DISNEA - PRIMER CASO Flashcards
son estimulos para los quimiorreceptores centrales y perifericos como los que estan en el seno carotideo y en el cayado de la aorta
hipoxemia, hipercapnia o acidemia
Cual debe ser la reducción de la reserva respiratoria para producir disnea?
menos del 65% al 75%
5 causas principales de disnea cronica
Asma ●Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ●Enfermedad pulmonar intersticial ●Disfunción miocárdica ●Obesidad / desacondicionamiento
Causas endocrinas que producen disnea
Acidosis metabolica y medicamentos
Causas de disnea de origen central
Enfermedad neuromuscular, dolor, sobredosis de aspirina
Manifestaciones que indican problemas de la bomba respiratoria, con mayor resistencia en la vía respiratoria o rigidez pulmonar o de la pared del torax
Retracción supraclavicular, el empleo de los músculos accesorios o la posición en trípode
Si el problema es de origen cardiaco como es la respiracion del paciente?
respiracion rapida y superficial (taquipnea e hipopnea)
Hallazgos en la palpacion?
Permite diferenciar una condensación pulmonar en la que las vibraciones vocales estan aumentadas, de la presencia de ocupacion pleural por liquido (derrame pleural) o aire (neumotorax) en los que estan abolidas.
Hallazgos en la percusión
Permite identificar zonas de sonoridad disminuida o matidez como en la condensación pulmonar o el derrame pleural
En el neumotorax o en el enfisema existe un aumento de la resonancia o timpanismo
Que es el murmullo vesicular?
ruido respiratorio normal correspondiente a la ventilación de los alveolos pulmonares
Cuando se halla disminuido el murmullo vesicular?
Se halla disminuido de manera generalizada en los casos de enfisema y localizada en el derrame pleural y el neumotorax
ruido es mas suave y se halla limitado a la espiración (soplo pleural).
derrames pleurales
ruido espiratorio normal (murmullo vesicular) esta sustituido por un ruido mas intenso y rudo, inspiratorio y espiratorio llamado soplo tubario
Condensaciones del parenquima pulmonar con bronquios permeable
auscultacion de sibilancias y roncus diseminados sugiere
obstruccion de la via area (asma bronquial; EPOC)
auscultacion de sibilancias y roncus localizados
Se asocia con cuerpo extraño o tumor
presencia de estertores crepitantes indica
neumonia (en la zona de condensación) o insuficiencia cardiaca ( en las bases pulmonares).
Estertores húmedos o mucosos
aparecen en las bronquitis aguda o cronica
Una radiografía de tórax es la primera prueba de diagnóstico que debe utilizarse para evaluar la disnea. Si es anormal, es probable que el proceso de la enfermedad sea
cardíaco o un proceso pulmonar primario
ecocardiograma para evaluar la función cardíaca y la función valvular.
niveles elevados de pro-BNP pueden promover un diagnóstico de enfermedad cardíaca congestiva
Una radiografía de tórax es la primera prueba de diagnóstico que debe utilizarse para evaluar la disnea. Si es NORMAL, se recomienda realizar
espirometría para determinar la función pulmonar. La espirometría anormal puede indicar una patología obstructiva como asma, EPOC u obstrucción física de las vías respiratorias o procesos patológicos restrictivos como la fibrosis intersticial
espirometría también puede indicar la presencia de debilidad de los músculos respiratorios por anomalías musculares o neurológicas
SI tengo una radiografia nomal, una espirometria normal que debo evaluar?
necesidad de evaluar la hipoxia como fuente de disnea. La prueba de gasometría arterial se utiliza para este propósito.Si la hipoxia con una PaO2 inferior a 70 mm Hg es necesaria una exploración V / Q (ventilación perfusión).
Si sospecho clinicamente de una embolia pulmonar que pruebas solicito?
se puede realizar la prueba del dímero d, pero esta prueba tiene una baja especificidad y una alta sensibilidad y solo debe usarse en casos de alta sospecha clínica de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar
Si no hay hipoxia con una PaO2 mayor de 70 mm Hg, se necesita correlación con
saturación de oxígeno. La saturación de oxígeno anormal indica una posible metahemoglobinemia de intoxicación por monóxido de carbono o una molécula de hemoglobina anormal. La saturación de oxígeno normal requiere un hemograma completo (CBC) para evaluar el contenido de hemoglobina y los valores de hematocrito.
Que es neumonia?
infección del parénquima pulmona
infección del pulmón que afecta de forma característica al espacio alveolar
Neumonía adquirida en el hospital (HAP)
Cualquier neumonía adquirida 48 horas después de ser admitido en un entorno hospitalario, como un hospital, y que no esté incubando en el momento de la admisión se considera HAP o en alguien recientemente dado de alta del hospital (dentro de los 7 días)
Neumonía adquirida por respirador
Infección adquirida por el paciente en UCI y ventilado mecánicamente durante> 48 h
En neumonia la liberación de mediadores de inflamación como interleucina (IL) 1 y el factor de necrosis tumoral (TNF, 909 tor) ocasionan
Fiebre
Quimiocinas como IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos, estimulan
liberación de neutrófilos, que son atraídos al pulmón y así surge la leucocitosis periférica y aumentan las secreciones purulentas.
