DISTOCIAS Flashcards
DEFINICION
progresión anormalmente lenta del período dilatante debido a contracciones uterinas ineficientes, presentación o posición fetal anormal, pelvis ósea inadecuada o anomalías de partes blandas de la pelvis materna.
Frecuente en mujeres nulíparas y está asociado a aumento en las tasas de morbimortalidad materna y perinatal, como consecuencia de infecciones, rotura uterina y partos instrumentados
El término distocia significa de forma literal trabajo de parto difícil y se caracteriza por un avance lento anormal del trabajo de parto.
Se origina de cuatro alteraciones aisladas o combinadas:
Estas anomalías se pueden clasificar desde el punto de vista mecánico en tres categorías que comprenden anomalías de
la fuerza (contractilidad uterina y esfuerzo expulsivo materno);
del producto (feto) y del conducto (pelvis).
Pelvis ginecoide:
- Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado
- El diámetro transverso máximo está aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el posterior
son amplios. - El arco subpúbico es mayor de 85º; las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no son prominentes.
DISTOCIA PELVICA
A menudo hay combinación de varios tipos de pelvis, pero lo más importante es que cualquier disminución de los diámetros, independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia pélvica.
Se considera estrechez pélvica en el plano superior un conjugado diagonal menor de 11,5 cm o un obstétrico menor de 10 cm. Grados leves de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo.
El asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se encuentra más cerca del sacro, es más favorable que el posterior, donde la sutura sagital está más cerca del pubis.
ASINCLITISMO
Distocia por mala posición de la cabeza fetal, en la cual la sutura sagital no se sitúa en el plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis (sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales.
Si la sutura sagital se encuentra más cerca de la sínfisis se denomina asinclitismo posterior (se
presenta más el parietal posterior); y si está más cerca del promontorio, asinclitismo anterior (se
presenta el parietal anterior).
En casos de asinclitismo debe sospecharse desproporción fetopélvica; cuando el asinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso de persistir requiere cesárea.
Estrechez del plano medio:
El plano medio está limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis, las espinas ciáticas
y el sacro, en la unión de la 4a y la 5a vértebra.
Son causas de distocia a este nivel las espinas ciáticas prominentes (diámetro interespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociática estrecha.
Por lo general producen detención persistente del descenso
rotación y de la descenso
rotación en una variedad
posterior o transversa profunda. Las estenosis del estrecho medio originan las distocias
pélvicas más importantes.
Estrechez del plano de salida o inferior.
Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas ciáticas prominentes (disminución del diámetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, diámetro anteroposterior del estrecho inferior corto (este diámetro va desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del sacro), o disminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm).
DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS
Este grupo está constituido por todas aquellas distocias que tienen su origen en los tejidos músculo aponeuróticos que entran
en contacto con el polo fetal durante el trabajo de parto y en orden descendente según su localización anatómica pueden ser de anexos del cuerpo uterino, del cuello uterino, la vagina, la
vulva o el periné.
DISTOCIAS FETALES
Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitud fetales; macrosomía fetal u otras anomalías fetales (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o número de fetos (embarazo múltiple, siameses).
SITUACION TRANSVERSA
Causas, dx
Ocurre en 1 de cada 300 partos, y como causas se invocan: prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, úteros con alteraciones
anatómicas, inserción baja de placenta y fetos con malformaciones o tumores.
El diagnóstico se hace por palpación abdominal con las maniobras de Leopold y el
tacto vaginal.
La situación transversa con dorso superior y ruptura de membranas debe considerarse una urgencia ante la posibilidad del prolapso del cordón al iniciarse la dilatación del cuello.
PRESENTACION DE PELVIS
En estos casos el feto presenta el polo pélvico en vez del polo cefálico para el mecanismo del parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y se asocia con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa.
El diagnóstico se hace mediante la palpación abdominal al identificar el polo cefálico localizado en la parte superior del abdomen, la auscultación de ruidos cardíacos por
encima del ombligo, y por el tacto vaginal al precisar el polo pélvico. El estudio
ecográfico o, en su ausencia, el radiológico, confirman el diagnóstico.
DISTOCIAS DE HOMBRO
Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente por macrosomía fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta la expulsión de la cabeza.
La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su posibilidad en fetos macrosómicos y cuando, por ecografía, el diámetro toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el diámetro biparietal o cuando la circunferencia del tórax está 1,6 cm o más por encima de la circunferencia cefálica.
La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad, que incluye: fracturas de húmero y clavícula, lesiones severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurológicas tardías. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.
