP3A4)
Conivaptan: se une mucho a proteínas, eliminado por metabolismo hepático y parcialmente por
orina. VM 5-12hs
