Distúrbios respiratórios do RN Flashcards
RN, masculino, nasceu de parto cesáreo por diminuição da vitalidade fetal em gestante diabética insulino-dependente com IG= 33 semanas. Apresentou desconforto respiratório – Boletim de Silverman – Andersen 1/10 em sala de parto, sendo realizado CPAP nasal precoce e transferido para UTIN. Com 3h de vida, indiciada intubação traqueal/ventilação mecânica por piora progressiva do padrão respiratório (BSA 8/10 – quanto mais alta a nota do boletim, pior!) e realizada radiografia de tórax.
Doença da membrana hialina = síndrome do desconforto respiratório
Radiografia
o Pulmão aparentemente imaturo e pouco insuflado – imagem esbranquiçada.
o Padrão reticulogranular difuso (“vidro moído/fosco”)
o Broncograma aéreo – visualização de brônquios na parte esbranquiçada
Principais Patologias Respiratórias no período neonatal
- Doença da membrana hialina (DMH)
- Taquipneia transitória do RN (TTRN)
- Síndrome de aspiração meconial (SAM)
- Pneumonia
- Hipertensão Pulmonar persistente (HPP)
Síndrome do desconforto respiratório (= Doença da Membrana Hialina - DMH)
Imaturidade pulmonar por:
- Deficiência/inatividade do surfactante – deficiência quantitativa e qualitativa (inatividade), visto que os componentes do
surfactante ainda não são os ideias para evitar que o alvéolo não colabe
- Desenvolvimento pulmonar incompleto
- Complacência exagerada da caixa torácica – como se as costelas do bebê empurrassem o pulmão para dentro da caixa torácica com muita força, dessa forma o pulmão imaturo precisa vencer isso com maior dificuldade.
Fatores de Risco Perinatais Síndrome do desconforto respiratório (= Doença da Membrana Hialina - DMH:
Desenvolvimento pulmonar o Prematuridade o Diabetes materno o Genéticos (raça branca, DMH em irmão, sexo masculino) o Malformações torácicas
Produção, liberação ou função do surfactante
o Asfixia perinatal – bebê nasce ruim, Apgar baixo
o Parto cesáreo eletivo sem trabalho de parto – as alterações hormonais (cortisol, hormônio adrenérgicos..) as quais o bebê é exposto durante o TP são importantes para a expansão pulmonar e posterior desenvolvimento do RN.
Manifestações clínicas Síndrome do desconforto respiratório
Dispneia desde o nascimento com piora progressiva até 72h (3 dias) de vida
Ausculta torácica: ↓murmúrio vesicular (pulmão pouco desenvolvido → entra pouco ar)
Recém-nascido pré-termo (RNPT) de muito baixo peso (< 1Kg): dispneia pouco
evidente (apneia e cianose)
o RN mal respira, não tem como mostrar sinais de insuficiência respiratória, entra em apneia que leva a cianose (alerta).
Gemência: audivelmente parece um choro, mas o bebê não está chorando; ocorre não transição da inspiração para
expiração, ocorre porque o bebê está tentando manter o alvéolo aberto. Sinal do exame físico presente no desconforto respiratório geralmente de causa parenquimatosa.
Tiragem intercostal/subcostal
tratamento Síndrome do desconforto respiratório
Oferta O2 (CPAP ou ventilação mecânica) + RECRUTAMENTO DE VIAS AÉREAS (surfactante) + Suporte (térmico, metabólico, hídrico, nutricional)
o Térmico – manter normotermina (36,5° - 37,5º)
o Metabólico – evitar acidose
o Hídrico – redução o risco de distúrbios eletrolíticos
o Nutricional – o TGI deve ser estimulado, nem que seja minimamente, para evitar complicações posteriores.
- CPAP: é uma forma de ventilação não invasiva que mantem pressão contínua na via aérea e leva a menor necessidade de ventilação e de surfactante exógeno do que VM, é optada para fornecer O2 inicialmente, se não for suficiente opta-se por IOT + ventilação.
RN, masculino, nasceu de parto cesáreo por diminuição da vitalidade fetal em gestante diabética insulino-dependente com IG= 33 semanas. Apresentou desconforto respiratório – Boletim de Silverman – Andersen 1/10 em sala de parto, sendo realizado CPAP nasal precoce e transferido para UTIN. Com 3h de vida, indiciada intubação traqueal/ventilação mecânica por piora progressiva do padrão respiratório (BSA 8/10) e realizada radiografia de tórax. Com 8h de vida, evoluiu com cianose central, ausência de pulsos e bradicardia; realizadas manobras de reanimação, toracocentese e radiografia de tórax. Qual o diagnóstico e a complicação associada.
