Distúrbios Hipertensivos da Gestação Flashcards
Quais são as divisões da Hipertensão na Gravidez?
1- Pré-eclâmpsia
2- Eclâmpsia
3- Hipertensão Crônica de qualquer etiologia
4- Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta ou suprajuntada
5- Hipertensão gestacional transitória
Qual a definição de pré-eclâmpsia?
Aparecimento de hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação em gestante previamente normotensa
O edema faz parte dos critérios diagnóstico de pré-eclâmpsia?
Não
Como se define a proteinúria?
- Proteinúria de 24h: 300 mg ou + de proteína em urina de 24h (exame mais acurado) OU
- Proteína em fita: +1 ou + 2 em 2 amostras quaisquer colhidas com intervalo mínimo de 4h (só deve ser usada se não tiver disponível a proteinúria de 24h OU
- Dosagem em amostra isolada: 30 mg/dL em amostra urinária única OU
- Relação proteinúria/creatinúria > 0,3
Pode-se fazer diagnóstico de pré-eclâmpsia sem proteinúria?
Sim
Quais são os achados para definir pré-eclâmpsia sem proteinúria?
- Trombocitopenia < 100.000/mm³
- Elevação de transaminases 2x o valor normal
- Piora da função renal (creatinina > 1,1 mg/dL ou duplicação do valor normal na ausência de outras doenças renais)
- Edema agudo de pulmão
- Sintomas visuais e cerebrais
Como é feita a aferição da pressão para constatar a hipertensão?
Maior ou igual a 140x90 mmHg em 2 medidas espaçadas por no mínimo 4h e no máximo 7 dias
Como o edema na pré-eclâmpsia se desenvolve?
Rápido e repentino ganho de peso e edema facial
Como pode ser classificada a pré-eclâmpsia?
1- Pré-eclâmpsia leve
2- Pré-eclâmpsia grave
3- Iminência de eclâmpsia
4- Síndrome de HELLP
Quais são os critérios para pré-eclâmpsia leve?
1- Pré-eclâmpsia leve:
- Aumento súbito e exagerado do peso (> 1Kg/sem ou 3Kg/mês)
- HA e proteinúria
Quais são os critérios para pré-eclâmpsia grave?
2- Pré-eclâmpsia grave:
- PA maior ou igual a 160x110 mmHg
- Proteinúria maior ou igual a 2g/24h ou 3+
- Oligúria < 25mL/h ou < 400mL/24h
- Aumento de creatinina maior ou igual a 1,3mg/dL
- Complicações respiratórias (edema agudo de pulmão)
- Síndrome de HELLP
- Repercussões fetais (CIUR)
- Complicações neurológicas (AVC)
- Iminência de eclâmpsia
Quais são os critérios para iminência de eclâmpsia?
3- Iminência de eclâmpsia
- Distúrbios cerebrais (cefaleia, torpor, obnubilação)
- Distúrbios visuais (turvação da visão, escotomas, diplopia, amaurose)
- Dor epigástrica (isquemia ou distensão da cápsula hepática)
- Reflexos tendinosos profundos alterados
Quais são os critérios para Síndrome de HELLP?
Hemólise, Aumento de transaminases e trombocitopenia
- Esfregaço periférico com esquizócitos
- LDH > 600U/L ou BT maior ou igual a 1,2mg/dL
- TGO maior ou igual a 70 U/L
- Plaquetas < 100.000/mm³
Como é a definição de eclâmpsia?
Ocorrência de crises convulsivas seguidas ou não de coma em uma paciente com pré-eclâmpsia, descartando-se outras causas
Como são as crises convulsivas?
São geralmente tonicoclônicas generalizadas, autolimitadas, durando cerca de 2-3 minutos, sendo precedida de sinais como cefaleia, alterações visuais, epigastralgia e dor em QSD. Podem aparecer antes, durante e após trabalho de parto, sendo mais raras após 48h de puerpério, embora possam ocorrer até o 10º dia
O que é a eclâmpsia branca?
Coma sem apresentar antes a convulsão
O que é a eclâmpsia tardia?
Se manifesta 72h após o parto
Como é a classificação da eclâmpsia?
1- Não complicada
2- Complicada
3- Descompensada
Quais são as características da eclâmpsia não complicada?
Quadro convulsivo não acompanhado de outras intercorrências
Quais são as características da eclâmpsia complicada?
Associada a coagulopatia, insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca, icterícia, temperatura >/= 38ºC, insuficiência renal aguda ou PAD > 115 mmHg
Quais são as características da eclâmpsia descompensada?
Choque, coma, hemorragia cerebral ou necessidade de assistência ventilatória
Qual a definição de Hipertensão Gestacional ou Transitória?
Hipertensão geralmente leve que se desenvolve na parte final da gestação sem a presença de proteinúria ou de outros sinais de pré-eclâmpsia
Em quanto tempo a PA volta ao normal na Hipertensão Gestacional ou Transitória?