La fase inicial de la neumonia histopatologicamente se caracteriza por
exudado proteináceo y a menudo bacterias en los alvéolos
Hepatizacion roja
presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar, pero también existen neutrófilos
A veces se identifican bacterias
Caracteristicas tercera fase, de hepatización gris
no se advierte extravasación de nuevos eritrocitos, y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula predominante es el neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y han desaparecido las bacterias.
corresponde a la contención satisfactoria de la infección, es decir, el organismo la circunscribe y así mejora el intercambio de gases
En la fase final la resolución
macrófago es la célula dominante en el espacio alveolar, y han sido eliminados los restos de neutrofilos, bacterias y fibrina, y también ha cedido la respuesta inflamatoria
En la RX la CAP bacteriana es más común una distribución
Lobular
imagen radiográfica, las neumonías viral y por Pneumocystis representan más bien un ataque
alveolar y no intersticial
En las neumonias de origen hospitalario
Se advierte una enfermedad bronconeumónica
Patogenos tipicos
incluidos S. pneumoniae, Haemophilus influenzae y en algunos pacientes S. aureus estreptococos del grupo A, Moraxella catarrhalis y bacilos gramnegativos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa
Patogenos atipicos
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (pacientes ambulatorios) y especies de Legionella, así como virus neumotrópicos como los de gripe, adenovirus, metapneumovirus y virus sincitiales respiratorios.
Los virus más comunes son influenza, parainfluenza y sincitial respiratorio.
Antibioticos dirigidos a patogenos atipicos
Estos microorganismos son resistentes intrínsecamente a todos los B lactámicos, y es importante en estos casos utilizar un macrólido, una fluoroquinolona o una tetraciclina
Alcoholismo
Staphylococcus pneumoniae, anaerobios de la boca, Klebsiella pneumoniae, especies de Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis
EPOC, tabaquismo o ambos
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, especies de Legionella, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae
Neumopatía estructural (p. ej., bronquiectasia)
P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus
Ocupación de un hotel o viaje en un crucero en las 2 semanas anteriores
Especies de Legionella
Exposición a pájaros
Chlamydia psittaci
Manifestaciones clinicas de pneunomia
El individuo a menudo tiene fiebre y taquicardia, o antecedentes de escalofríos y sudación. La tos a veces es productiva y expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico. La hemoptisis evidente sugiere neumonía por CA-MRSA.
Incluso 20% de los pacientes puede mostrar síntomas del aparato digestivo como náuseas, vómito o diarrea; otros síntomas son fatiga, cefalea, mialgias y artralgias.
La palpación revela un frémito táctil más intenso o disminuido
auscultación se perciben a veces estertores crepitantes, ruidos bronquiales y quizá un frote pleural
La neumonia Aumenta el riesgo de complicaciones cardiacas secundarias a mayor inflamación y actividad procoagulante como
infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias, en particular en los ancianos
NCBI: Los pacientes con neumonía suelen presentar una combinación de
síntomas respiratorios, específicamente tos (~ 75%), disnea (~ 65%), producción de esputo (~ 30%) y dolor torácico (~ 30%) y (ii) síntomas sistémicos que incluyen fiebre, escalofríos, mialgia y confusión.
estándar de oro para diagnosticar neumonía
presencia de un infiltrado en la radiografía simple de tórax
El aspecto radiográfico de la NAC puede incluir
consolidación lobular , infiltrados intersticiales y / o cavitación. Se ha enseñado que la consolidación lobular se debe a las bacterias “típicas” y los infiltrados intersticiales se deben a Pneumocystis jirovecii (anteriormente P. carinii ) y virus.