Una vez que se hace el diagnóstico, el manejo debe ser rápido y delicado para evitar lesiones como la parálisis del plexo braquial, daño neurológico o fracturas de clavícula.
Maniobras para el manejo de distocia de hombros
- Ampliar la episiotomía
-
Maniobra de McRoberts: soltar las piernas de la madre, de la mesa ginecológica; flexionarlas
fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el hombro anterior. - Maniobra de Woods : introducir la mano por la espalda fetal y rotar el hombro posterior 180°,con el objetivo de que se desencaje el hombro anterior.
- El parto del hombro posterior, que consiste en introducir la mano para tomar el brazo posterior fetal y pasarlo por delante del tórax y cara fetal, para luego extraerlo, con lo que se disminuye el
diámetro interescapular y se desencaja el hombro. -
Maniobra de Rubin : introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros hacia el
tórax. - Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego realizar una cesárea
DISTOCIAS DINAMICAS
La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o dinámica. La distocia dinámica puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo.
Las distocias de tipo cuantitativo pueden ser por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminución de la actividad uterina (hipodinamias)
HIPERDINAMIAS
Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto; en tal caso se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento de la secreción de oxitocina y a la contextura vigorosa del miometrio.
También pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha iniciado el trabajo de parto, y su origen puede ser iatrogénico (administración exagerada de oxitócicos) o provocadas por obstrucción del parto.
El síntoma principal es el aumento exagerado del dolor durante la contracción, el signo clínico es aumento de la consistencia del útero (leñosa) y se evidencia mediante monitoreo
electrónico por aumentos de la duración de la contracción (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de 50 mmHg) y, secundariamente, del tono uterino.
Las hiperdinamias pueden provocar hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, ruptura uterina, desprendimiento prematuro de placenta, desgarros del canal del parto y atonía posparto.
HIPODINAMIAS
Las hipodinamias pueden presentarse desde el comienzo o después de iniciado el trabajo de parto.
En el primer caso las causas suelen ser inmadurez cervical, desarrollo insuficiente del músculo uterino, patología concomitantedel miometrio (adenomiosis, miomatosis) y sobredistensión uterina.
La hipodinamia puede ser secundaria a trabajo de parto prolongado por cansancio de la fibra muscular o por obstáculo mecánico.
En la hipodinamia la paciente no percibe las
contracciones uterinas, la palpación permite comprobar que el útero es flácido y con la contracción apenas se endurece. En la
monitorización electrónica se comprueba que la intensidad de la contracción disminuye a menos de 20 mmHg, la frecuencia
duración a menos de 2 en 10 minutos y la frecuencia
duración es de 10 a 15 segundos.
DISTOCIAS DINAMICAS
CUALITATIVAS
Son aquellas en las que se altera el triple gradiente descendente o el sitio de origen de la contracción uterina.
Pueden ser:
* inversión parcial o total del triple gradiente e incoordinación uterina.
* Inversión parcial o total del triple gradiente.
Los componentes del triple gradiente descendente de la contracción
uterina son:
la duración, la intensidad y el sentido.
Cuando la inversión afecta un solo componente del triple gradiente se denomina
inversión
parcial
si la inversión del gradiente afecta los tres componentes:
inversión total
Se le llama inversión del gradiente de intensidad
(segmento inferior hipertónico) cuando
las contracciones del segmento
inferior son más intensas que las del cuerpo.
Si las contracciones uterinas se inician en el segmento inferior del útero
y se propagan hacia arriba (ondas ascendentes) con duración de la
onda contráctil mayor en el segmento inferior que en el cuerpo, se
denomina
inversión del gradiente de propagación y duración.
Y se define inversión total de gradientes cuando
las ondas al comenzar son más intensas, tienen mayor duración en el segmento inferior del
útero y se propagan en forma ascendente.
Los cuadros de inversiones de gradiente pueden ocasionar falta de dilatación y borramiento del cuello.
Incoordinación uterina.
Se denomina marcapaso a la zona uterina en la que nace la contracción. En el útero humano normal existen marcapasos a nivel de los cuernos uterinos; en condiciones normales el marcapaso derecho es dominante y las contracciones provienen de uno solo, sin ocurrir interferencia entre ambos.
Cuando existen estas interferencias ocurre la incoordinación uterina, que es anormal.
La incoordinación uterina puede ser de **primer grado **cuando los dos marcapasos uterinos
difieren en el ritmo y se interfieren mutuamente, o de segundo grado (fibrilación uterina) cuando aparecen
otros marcapasos en diferentes zonas del
útero. además de los dos marcapasos cornuales aparecen otros marcapasos en diferentes zonas del útero.