Doença da membrana hialina e pneumotórax hipertensivo
padrão típico da radiografia de tórax na Doença da membrana hialina (DMH)
- infiltrado retículo-granular difuso e uniforme, com aspecto de vidro moído ou fosco
- broncograma aéreo periférico
- aumento de líquido pulmonar
resultado da gasometria arterial na Doença da membrana hialina (DMH)
hipoxemia em AA (PaO2<60mmHg), apresentando acidose respiratória que pode evoluir com acidose mista (respiratória e metabólica)
prevenção da Doença da membrana hialina (DMH)
- assistência pré-natal adequada, para reduzir parto prematuro, incentivar parto vaginal, evitar cesárea eletiva sem maturidade fetal e fazer uso de corticoide para maturação pulmonar antenatal
- reanimação neonatal adequada
complicação da Doença da membrana hialina (DMH)
síndrome de escape de ar, causa pneumotórax hipertensivo
- ocorre devido alta oferta de volume e pressão de oxigênio em um pulmão ainda imaturo, causando rompimento alveolar e vazamento de ar para caixa torácica
- radiografia de tórax mostra deslocamento das estruturas para o lado não afetado e hipoplasia pulmonar no lado afetado
fatores de risco para taquipneia transitória do RN
- parto cesáreo (não corre exposição aos hormônios do trabalho de parto que induzem maturação pulmonar)
- parto rápido (menos tempo de exposição aos hormônios do trabalho de parto)
- pré-termo tardio ou termo
- masculino
HF, principalmente materna, de asma - macrossomia, DM materno e múltiplas gestações
manifestações da taquipneia transitória do RN
- taquipneia ao nascer ou nas primeiras horas de vida
- sinais de desconforto respiratório (gemência, batimento de asa do nariz, tiragem)
- aumento de diâmetro AP do tórax (por presença de líquido)
- AR com MV normal
alteração em radiografia na taquipneia transitória do RN
alterações relacionadas a presença de muito líquido no pulmão (nem sempre vai apresentar tudo)
- cardiomegalia
- cisurite
- vasculatura pulmonar proeminente
- inversão de cúpula diafragmática
- hiperinsuflação pulmonar
- derrame pleural eventual
- estrias peri-hilares
- herniação intercostal
diagnósticos diferenciais da taquipneia transitória do RN
- Doença da membrana hialina (piora progressiva da taquipneia, necessidade crescente de oxigênio e quadro mais grave, mais comum em pré-termo e baixo peso)
- edema pulmonar de origem cardíaca ou linfática
- pneumonia bacteriana ou aspirativa (por mecônio ou líquido amniótico)
taquipneia transitória do RN é diagnóstico de exclusão
tratamento da taquipneia transitória do RN
- medidas de suporte térmico, hídrico e nutricional
- oxigênio por CPAP nasal ou oxyhood (capacete)
- evitar uso indevido de oxigênio e ATB
principais características da síndrome de aspiração meconial (SAM)
- presença de mecônio do líquido amniótico, mais comum em RN a termo ou pós-termo
- ocorre aspiração no mecônio dentro do útero ou no pós-parto, após eliminação fisiológica (no RN pós-termo) ou patológica (devido sofrimento fetal por hipóxia ou compressão de cordão) de mecônio
- mecônio na via aérea pode causar obstrução (periférica parcial ou total ou proximal) ou pneumonia inflamatória e química (mecônio altera a função do surfactante)
- qualquer alteração que ocorra leva a acidose, hipoxemia e hipercapnia
- se o comprometimento pelo mecônio continuar por muito tempo, ocorre remodelagem de vasculatura pulmonar com consequente hipertensão pulmonar persistente
manifestações da síndrome de aspiração meconial (SAM)
- desconforto respiratório precoce e de intensidade variável
- pode haver sintomatologia neurológica (insulto hipóxico-isquemico pode ser mais grave que o pulmonar)
- aumento do diâmetro AP do tórax
- hipóxia de difícil controle (qualquer coisa altera a saturação)
- atelectasia com redução da complacência pulmonar
alteração radiográfica da síndrome da aspiração meconial (SAM)
- opacidades irregulares
- áreas de atelectasia
- pneumo-mediatino
- áreas de hiperinsuflação
- retificação do diafragma
- pneumotórax
- cardiomegalia
exames complementares para síndrome da aspiração meconial (SAM)
- gasometria (pode revelar hipóxia, acidose respiratória ou mista)
- ecodopplercardiografia (pode revelar disfunção miocárdica com shunt D->E e sinais de hipertensão pulmonar)
tratamento da síndrome da aspiração meconial (SAM)
na sala de parto:
- bebê bem, chorando, respirando, em flexão e FC>100bpm = observar
- bebê com respiração irregular ou em apneia, hipotônico e com FC<100bpm = aquecer, aspirar boca, hipofaringe e traqueia (tentativa de tirar o máximo de mecônio) e IOT