Caracteristicas de una buen muestras de esputo
> 25 neutrófilos y <10 células del epitelio escamoso por campo de poco aumento
Criterios para determinar una neumonía grave. PRINCIPALES
Principales (con 1 de estos criterios ya detectamos neumonía grave)
• Presencia de shock séptico (Hipotensión) con necesidad de vasopresores
• Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica con intubación endotraqueal
Criterios para determinar una neumonía grave. SECUNDARIOS
O mayores o igual a 3 criterios menores
Los 9 criterios son frecuencia respiratoria ⩾30 respiraciones por minuto, relación entre la tensión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno ⩽250, infiltrados multilobulares, confusión y / o desorientación, uremia (nivel de nitrógeno ureico en sangre ⩾20 mg / dL), leucopenia (recuento de leucocitos) <4000 células / mm > 3 ), trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 plaquetas / mm > 3 ), hipotermia (temperatura central <36 ° C) e hipotensión que requiere una reanimación intensiva con líquidos
CURB
Confusión: desorientacion reciente en tiempo, lugar o persona= 1 punto
Uremia: Urea serica >7mmol/L= 42mg/dL= 1 punto
Respiración: >o= 30 rpm= 1 punto
Presión arterial:
PAS< 90mmHgo
PAD≤ 65mmHg
1 punto
Edad mayor a 65 años= 1 punto
Interpretación del CURB
0-1= Riesgo de muerte muy bajo, manejo ambulatorio
2= Riesgo de muerte intermedio, manejo intrahospitalario
3= Riesgo de muerte elevado, manejo intrahospitalario, considerar UCI
4-5= Riesgo de muerte elevado, considerar admisión a UCI
Personas sanas que no han recibido antibióticos en 90 días
Para adultos sanos ambulatorios sin comorbilidades enumeradas a continuación o factores de riesgo para patógenos resistentes a antibióticos, recomendamos ( Tabla 3 ):
o • amoxicilina (betalactamico) 1 g tres veces al día (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada), o
o • doxiciclina 100 mg dos veces al día (recomendación condicional, evidencia de baja calidad), o
o • un macrólido (azitromicina 500 mg el primer día, luego 250 mg al día o claritromicina 500 mg dos veces al día o claritromicina de liberación prolongada 1000 mg al día) solo en áreas con resistencia neumocócica a macrólidos <25% (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada).
Otros trastornos concomitantes o antibioticoterapia en los últimos 90 días: seleccionar otro fármaco de clase diferente
Para pacientes adultos ambulatorios con comorbilidades como enfermedad crónica cardíaca, pulmonar, hepática o renal; diabetes mellitus; alcoholismo; malignidad; o asplenia recomendamos (sin ningún orden de preferencia en particular):
• Terapia de combinación:
∘ amoxicilina / clavulanato 500 mg / 125 mg tres veces al día, o amoxicilina / clavulanato 875 mg / 125 mg dos veces al día, o 2000 mg / 125 mg dos veces al día, o una cefalosporina (cefpodoxima 200 mg dos veces al día o cefuroxima 500 mg dos veces al día) ; Y
∘ macrólido (azitromicina 500 mg el primer día y luego 250 mg al día, claritromicina [500 mg dos veces al día o liberación prolongada 1000 mg una vez al día]) (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada para el tratamiento combinado) o doxiciclina 100 mg dos veces al día (condicional recomendación, evidencia de baja calidad para la terapia combinada); O
• Monoterapia:
∘ fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg al día, moxifloxacina 400 mg al día o gemifloxacina 320 mg al día) (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Harrison Otros trastornos concomitantes o antibioticoterapia en los últimos 90 días: seleccionar otro fármaco de clase diferente
Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias [moxifloxacina (400 mg VO al día), gemifloxacina (320 mg VO al día) o levofloxacina (750 mg VO al día)] o
Un β lactámico [de preferencia: dosis altas de amoxicilina (1 g tres veces al día) o la combinación de amoxicilina/clavulanato (2 g dos veces al día); otras posibilidades: ceftriaxona (1-2 g IV al día), cefpodoxima (200 mg VO dos veces al día), cefuroxima (500 mg VO dos veces al día)] y además un macrólido
En vez del macrólido se puede usar doxiciclina (100 mg VO dos veces al día)
Sujetos hospitalizados pero no en ICU
Una fluoroquinolona con acción en vías respiratorias [moxifloxacina (400 mg VO o IV al día); levofloxacina (750 mg VO o IV al día)]
Un β lactámicoc [ceftriaxona (1-2 g IV c/8 h); ampicilina (1-2 g IV c/4-6 h); cefotaxima, (1-2 g IV c/8 h); ertapenem (1 g IV al día)] y además un macrólidod [claritromicina o azitromicina VO (como se seãaló en párrafos anteriores en personas que habían estado sanas) o azitromicina IV (1 g una vez para seguir con 500 mg al día)]
Sujetos hospitalizados y en ICU
Un β lactámico [ceftriaxona (2 g IV c/día); ampicilina-sulbactam (2 g IV c/8 h)] o cefotaxima (1-2 g IV c/8 h) y además azitromicina o una fluoroquinolona (como se indica en párrafos anteriores para sujetos hospitalizados pero no en ICU)
Patógenos asociados a hospital
bacilos gramnegativos aerobios (p. Ej., Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter spp) y cocos grampositivos (p. Ej., Staphylococcus aureus , incluido S. aureus resistente a meticilina [MRSA], Streptococcus spp. ) [
Manifestaciones clinicas en sospecha de neumonia nosocomial
El diagnóstico de HAP se sospecha si el paciente tiene un infiltrado radiográfico nuevo o progresivo, junto con hallazgos clínicos que sugieran infección, que incluyen la nueva aparición de fiebre, esputo purulento, leucocitosis y disminución de la oxigenación.
Umbrales diagnosticos para N nosocomial
Los umbrales de diagnóstico incluyen:
• Aspirados endotraqueales 1,000,000 de unidades formadoras de colonias (UFC) / mL
• Broncoscópico o mini-BAL 10,000 UFC / mL
• PSB 1000 UFC / ml [6] [7]
