Dispepsia Flashcards
Quais as regiões do estomago
Fundo, corpo, região pilórica
Vascularização do estomago e a origem desses vasos
Curvatura menor: gástrica esquerda e gástrica direita (ramo da hepática)
Curvatura maior: gastro-omental direita (ramo da gastroduodenal que é ramo da hepática comum)
O tronco celíaco da origem diretamente a artéria gástrica esquerda, hepática comum e esplênica.
Quais as células do estomago e o que fazem
- Células mucosas superficiais, mucosas do colo,
- Parietais (oxínticas) – produção de ácido clorídrico e fator intrínseco
- Endócrinas
- Principais (zimogênicas) – produzem pepsinogênio
- G – produzem gastrina (estimula produção de ácido clorídrico e somatostatina)
- D – Produzem somatostatina (inibe produção de ácido clorídrico)
Substâncias que estimulam a secreção ácida
Acetilcolina, histamina, gastrina
O que compõe a defesa da mucosa
Muco, bicarbonato, renovação celular, fluxo sanguíneo da mucosa (remove o ácido), prostaglandinas (estimulam formação de muco, síntese de bicarbonato, fluxo sanguíneo e regeneração da mucosa), óxido nítrico
Quadro clínico da síndrome dispéptica
Definição incerta e questionável de acordo com os guidelines
Paciente com dor e/ou desconforto epigástrico, plenitude pós-prandial ou saciedade precoce
Etiologias da síndrome dispéptica, qual a principal
Dispepsia funcional (mais comum)
Úlcera péptica
Síndrome de Zollinger-Ellison (tumor produtor de gastrina)
Câncer de estômago
Qual a abordagem sindrômica da síndrome dispéptica?
Avaliar o risco + fazer teste terapêutico
Baixo risco: <40-45 anos, sem sinais de alarme.
Fazer teste terapêutico e pesquisa de H. pylori não invasiva nos de baixo risco
Alto risco: >40-45 anos ou sinais de alarme ou REFRATARIEDADE ao teste terapêutico
Fazer pesquisa invasiva de H. pylori (teste rápido de uréase)
Sinais de alarme para câncer gástrico na síndrome dispéptica
Perda ponderal significativa
Anemia
Disfagia progressiva
Parente primeiro grau com história…
outros: vômitos recorrentes, icterícia, odinofagia, massa abdominal, linfadenopatia, gastrectomia parcial prévia
Quando preciso solicitar endoscopia em pacientes com dispepsia
- Todos acima de 40-45 anos*;
- Todos que apresentarem pelo menos um sinal de alarme para câncer gástrico;
- Todos que receberam um tratamento conservador adequado inicialmente mas se mostraram
refratários, com a manutenção dos sintomas. - Quando um paciente que fez teste não invasivo para H. pylori deu positivo
Após a realização da EDA, como devo tratar meu paciente?
Aí depende do resultado da EDA. Se ela vier positiva para uma doença orgânica, o tratamento é específico para esta enfermidade (por exemplo cirurgia, quimioterapia… no caso de um câncer gástrico). Mas se por outro lado, a EDA vier negativa, a dúvida fica somente em 1) tratar uma dispepsia funcional ou 2) tratar uma dispepsia relacionada ao H. pylori.
Como é feita a investigação de presença de H. Pylori?