Dentro das primeiras 12 semanas de puerpério
Qual a definição de hipertensão agravada pela gestação com pré-eclâmpsia sobreposta?
HA crônica que se agrava geralemnte após 24 semanas (mas pode ocorrer antes) podendo ser acompanhada de proteinúria (pré-eclâmpsia)
Quando inicia a pré-eclâmpsia e quando desaparece?
20 semana de gestação e 1-6 semanas de pós-parto
Qual a definição de Doença Vascular Hipertensiva Crônica?
Estado hipertensivo presente antes do início da gestação ou diagnosticado < 20 semanas e persiste decorridos 12 semanas de pós-parto. Não está associado a edema e proteinúria (salvo se já houver dano renal antes da gravidez)
Quais são os fatores de risco para DHEG?
Nulípara, extremos de idade, raça negra, história familiar de pré-eclâmpsia, história prévia de pré-eclâmpsia, gravidez gemelar, gestação molar, DM, obesidade, trombofilias, HA crônica, doença renal, hidropsia fetal, troca de parceiro e uso de condon, SAF, doença do colágeno e longo intervalo interpartal
Quais são as 4 teorias da DHEG?
1- Placentação anormal; 2- Má adaptação; 3- Estresse oxidativo; 4- Suscetibilidade genética
No que consiste a teoria da placentação anormal?
Na pré-eclâmpsia, a invasão do trofoblasto e o remodelamento subsequente das artérias espiraladas é deficiente, resultando em diâmetros 40% menores que na gravidez normal, ocasionando fluxo de alta resistência e isquemia placentária. Na pré-eclâmpsia a 2ª onda de invasão trofoblástica não ocorre (ocorre entre 16 e 20 semanas).
A hipoperfusão placentária gera injúria endotelial, gerando aumento de TXA2 (vasoconstrictor e pró-coagulante) e diminuição de PGI2 (vasodilatador e anticoagulante), gerando espasmo arteriolar (evento básico da fisiopatologia da DHEG)
A lesão endotelial também favorece a deposição de fibrina nos leitos vasculares, deflagrando eventos de Coagulação Intravascular Disseminada
No que consiste a teoria da má adaptação?
Resposta imune materna deficiente aos antígenos paternos (regulada pelo sistema HLA)
No que consiste a teoria do estresse oxidativo?
A isquemia placentária gera radicais livres derivados do O2, que ganham a circulação levando a danos endoteliais
No que consiste a teoria da suscetibilidade genética?
Vários genes parecem estar relacionados com a DHEG
Quais são as repercussões cardiovasculares da DHEG?
- Estado hiperdinâmico do miocárdio
- Hemoconcentração (hematócrito aumentado)
- Hiperreatividade vascular representada por vasoespasmo
- Não há aumento do volume sanguíneo (como na gravidez normal), mas não há hipovolemia por causa do vasoespasmo (não deve corrigir a volemia pois pode agravar a HA e gerar edema agudo de pulmão)
Quais são as repercussões hematológicas da DHEG?
- Trombocitopenia devido a formação de microtrombos
- Atividade de antitrombina III e dosagem de fibronectina alterados
- Hemólise microangiopática
Quais são as repercussões renais da DHEG?
- Endoteliose capilar glomerular difusa (acomete todos os glomérulos)
- Proteinúria não seletiva
- Diminuição do fluxo plasmático
- Diminuição da taxa de filtração glomerular
- Aumento de ácido úrico, aumento de creatinina e hipocalciúria
- Quando ocorre DPP pode causar isquemia renal, necrose tubular aguda e necrose cortical bilateral
Quais são as repercussões endócrinas metabólicas da DHEG?
- Diminuição da secreção de renina (retenção primária de sódio e HA)
- Angiotensina II e aldosterona reduzem os valores para níveis pré-gravídicos (na gestação, os valores geralmente estão aumentados)
- Os níveis menores de Angiotensina II e aldosterona, entretanto, estão associados com uma maior resposta pressora do múculo liso vascular devido ao aumento de concentração de TXA2
Quais são as repercussões cerebrais da DHEG?
- Depósito de fibrina e formação de trombos plaquetários, levando a isquemia cerebral (devido a disfunção endotelial)
- Convulsões são causadas devido ao vasoespasmo + trombos
- Hemorragia cerebral (aumento da permeabilidade vascular e rotura da parede do vaso)
Quais são as repercussões hepáticas da DHEG?
- Hemorragia periportal, lesões isquêmicas e depósitos de gordura (devido ao vasoespasmo e depósito de fibrina)
- Se manifesta com dor em QSD, dor epigástrica e elevação de transaminases
- Em casos severos há hemorragia subcapsular e rotura hepática
Quais são as repercussões uteroplacentárias da DHEG?