na unidade neonatal:
- manter controle de temperatura, hidratação venosa e PA adequada
- corrigir anemia
- fazer controle glicêmico
- oferecer suporte ventilatório por oxyhood, CPAP e VM (nessa sequência, preferencialmente)
- ATB para bebês com distúrbio respiratório grave e RX de tórax com muitas alterações
OBS: ainda não há consenso para uso de surfactante
complicações da síndrome da aspiração meconial (SAM)
- pneumotórax por extravasamento de ar
- hipertensão pulmonar persistente
- shunt D->E
prevenção para síndrome da aspiração meconial (SAM)
- monitorar gestantes com isco de insuficiência útero-placentária (pré-eclâmpsia, hipertensão na gestação, doença cardiovascular ou respiratória crônica, tabagista)
- evitar parto pós-termo (induzir parto após IG=41 s)
quadro clínico da pneumonia no RN
- quadro respiratório discreto
- sintomas neurológicos
- instabilidade térmica
- distensão abdominal
- icterícia
possíveis etiologias para pneumonia no RN
- pneumonia bacteria congênita: adquirida por ascensão de microorganismos do TGU materno ou por gasping no nascimento (estrepto do grupo B)
- adquirida: relacionada à assistência neonatal, em UTI (estrepto do grupo B, E. coli, Klebsiella)
- S. aureus: infecção tardia, com >7 dias
- Viral: mais comum durante surtos
tratamento da pneumonia no RN
- suporte ventilatório, hídrico e nutricional
- ATB de início precoce em até 72hrs, com esquema adequado a microbiota da unidade
- drenagem, torácica em casos mais graves com derrame pleural
principais características da hipertensão pulmonar persistente
- ocorre por desordem da transição da circulação fetal para neonatal
pode ser secundária a SAM, DMH, pneumonia, hipoplasia pulmonar - apresenta alta mortalidade
- pode ocorrer em qualquer tipo de RN (pré-termo tardio, a termo ou pós-termo)
fatores de risco da hipertensão pulmonar persistente
- parto cesáreo
- corioamnionite
- exposição a AAS ou AINE intraútero (causa fechamento precoce do canal arterial que é essencial para o feto)
diagnóstico da hipertensão pulmonar persistente
- suspeita pela presença de hipoxemia desproporcional à gravidade da doença primária (suporte de oxigênio adequado, mas sem melhora da saturação)
- diferença de PaO2 ou de oximetria pré e pós-ductal > 5-10% (por shunt D->E)
- ecodopplercardiografia revelando shunt D->E (padrão-ouro)
tratamento da hipertensão pulmonar persistente
- suporte nutricional
- redução de ruídos e luminosidade
- manter normotermia
- fazer mínimo manuseio de analgesia e sedativos
(qualquer coisa altera a saturação desse bebê) - ventilação gentil para recrutamento pulmonar com mínimo baro ou volutrauma e evitar efeito tóxico de O2
- hipercapnia permissiva (aceitar níveis mais elevados de CO2 sem aumentar logo a oferta de oxigênio
- surfactante terapêutico
- óxido nítrico (dilata via aérea e age apenas nesse local, não age a nível de sangue
- inibidores da fosfodiesterase 5 (faz dilatação de leito venoso, principalmente)
abordagem do RN com Insuficiência respiratória aguda
- anamnese (avaliar se prematuro-DMH, histórico de febre materna/corioamnionite/perda de filho anterior por distúrbio respiratório-infecção/pneumonia, cesárea em pré-termo limítrofe-TTRN, uso de AINE-HPP, e sofrimento fetal agudo)
- exame físico (avaliar presença de esforço respiratório, cianose, apneia e desconforto respiratório pelo boletim de Silverman-Andersen e sinais gerais e cardíacos)
- avaliação laboratorial (gasometria, glicemia, HC, PCR e exames de acordo com a necessidade do caso)
- avaliação radiológica (alterações de acordo com o caso)
- exclusão de causas extrapulmonares (centrais como HIC, cardíaca como cardiopatia congênita, metabólica com hipoglicemia, hematológica como anemia e outras)
boletim de Silverman-Anderson
avalia 5 critérios de desconforto respiratório, dando nota de 0 a 2 para cada, com nota final de 0 a 10 (quando maior, pior o desconforto, >4 já considera dificuldade respiratória moderada a grave)
- movimentos de tórax e abdome: 0 se sincronismo, 1 se há declínio inspiratório torácico ou 2 se balancim (abdome sobe enquanto tórax desce)
- retração costal interior: 0 se ausente ou mínima, 1 se leve ou moderada e 2 se intensa
- retração xifóide: 0 se ausente ou mínima, 1 se leve ou moderada e 2 se intensa
- batimento da asa do nariz: 0 se ausente, 1 se discreto e 2 se intenso
- gemido expiratório: 0 se ausente, 1 se audível com esteto e 2 se audível sem esteto