Pode ser invasiva ou não invasiva Invasiva: Teste rápido de urease Histologia/biópsia - busca identificar a própria infecção bem como lesões associadas (gastrite atrófica, metaplasia intestinal, displasia, linfoma MALT). A coloração Giemsa pode auxiliar em identificar a bactéria, se positivo vai ser descrito como “pequenas estruturas espiraladas junto a superfície epitelial” Cultura Teste de sensibilidade bacteriana Não invasiva: Teste respiratório com ureia 13C (isótopo do carbono marcado) Teste de antígeno fecal
Como tratar infecção ativa por H. Pylori (fármacos e tempo de tratamento)
Inibidor de bomba de prótons (omeprazol) por 28 dias + Amoxicilina + Claritromicina durante 14 dias
Quais as indicações de erradicação do H. Pylori
Ter H. pylori não é o suficiente, é preciso
- Linfoma MALT de baixo grau
- Pós-operatório de câncer gástrico (parcial)
- Gastrite crônica
- Úlcera péptica
- Dispepsia funcional
Paciente com baixo risco com dispepsia faz teste respiratório com ureia positivo para H. pylori, o que fazer em seguida?
Ainda não pode tratar pois ter H. pylori não é o suficiente para iniciar tratamento, então fazer EDA para ver se tem úlcera também etc
E se mesmo após erradicar o H. pylori o paciente mantém dispepsia? Como tratar?
Se não melhorar após erradicar então só pode ser funcional! O tratamento depende da sintomatologia
Dor epigástrica X Desconforto pós-prandial
- Síndrome da dor epigástrica: Inibidores de bomba de próton (IBP) são os mais utilizados e recomendados pois podem auxiliar na resolução dos sintomas dispépticos. Os bloqueadores
H2 também podem ser utilizados para pacientes com predomínio de dor epigástrica.
- Síndrome do desconforto pós-prandial: Os PROCINÉTICOS (metoclopramida, bromoprida, domperidona) para pacientes com predomínio de desconforto pós-prandial.
E se o exame para H. Pylori der negativo? O que fazer?
Suspeitar de dispepsia funcional, tratar de acordo com sintomatologia
Patogênese da úlcera péptica
O H. pylori inibe as células D que produzem somatostatina, sem o feedback negativo se produz muito HCl causando úlceras gástricas e duodenais. Também pode ocorrer de outra forma, pode haver uma gastrite atrófica em que a mucosa fica mais susceptível ao ácido com menos produção de HCl, isso causa as úlceras gástricas tipo I e IV.
Importantes fatores de risco para úlcera péptica
Infecção pelo H. Pylori
Uso de aines
Tabagismo
Abuso de álcool
Classificação da úlcera péptica quanto a localização e mecanismo
Classificação de Johnson: I - pequena curvatura II- corpor gástrico + úlcera duodenal III- pré-pilórica IV- pequena curvatura, próxima a junção gastroesofágica V- qualquer localizacação
Não tem classificação para as duodenais
Qual a úlcera péptica mais comum
Duodenal
Qual úlcera melhora com alimentos
Duodenal
Quais as úlceras pépticas com hipercloridria
Duodenal e gástricas II e III (corpo+duodenal e pré-pilórica)
Local típico de sangramento na úlcera duodenal
Parede posterior
Local típico de perfuração na úlcera duodenal
Parede anterior
Tratamento da úlcera péptica com IBP (tempo), quando está indicado?
Terapia antissecretória com IBP ou bloqueadores H2 por 4-12 semanas/1-3 meses
Indicado nos pacientes com dispepsia que não tem sinais de alarme ou idade >45-50 anos.
Somente se o paciente não responder a esse tratamento deve ser submetido a teste para H. pylori.
Como tratar paciente com H. pylori + DRGE?
Não se deve tratar
Como confirmar a erradicação do H. Pylori
Fazer teste (qual teste?) 4 semanas após o término da antibioticoterapia e 1 a 2 semanas após o término do uso de IBP
- Se úlcera gástrica fazer EDA
- Se úlcera duodenal não precisa de EDA, basta o teste respiratório com uréia ou pesquisa do antígeno fecal
Quando fazer o tratamento cirúrgico
Em casos de complicações (hemorragias, perfuração e mais infrequentemente obstrução) ou eletivas em pacientes refratários ao tratamento clínico.
Quando suspeitar de síndrome de Zollinger-Ellinson?