- O vasoespasmo e ausência da segunda onda geram aumento da resistência vascular no leito placentário e diminuição da circulação uteroplacentária
- Pode ocorrer infartos placentários, crescimento restrito da placenta e seu descolamento prematuro
- A isquemia placentária leva a diminuição do estrogênio e diminuição do Hormônio Lactogênio Placentário (hPL)
- A atividade uterina está aumentada, aumentando a incidência de parto prematuro
- O útero é mais sensível a ocitocina e durante o trabalho de parto pode ocorrer habitualmente hipersistolia
Quais as alterações identificadas na dopplerfluxometria?
- Diástole zero ou diástole reversa (aumento de resistência dos vasos placentários)
- Centralização (devido a hipoxemia, há maior perfusão de órgãos nobre como cérebro) - gera inversão da relação umbilico-cerebral que geralmente é < 1
Qual a cura da DHEG?
Parto
Qual a conduta em Pré-eclâmpsia leve/Hipertensão gestacional?
- Acompanhamento maternofetal rigoroso
- Corticoide em gestantes com <34 semanas
- Conduta conservadora até 37 semanas, quando interrompe-se a gravidez. Se houver deteriorização antes de 37 semanas com HA persistente com PAD >/= 100, ou sinais de sofrimento fetal, interrompe a gestação antes de 37 semanas]
- O uso de sulfato de magnésio na pré-eclâmpsia leve não é indicado rotineiramente (a OMS recomenda que se use)
Com que frequência deve-se realizar a cardiotocografia na pré-eclâmpsia? e a dopplervelocimetria?
- Cardiotocografia: Semanalmente a partir da 30-32 semanas.
- Dopplervelocimetria: solicitar no diagnóstico e repetir 1x por mês se for normal
Qual a conduta em pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia?
- Na eclâmpsia, interrompe a gestação (evitar hemorragia cerebral materna ou sério dano a outros órgãos vitais)
- Na pré-eclâpsia grave se houver risco de vida imediato ou se não houver risco de vida imediato, mas a IG for < 34 semanas, faz profilaxia das crises convulsivas e interrompe a gravidez
- Na pré-eclâmpsia grave se não houver risco de vida imediato e a IG for >/= 34 semanas, faz estabilização materna, corticoide, profilaxia das crises convulsivas e interrompe a gestação
Como é feito a prevenção ou controle das crises convulsivas?
Sulfato de magnésio (deve ser administrado no início do trabalho de parto ou indução, durante uso de corticoides e anteriormente à cesariana e deve ser mantido 24-48h após o parto).
Existem vários esquemas de administração
Quais parâmetros devem ser avaliados nas gestantes em uso de sulfato de magnésio?
A cada 4h deve-se avaliar:
- Magnésio: deve estar entre 4-7 mEq/L (sua avaliação não é necessária se as condições clínicas maternas puderem ser efetivamente acompanhadas
- Reflexos tendinosos profundos (patelar): devem estar presentes embora possam estar hipoativos
- Diurese: < 25mL/h ou < 100ml a cada 4h indica reajuste na dose do sulfato de magnésio (reduzir pela metade)
- Respiração: FR< 12 ipm é sugestiva de intoxicação
O que fazer em casos de intoxicação por sulfato de magnésio?
Interromper a medicação imediatamente e administrar gluconato de cálcio 1g IV, infundido lentamente em 3-5 min
Quando utiliza-se drogas anti-hipertensivas?
PAS >/= 160 ou PAD >/= 110
Como é o tratamento agudo com as drogas anti-hipertensivas?
Hidralazina 5 mg IV e repete a dose em 15-20 min até estabilizar a PA. Se atingir uma dose de 20mg e não estabilizar a PA, deve-se utilizar outras drogas
Como é feito o tratamento crônico com as drogas anti-hipertensivas?
Deve ser instituído em prematuridade extrema em que a manutensão da gestação é uma opção ou em pacientes com HA prévia
Usa a metildopa 250 mg VO 2x/dia até dose máxima de 4g/dia
Quando fazer cesárea em pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia?
IG < 30 semanas com colo desfavorável, feto com parâmetros desfavoráveis na CTG e na dopplervelocimetria, paciente com cesárea anterior e colo desfavorável, fetos < 1.500g
Qual a conduta na Síndrome de HELLP?
- Se IG >/= 34 semanas: estabilização materna e interrupção da gestação
- Se IG < 34 semanas: estabilizar com sulfato de magnésio e anti-HA, glicocorticoides e internação em centro terciário. Após cerca de 24h de corticoide, a conduta geralmente é o parto
Qual realizar cesariana em Síndrome de HELLP?
IG < 30 semanas com colo desfavorável, presença de CIUR e oligodrâmnia em < 32 semanas, diagnóstico ou suspeita de hematoma hepático
Como pode-se fazer a prevenção da pré-eclâmpsia?
Baixas doses de aspirina 60-150mg/dia para diminuir os distúrbios hipertensivos na gestação em pacientes com alto risco. Deve ser iniciado até 16 semanas e mantido até o parto
