DHEG e DMG Flashcards
Classificação das formas clínicas da hipertensão arterial na gestação
- Pré-eclâmpsia / Eclâmpsia
- HAS crônica
- Pré-eclâmpsia sobreposta
- Hipertensão gestacional
Critérios de pré-eclâmpsia
1. PA >= 140x90 após 20 sem \+ 2. Proteinúria a) Proteinúria de 24h >= 300 mg/dia OU b) >= 1+ na fita (dipstick) OU c) Relação proteína/creatinica urinária > 0,3
QUE SURGIRAM APÓS 20 SEMANAS!!!
Fisiopatologia da pré-eclâmpsia
Vascularização uterina: a. ilíaca interna»_space; a. hipogástrica»_space; a. uterina»_space; a. espiraladas»_space; vasos de pequeno calibre, enovelados (em não-gravídicas, para evitar sangramento excessivo da mesntruação), que devem sofrer invasões trogoblásticas para diminuir a resistência vascular e aumentando o suprimento sanguíneo pro feto e placenta»_space; trofoblastos destroem a camada média dos vasos
Invasões trofobásticas:
- Primeira invasão»_space; 1º trimestre
- Segunda invasão»_space; até 20ª semana
Se não ocorrer as ondas de invasão trofoblástica: calibre pequeno das aa. espiraladas»_space; diminuição do fluxo para a placenta»_space; pré-eclâmpsia
No endotélio: isquemia (hipopefusão placentária)»_space; lesão endotelial»_space; aumento da agregação placentária, aumento da sensibilidade ao tromboxano (vasoconstritor) e diminuição da prostaciclina (vasodilatadorr), porém a paciente já tinha aumento da RVP pela não invasão»_space; doença cada vez mais grave, consumo de plaqueta cursa com plaquetopenia»_space; espasmo arteriolar placentário e sistêmico, HAS (distúrbio no controle do tônus vascular), CIVD (trombose de arteríolas e capilares principalmente no fígado, rins, cérebro e placenta), edema e proteinúria (aumento da permeabilidade vascular), DPP por vasoespasmo
No glomérulo: lesão do endotélio capilar glomerular»_space; endoteliose capilar glomerular (não é patognomônica)»_space; responsável pela proteinúria patológica não-seletiva»_space; algumas pacientes só fazem lesão renal tardiamente, porque depende do desenvolvimento de lesão histológica glomerular para se manifestar.
Existe pré-eclâmpsia sem proteinúria?
Sim!!!
Se HAS desenvolvida com >= 20 sem + 1 dos criterios:
- Plaquetopenia (< 100.000)
- Cr > 1,1 (Cr deveria diminuir na gestação pelo aumento da TFG)
- EAP
- Aumento do 2x LSN de TGO, TGP
- Sintomas cerebrais
- Sintomas visuais
Fatores de risco para pré-eclâmpsia
- Pré-eclâmpsia anterior (pessoal ou familiar)
- Primigesta: exposição à placenta pela 1ª vez
- gemelar, mola: exposição excessiva à placenta
- Vasculopatia (HAS, DM, DRC)
- Colagenoses
- Extremos da vida reprodutiva
- Troca de parceiro e uso de presrvativo»_space; menor exposição a antígeno do pai
Prevenção de pré-eclâmpsia: em quem fazer e como fazer
Para pacientes com pré-eclâmpsia anterior ou HF, doenças autoimunes e vasculopatia (DM, HAS, DRC):
-AAS 100mg até 16 sem
»_space; melhora a relação tromboxano/prostaciclina»_space; diminução da reatividade vascular
Pacientes de alto risco e baixa ingesta de Ca: fazer reposição com carbonato de cálcio 1,5 a 2g/dia a partir da 12ª sem até o fim da gestação
Classificação da gravidade da Pré-eclâmpsia
a) Pré-eclâmpsia Leve:
- 140x90 <= PA <= 160x110
- Sem sinais de gravidade (sem LOAs)
b) Pré-eclâmpsia Grave: qualquer um dos critérios
- PAS >= 160»_space; 2 medidas de PA espaçadas
- PAD >= 110
- EAD
- Oligúria (< 25 ml/h)
- Cr >= 1,3
- Síndrome HELLP (tríade hemólise, alteração hepática e plaquetopenia)
- Iminência de eclâmpsia: cefaleia frontoccipital pouco responsiva a analgésicos, obnubilação turvação visual, diplopia, escotomas, epigatralgia, dor em hipocôndrio direito, aumento dos reflexos tendíneos profundos
* Proteinúria excluída da gravidade por algumas literauras
c) Eclâmpsia:
- PEG +
- Convulsão geralmente do tipo tônico-clônicas generalizadas, aparecendo antes, durante ou depois do parto
o que é síndrome HELLP?