Múltiplas ulceras simultaneamente, refratarias ao tratamento, ulceras sem h. pylori ou AINES.
Localização mais comum é duodenal (pois é mais sensível ao ácido clorídrico.
Qual úlcera péptica que após tratamento para erradicação do H. pylori não é preciso fazer nova EDA para confirmar a erradicação?
Duodenal, nela fazer um teste não invasivo para confirmar erradicação
Por que é necessário fazer seguimento com EDA no paciente com úlcera gástrica?
Pela grande chance de ser câncer gástrico, ele pode se apresentar como úlcera! Então é preciso fazer biópsia. Como vai ser feito a biópsia se aproveita logo para fazer teste de uréase e ver se erradicou o H. pylori
Atenção não confundir, a úlcera não se torna câncer! O EDA é para ver se o que parecia uma úlcera na verdade é um câncer.
Qual úlcera que piora com alimentação
Gástrica
É preciso pesquisar H. pylori em todo mundo?
Só se não houver resposta ao teste terapêutico de IBP por 1-3 semanas
Em quais úlceras pépticas (com indicação de tratamento cirúrgico) se fazer a vagotomia como opção cirúrgica?
Úlcera gástrica tipo II e III e úlcera duodenal, ou seja, nas que ocorre hipercloridria
Quais os tipos de vagotomia
Troncular (por ter efeito colateral importante é preciso fazer também uma piloroplastia ou uma antrectomia) com anastomose Billroth I ou II
Seletiva
Superseletiva
Nas úlceras com indicação cirúrgica, quais não é preciso fazer vagotomia? Então o que fazer nelas?
Nas por hipocloridria, nelas basta antrectomia (tipo I), no tipo IV gastrectomia parcial com Y de Roux ou gastrectomia subtotal e reconstrução de Bill
Quais as complicações do tratamento cirúrgico da úlcera péptica
Síndrome da alça aferente, síndrome da alça eferente, gastrite alcalina (gastropatia por refluxo biliar), síndrome de Dumping, diarreia pós vagotomia, síndrome do antro retido
Liste o tratamento cirúrgico para cada tipo de ulcera gástrica
II e III - vagotomia troncular + antrectomia
I -
IV- gastrectomia subtotal + y de roux; hemigastrectomiacom extensão vertical + y de roux
Qual a complicação cirúrgica que ocorre no Billroth II, qual o quadro clínico dela?
- Síndrome a alça aferente
Dor pós-prandial, vômitos biliosos em jato que aliviam a dor - Síndrome da alça eferente
Vômitos com restos alimentares que aliviam dor abdominal
Como tratar a síndrome da alça aferente?
Revisão cirúrgica ou conversão para Y de Roux
Quadro clínico da gastrite alcalina
Dor constante, vômitos biliosos que não aliviam a dor
Tratamento da gastrite alcalina
Y de roux
Clínica e tratamento da síndrome de Dumping
Vômitos, diarreia explosiva, palpitações, sudorese. Ocorre pelo mesmo motivo da gastropatia por refluxo biliar, ou seja, uma disfunção do piloro.
Fracionar alimentos, restringir carboidratos e gorduras, aumentar fibras, não consumir alimentos com bebidas
Por que pode ocorrer diarreia secretória após vagotomia? Como tratar?
- Devido denervação ocorre maior liberação de sais biliares que causam diarreia secretória
- Tratamento é colestiramina e loperamida
O que é a síndrome do antro retido
Hiperprodução de gastrina pelo antro que foi esquecido lá
Sangramento x Perfuração - qual é mais comum na úlcera gástrica e na úlcera duodenal?
Úlcera gástrica – perfuração
Úlcera duodenal – sangramento
Úlcera duodenal + sangramento. Qual a provável artéria acometida?
Artéria gastroduodenal (posterior)
Paciente com úlcera duodenal no bulbo duodenal perfurada para o peritônio livre, qual a conduta cirúrgica
Úlceras duodenais perfuradas são abordadas cirurgicamente para rafia, vagotomia troncular e piloroplastia.