Hemolisys Elevated Liver enzimes Low Platelets
Tríade clássica:
a) Hemólise:
- LDH > 600
- Esquizócitos no esfregaço periférico
- BT >= 1,2
b) Alteração das enzimas hepáticas
- AST (TGO) >= 70
c) Plaquetopenia
- Plaquetas < 100.000
Conduta da Pré-eclâmpsia leve e hipertensão gestacional
- Acompanhamento ambulatorial fazendo vigilância do bem-estar materno-fetal, aferição de PA etc.
- CTG semanalmente a partir de 30-32 sem
- US dopper mensal
- Expectante até termo
- Se piora clínica com sinais d PEG» interrupção imediata
- Não fazer anti-hipertensivo, pois se PA muito baixa, o sangue não vai para a placenta por conta da resistência aumentada»_space; sofrimento fetal
Além disso, o TTO não altera o curso da doença, não previne a evolução pra PEG e não reduz morbimortalidade perinatal, além de mascarar um aumento da PA que é a medida sensível da piora da doença
Conduta da Pré-clâmpsia grave (PEG), Eclâmpsia e síndrome HELLP
- Internação
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- Avaliação do início de anti-hipertensivos»_space; não fazer caso PA < 160 x 110mmHg
- Objetivo: manter PAS 140-155 e PAD 90-100
- Diminui a incidência de AVE, IRA, IC etc
- NÃO IMPEDE A CONVULSÃO
__________
3. Sulfato de Mg (ataque + manutenção)»_space; previne e controla as convulsões (eclâmpsia)»_space; vasodilatação seletiva da vascularização cerebral. CUIDADO COM RISCO DE INTOXICAÇÃO. Esquemas posológicos:
- Pritchard: ataque 4g IV lento + 10g IM. Manuenção: 5g IM 4/4h
- Zuspan: necessita de bomba infusora»_space; ataque 4g IV em 20 min. Manutenção 1-2g/h IV BIC (mais utilizado). Se nova convulsão: nova dose venosa 2g IV lento
- Sibai: necessita de bomba infusora»_space; ataque: 6g IV. Manutenção: 2-3g/h BIC
- Manter por 24h após o parto ou por 24h quando utilizado durante a gestação
**ACOMPANHAR SINAIS DE RISCO DE INTOXICAÇÃO»_space; reflexo patelar ausente + FR < 16 + diurese < 25 ml/h*»_space; cessar sulfato de Mg + antídoto (gluconato de Ca)
- Se oligúria (diurese < 25 ml/h), somente ajustar dose do sulfato de Mg
- Se Cr > 1,2, reduzir dose de manutenção pela metade e manter dose de ataque
- Se refratário: fenitoína ou hidantoína
____________
- Na vigência de rise convulsiva:
- Manutenção das VVAA
- Decúbito lateral esquerdo
- Oxigenoterapia
____________
5. Considerar interrupção da gestação (único tratamento).
a) >= 34 sem»_space; PARTO (fazer corticoide antes)
b) < 34 sem»_space; avaliar bem-estar para corticoide e se piora, parto.