Nesse caso não falou se o paciente está estável
Qual úlcera péptica geralmente fazemos biópsia
Gástrica, pois é a que mais se associa com câncer
A conduta inicial na hemorragia digestiva alta (HDA)
É a estabilização hemodinâmica
Passagem de sonda nasogástrica para lavagem (controvérsia, mas se recomenda) pois facilita o EDA,
IBP preferencialmente parenteral 80 mg omeprazol (bolus) seguido de infusão contínua 8mg/h
Fazer EDA 24-48hrs após estabilização hemodinâmica
Classificação de Forrest
I – tem sangramento! Ia (em jato) Ib (lento/babando)
II – teve hemorragia recente! IIa-vaso, IIb-coágulo ou IIc-hematina
III – úlcera clara
São características mais frequentes das úlceras gástricas tipo 1, em relação a secreção ácida e localização anatômica, respectivamente
Hipocloridria e incisura abgularis
Quando fazer o tratamento endoscópico de hemorragia digestiva alta? Qual o tratamento endoscópico?
- Na ausência de sangramento arterial ativo (as com II ou III), única de terapia: coagulação térmica ou o emprego de clipes metálicos mostraram-se superiores à epinefrina.
- Se sangramento ativo: epinefrina na base da úlcera + coagulação térmica ou clipe metálico
Quando fazer tratamento cirúrgico da hemorragia digestiva alta
Persistência de instabilidade apesar de ressuscitação volêmica
Falência inicial da terapia endoscópica
Falência da endoscopia em interromper o sangramento
Choque associado ao sangramento
Sangramento contínuo com necessidade de >3U de concentrado de hemácias/dia
Um homem de 60 anos que ingere anti-inflamatórios diariamente apresentou há 24 horas perfuração aguda de úlcera duodenal. Durante o ato cirúrgico, encontrou-se secreção digestiva e fibrina por toda a cavidade abdominal. Após rafia da lesão ulcerada, a melhor conduta é
Lavar cavidade com NaCl a 0,9% e proceder à síntese de parede abdominal
Não se esqueça que pacientes com grandes contaminações, como a sepse abdominal, são submetidos a peritoniostomia e abordagem em segundo tempo para fechamento. Portanto, como temos um paciente com grande quantidade de secreção, porém não considerada de alto risco para realizarmos uma peritoniostomia, a conduta adequada envolverá a lavagem exaustiva da cavidade com NaCl 0,9% e realização da síntese da parede abdominal
Um homem de 39 anos de idade, tabagista e hipertenso, é operado por abdome agudo perfurativo. No intraoperatório, é achada úlcera perfurada em antro gástrico, com 2 cm de diâmetro, e peritonite purulenta difusa. Melhor conduta
Pacientes instáveis com úlcera perfurada devem ser tratados com rafia da úlcera e patch de omento.
TODOS os casos de úlcera perfurada (gástricas ou duodenais) em pacientes INSTÁVEIS devem ser tratados com rafia, patch de omento (tampão de Graham ou epiplonplastia) e irrigação da cavidade abdominal.
Paciente hipotenso refere episódio de sangramento digestivo alto em grande quantidade. Endoscopia digestiva identifica ulcera duodenal com sangramento ativo. Qual a conduta a seguir?
Esclerose endoscópica da ulcera
Paciente de 56 anos, sexo feminino vem consultar no ambulatório por diarreia há 1 mês, dor abdominal epigástrica em queimação e emagrecimento. Foram solicitadas endoscopia digestiva alta e ecografia abdominal, a endoscopia mostrou duas ulceras gástricas em região antral e uma em região duodenal. A ecografia foi normal. Baseando-se na principal etiologia para este achado endoscópico, qual exame poderia especificar a causa do problema?
Dosagem de gastrina sérica