Anti-hipertensivos utilizados na gestação
NA CRISE:
- Hidralazina: 5 mg IV de 20-40 min até dose máx 20 mg
- Labetalol: 10-20 mg IV seguida de 20-80 mg a cada 10-30 min até dose máx 300 mg
- Nifedipina VO (único VO): 10-10 mg a cada 30 min dose máx 180 mg o
MANUTENÇÃO: demoram a agir
- Metildopa VO
- Hidralaznia VO
- Pindolol VO
EVITAR:
- Diuréticos
- IECA/BRA
- Propranolol»_space; provoca RCIU
Clínica da intoxicação por sulfato de Mg
Reflexo patelar ausente
FR < 16
Diurese < 25 ml/h»_space; risco de intoxicação
PCR
Conduta na intoxicação por sulfato de Mg
Cessar sulfato de Mg
Administrar antídoto (gluconato de Ca) 1g IV em 3-5 min
*Se oligúria, somente ajustar dose do sulfato de Mg
Quando indicar resolução da gestação em uma paciente com PEG?
APÓS ESTABILIZAÇÃO DA PACIENTE + sulfato de Mg:
a) >= 34 sem»_space; PARTO
b) < 34 sem»_space; avaliar bem-estar para corticoide e se piora, parto
Via de parto da resolução da gestação em uma paciente com PEG
Pode ser vaginal, mas depende das condições maternas: gravidade, BISHOP, sofrimento fetal etc
Definição de HAS crônica
PA >= 140x90 mmHg antes das 20 sem OU que não se resolve após 12 semanas pós-parto
Definição da pré-eclâmpsia sobreposta
HAS crônica pré-existente que se agrava na gravidez, evoluindo para pré-eclâmpsia
Definição da Hipertensão gestacional
PA >= 140x90 após 20 semanas SEM CRITÉRIOS PARA PRÉ-ECLÂMPSIA E QUE MELHORA NO PUERPÉRIO (após 6-12 sem pós-parto)
Definição de diabetes gestacional
Desenvolvimento de intolerância aos carboidratos durante a gestação
Fisiopatlogia da DMG
Na 2ª metade da gestação»_space;> adaptação do organismo materno: aumento da secreção de hormônios contrainsulínicos placentários (ex: LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO, estrogênios, cortisol, prolactina) para preservar o feto (deixar a glicose ir para o feto)»_space; reduz a glicemia e acentua a utilização dos ácidos graxos e cetogêneses»_space; gera mais resistência a insulina e faz com que o pâncreas produza mais insulina, porém se o pâncreas não der conta, ocorre a DMG
Diagnóstico e rastreamento do DMG
Consulta do 1º trimestre:
- GJ < 92 (normal)»_space; fazer TOTG 75g (24-28 sem)
- GJ 92 a 125»_space; DMG
- GJ >= 126»_space; DM prévio
- Glicemia aleatória >= 200»_space; DM prévio
- HbA1C >= 6,5»_space; DM prévia
______________
Consulta com 24-28 sem:
a) DMG se TOTG 75g:
- GJ >= 92 a 125 OU
- Após 1h >= 180 OU
- Após 2 horas >= 153 a 199
b) DM prévio se TOTG 75g (a qualquer momento):
- GJ >= 126
- Após 2h >= 200
***Não é necessário repetir exames pelo MS
Classificação da DM de Priscilla White
a) Classe A»_space; gestacional (After)
- A1: sem insulina
- A2: com insulina
b) Classe >= B (before)
- D: doença vascular
- R: retinopatia
Tratamento do DM gestacional
- Dieta fracionada + atividade física»_space; se não houver melhora»_space; item 2
- Insulina 0,5 UI/kg/dia dividida em duas a três doses ao longo do dia (2/3 pela manhã e 1/3 à noite)
Metas de controle glicêmico:
- Jejum < 95
- 1h pós-prandial < 140
- 2h pós-prandial < 120
Tratamento do DM prévio
Insulina é droga de escolha!
1º trimestre e pós-parto: menor dose de insulina se paciente já fizer uso»_space; paciente geralmente nauseada e paciente sem placenta
2 e 3º trimestes: aumentar a dose de insulina se paciente já fizer uso»_space; época de produção de maiores quantidades de hormônios contrainsulínicos
Glibenclamida e metformina parecem seguras, mas MS não libera
Vias de parto na DMG
Feto e mãe bem»_space; indicação obstétrica
Se macrossomia, sofrimento fetal agudo»_space; cesárea
Não é recomendável que a gestação ultrapasse 40 sem nas pacientes controladas com dieta e 38-39 nas pacientes que utilizam insulina
Complicações da DMG
- ITU/candidíase
- Abortamentos
- Macrossomia (> 4000 g): pela hiperglicemia materna, que gera hiperglicemia fetal, gerando hiperinsulinemia no feto, sendo um hormônio GH símile
- Prematuridade: pela hiperdistensão uterina na polidramnia ou por indução de nascimento pré-termo em benefício materno
- Polidramnia: pela hiperglicemia fetal, feto possui uma urina hiperosmolar que puxa consigo mais água
- Distórcia de espáduas
- Malformação fetal»_space; mais típica: síndrome da regressão caudal (não é a mais comum), cardiopatia (mais comum)»_space; CIV, coarctação da aorta, transposição de
- Hipoglicemia neonatal: feto recebe muita glicose e para subtamente se receber aporte glicêmico, porém tem hiperinsulinemia
- Síndrome da angústia respiratória: altos níveis de insulina retardam e alteram a produçõ de surfactante pulmonar
- Risco de DM na vida futura do RN
- Policitemia fetal e icterícia: pela hipoxmia placentária e pelo aumento do O2 induzida pela hiperglicemia
- Cardiomiopatia hipertrófica fetal:
Malformação fetal mais típica do DM na gestação e sua prevenção
Regressão caudal
Prevenção: próxima gestação controlar HbA1C < 6%
Qual tipo de DM aumenta mais o risco de malformação?
Somente na DM prévia, pois quando é DMG realmente a hiperglicemia ocorre depois da morfgênese!!!
Lesão renal característica da pré-eclâmpsia
Endoteliose capilar glomerular»_space; edema das células endoteliais que oblitera a luz dos capilares
Doppler das aa. uterinas mostrando persistência da incisura bilateral protodiastólica após 26 semanas. O que significa?
Risco de pré-eclâmpsia e RCIU»_space; sugerem invasões trofoblásticas deficientes
Quando indicar resolução da gestação em uma paciente com PEL ou hipertensão gestacional?
Conduta conservadora até 37 semanas, sendo recomendado interromper a gestação quando se atinge o temo, mesmo que a pressão esteja controlada, pois o suprimento sanguíneo placentário está diminuído e o feto se encontra em risco
Principal causa de morte na eclâmpsia
Hemorragia cerebral (60%)
2º: EAP
Complicações da PEG
DPP CIVD IRA Rotura hepática Hemorragia intracerebral PCR EAP Hemorragia pós-parto BPN (baixo peso ao nascer) RCIU
Quando suspeitar de pré-eclâmpsia sobreposta?
Pacientes com aumento da PA basal ou aumento súbito da proteinúria (de base ou nova)
*PS: observar ácido úrico
Conduta na HAC
Alvo de PAS: 120 - 160
Alvo de PAD: 80 - 110
Tratar com anti-hipertensivos apenas os casos de PAS >= 160 e/ou PAD >= 110
Medicações:
- Metildopa 150 mg VO 2x/dia, dose máx 3g/dia
- Nifedipina 30-120 mg/dia VO
Complicação clínica mais comum no período gestacional
DM (a gestação é fisiologicamente um estado de hiperinsulinemia + resistência à insulina
Manobra utilizada no parto de bebê com risco elevado de distorcia de espáduas
Manobra de McRoberts: abdução e hiperflexão das coxas
Outra: Rubin I (pressão suprapúbica)»_space; comprime o ombro fetal
